骨关节结核讲义

第九节骨关节结核

(tuberculous infection of bone and joint)

细菌：结核杆菌。

途径：为血行播散。

年龄：好发于儿童和青年。

部位：好发于脊柱，其次为关节。

病理：渗出、变质和增殖三种基本病变。

X线特点：

骨质破坏和骨质疏松为主；

生骨反应轻，死骨呈砂粒状；

一、脊柱结核

(tuberculosis of spine)

特点：在骨关节结核中最常见。

年龄：好发于儿童和青年。

部位：腰椎最多，胸椎次之，颈椎较少见，常累及两个以上椎体。

1.临床：

起病缓，症状轻；

脊柱后突畸形；

2.X线表现

骨质和椎间隙破坏

椎旁冷脓肿

死骨和钙化

骨质和椎间盘破坏

A.中心型

椎体内圆形或不规则的骨质破坏，边缘不清，可有小死骨。骨质进一步破坏和承重关系，椎体塌陷变扁或呈楔形。重者整个椎体破坏消失。

B.边缘型

破坏始于椎体边缘，容易累及椎间盘。

C.韧带下型

病变沿前纵韧带下蔓延，致椎体前缘糜烂性破坏，椎间盘正常。常累及多个椎体及椎间盘。

D.附件型

少见！！椎体的附件骨小梁模糊，骨质密度减低，骨皮质模糊、中断。

3.CT、MRI显示，胸椎连续3个椎体的破坏和压缩骨折，两侧梭形软组织影为椎旁脓肿

脊柱结核（椎体破坏、变扁）

脊柱结核（椎体破坏、变扁）

椎间隙和脊柱曲度异常

椎旁冷脓肿

椎旁脓肿—表现为椎旁梭形软组织肿胀影，腰大肌轮廓不清或弧形突出。

咽后壁脓肿—表现为颈椎前方软组织影增宽，并呈弧形前突。

椎旁冷脓肿

死骨和钙化：表现为砂粒状影。

脊椎结核（砂粒样死骨）

右髋关节结核（砂粒样死骨）

CT、MRI优越于X线：

能更清楚显示骨质破坏；

更容易和更多的发现死骨；

可帮助了解脓肿位置大小，与周围大血管组织器官关系；

可显示椎管内受累的情况。

脊柱结核

脊柱结核（为同一患者）

4.诊断与鉴别诊断

A.诊断：

临床症状轻，病程长。

多个椎体和椎间盘破坏伴椎旁脓肿形成和钙化、砂砾样死骨是典型表现。

B.鉴别诊断:

.a.化脓性脊柱炎

起病急、病程短。骨质破坏快，增生硬化明显，有骨赘和骨桥形成。

b.脊柱转移瘤

以附件破坏为主，很少累及椎间盘，无脓肿。

二、骨结核

(tuberculosis of bone)

长骨结核

短骨骨干结核

（一）长骨结核

1.特点：在长骨结核中最多见。

2.部位：好发于股骨及尺骨近端、桡骨远端。

3.病理：结核杆菌→干骺端或骺→形成脓肿；

冷脓肿：

破坏骨、骨皮质、骺软骨→侵入关节；

破坏骨皮质→穿破软组织皮肤→形成瘘管

4.临床：

局部软组织肿胀，发热不明显；

邻近关节活动受限、酸痛；

血沉增高

5.X线、CT、MRI表现

.A.中心型

早期（数周内）干骺端局限性骨质疏松弥散的点状骨质破坏；

典型表现：

为干骺端或跨越骨骺松质骨内见圆形或椭圆形或不规则破坏；

病灶周围骨质增生和骨膜反应轻；

骨破坏区见砂粒状死骨；

易累及骨骺。

B.边缘型

多见于成人，表现为骨突区域骨质糜烂，可有薄层硬化边缘；

鉴别诊断：

1.骨囊肿

2.成软骨细胞瘤

（二）短骨骨干结核

1.年龄：多见于5岁以下儿童。

2.部位：好发于手足短管骨。

3.X线特点

骨干中央出现卵圆形膨胀性骨质破坏，如吹气球状，俗称“骨气鼓”

食指近节指骨骨结核（膨胀性）

4.鉴别诊断

A.多发性内生软骨瘤：

B.瘤区内可见条状骨嵴及斑点状钙化影；

C.骨皮质变薄，无骨膜反应。

三、关节结核

(tuberculus arthritis)

1.年龄：多见于少年和儿童

2.部位：承重大关节

3.分型：

滑膜型：以源于关节，可破坏骨骺

骨型：起源于骨骺，破入关节

4.临床与病理

A.临床：符合结核的一般特点

B.病理（以滑膜型为例）：

早期滑膜渗出性炎症→间隙增宽。

因缺少白细胞浸润，骨和软骨发生很晚

滑膜肉芽组织破坏关节软骨和软骨下骨质

慢性消耗致骨质疏松和肌肉萎缩

5.X线表现

A.骨型：

具有骨骺与干骺端结核的X线表现。

关节软骨破坏及关节间隙不对称狭窄。

关节肿胀。

B.滑膜型：

关节软骨和骨质破坏前：关节囊和关节软组织肿胀膨隆，关节间隙正常或稍宽，骨质疏松，此期可长达数月至１年。

关节软骨和骨质破坏：

关节软骨破坏，关节失去稳定性，广泛破坏则关节间隙变窄

骨端的边缘部分出现虫蚀状或鼠咬状骨质破坏，边缘模糊且关节上下缘多呈对称性

骨质疏松、肌肉萎缩

C.病变修复

关节面及破坏边缘变清楚，并可出现硬化。

关节肿胀渐消失。

严重者产生关节的纤维强直。

6.滑膜型的CT、MRI表现：

可清楚显示关节囊增厚，关节积液和周围软组织肿胀。

可确定脓肿形成的部位和范围。

增强可见关节囊和脓肿壁呈均匀强化。

7.关节结核的诊断：

慢性发展。关节间隙变窄晚，骨质破坏从边缘开始，骨端骨质疏松，肌肉萎缩

8.滑膜型关节结核的鉴别诊断：

A.化脓性关节炎

B.类风湿性关节炎