机械通气的撤离

试验结果处理
试验成功
立即撤机、拔管
试验失败
充分的呼吸支持
SBT失败的患者,应接受稳定的、 非致疲劳性的、
舒适的通气支持方式
积极寻找失败原因
病理生理学分类为:
纠正失败原因后每24h行一次SBT 呼吸负荷增加、
可否拔管???
心脏负荷增加、 通气驱动降低、
神经肌肉能力下降、
神经精神因素、
代谢紊乱、营养问题
内容提要
定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指证、执行、并发症
撤机筛查--机械通气临床应用指南
中华医学会重症医学分会（2006年）
导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进 行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项 内容：
①导致机械通气的病因好转或祛除； ②氧合指标：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5-8
compensation)
----ACCP etal. Chest,2001;120:375S–395S. ----ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056.
临床价值
撤机后48h重新插管率在5%~15%左右
SBT指导撤机48h后重新插管率在13%左右
----ACCP etal. Chest,2001;120:375S–395S. ----ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056.
脱机评分
评分
0
心率
不变
呼吸 分钟通气量
不变 不变
呼吸困难/焦虑 无
辅助呼吸肌的 无 使用
氧饱和度
不变
(SpO2＞92%）
SBT实施--试验时间选择
30－120min 30min
心衰、ARDS、肺炎 青年患者 1－2h COPD 老年患者 长期带机患者除外
----Esteban A, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156: 459–465. ----Perren A, et al. Intensive Care Med 2002; 28: 1058–1063. ----徐磊, 等. 中国危重病急救医学,2002;14:144-146.
cmH2O；FiO2≤0.4 to 0.5；pH≥7.25；COPD患者： pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35 ③血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没 有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要 小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜510ug/kg/min）； ④有自主呼吸的能力。
特殊困难或长期机械通气人群的撤机方法研 究是缺乏的,而这正应是撤机研究的重点
机械通气过程
失败
开始MV
撤机可行性 判断
撤机 前评价
SBT
拔管 再插管
入ICU 撤机过程应占整个机械通气时间的40%~50%
出ICU
SBT：spontaneous breathing trial,自主呼吸试验
ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
主要观察氧合、呼吸频率、潮气量(VT > 5 mL /kg) ,f /VT < 105次/ (L·min) - 1。任何一项异常,即认为失败。
通过筛查阶段后继续SBT, 直至达30 ～120 min。因为SBT 失败的患者通常在SBT的前20 min内失败,而且有研究表明, 初次SBT的成功率, 30 min与120 min SBT没有差别,因此, 现主张初次SBT只要做30 min。
Ventilation) SIMV+PSV NPPV(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation) MVV(Mandatory Minute Ventilation) Closed-Loop Modes
ALV/VSV ASV
SBT试验方法
T管试验 低水平（5~8cmH2O）PSV 低水平（5cmH2O）CPAP 气管导管补偿（ATC，automatic tube
通气: 自主呼吸时pH > 7.35 、PaCO2 < 50 mm Hg
机械通气 情况下 f, VT, VE, VC, MIP, RSBI (f/VT) 除外 FiO2 >50%, PEEP > 5cmH20, VE > 10L
呼吸困难、心动过速、窒息、胸腹矛盾呼吸
自主呼吸功能
VE MIP f VT VC f/VT
撤机过程中发生的意外拔管约占0.3%~16%,其中约
50%不需重新插管
---撤机延迟的倾向,致使患者承受不必要的痛 苦,增加了医疗费用
---合并症尤其是呼吸机相关肺炎和气道损伤发 生风险增加,这可能是导致患者死亡率升高 的部分原因
现状
在美国,机械通气的费用约2 000美元/d,延长 通气者占总机械通气患者的6% ,但却消耗ICU 资源的37%。
10-15 L/min -(20-30) cm H2O 35 次/分 5 mL/kg 10 mL/kg 105
浅快呼吸指数(RSBI ,即f/VT)
评价患者撤机成功可能性的一个常用 指标 。
在拔管成功预测中,RSBI < 100 或105 次/分/升时(敏 感性65 %～90 % ,特异性0～23 %)； 预测SBT成功时，RSBI<100~105 次/(min·L) 的敏感
定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指证、执行、并发症
撤机方法
直接停机法 间断停机 SBT(Spontaneous Breathing Trials) PSV(Pressure Support Ventilation) SIMV(Synchronized Intermittent Mandatory
肾功能—酸碱平衡 HCO3-,CREA,BUN
代酸增加通气需求 代碱（低Cl-,高 HCO3- ）降低通气需求
脉搏、血压 可以存在一定范围内的变化(<20%) 急性变化和症状代表停机失败
呼吸驱动
镇静药物 氨基糖苷类抗生素
咳嗽反射 停机焦虑 ICU psychosis
内容提要
治疗的选择,以避免重插管; ( 3)对于拔管后有重插管高度风险,但还没有发生ARF的患者,作为预防性
撤机常用的筛查标准
标准
说明
客观的 足够的氧合
测量结果
（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.35； PEEP≤5-10 cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）； 稳定的心血管系统（如：HR≤140；血压稳定； 不需（或最小限度的）血管活性药；
没有高热；
没有明显的呼吸性酸中毒；
血色素≥8–10 g/dL 良好的精神活动（如：可唤醒的，GCS≥13， 没有连续的镇静剂输注）；
我国的撤机现状与之类似,日益增多的撤机困 难患者占用各ICU的有限资源,成为医疗费用 和床位周转的沉重负担。
现状
欧美一些学会近年推荐的方法和方案,如SBT 的入选条件,正规做法以及判别成功和失败 的标准,是否适用我国患者人群?
我国Байду номын сангаас前的临床现状为患者撤机基本上还依 靠临床医生的经验和综合判断,虽然有许多 撤机的方法,但没有统一和标准化
试验终止标准
主诉和 临床症状
客观指标
主诉呼吸困难 兴奋、焦虑 精神抑郁 发汗 面色苍白 辅助呼吸肌参与
PaO2 ≤50-60mmHg,SpO2＜90%,FiO2≥0.5 PaCO2＞50mmHg或较试验前增加＞8mmHg pH＜7.32或较试验前增加＞0.07 f/Vt＞105 RR＞35次/分或较试验前增加50％ HR＞140或较试验前增加20％ SBP＞180mmHg或较试验前增加20％ SBP＜90mmHg
。 性和特异性分别为97%和65%
应当注意,某些药物如各种镇静剂、肌松药、 麻醉药等可以抑制呼吸和改变呼吸模式的药 物均可影响RSBI 的准确性
正常范围的通气 Ventilation Within Normal Limits (WNL)
Ventilatory demand VE < 10L to keep PaCO2 WNL P0.1 < 2.0 is normal; > 6 is excessive VD/VT < 0.6 WOB 0.6-0.8 J/L OCB = VO2 spont – VO2 vent PTI = (PIP – ½ Pplateau) x Ti/TCT MIP (OK = < 0.15)
患者评估
最重要的相关因素 通气功能 氧合 酸碱平衡 代谢性因素 肾脏功能和 电解质
心血管系统 心理因素 和 中枢神
经系统 综合评估 气道
最重要的相关因素
导致机械通气的病因好转或祛除? 感染控制 镇静药物代谢 液体负荷
如果导致机械通气的病因未好转或祛除，将 失败
通气指标
1 <25％ <25％ <25％ 有时 有时
2 >25％ >25％ >25％ 显著 显著
增加FiO2可稳定 增加FiO2 仍继续下降
N IV 在撤机时的应用
撤机时应用N IV有3种情况:
( 1)对初始SBT不能耐受的患者,用N IV替代常规方法来撤机(序贯治疗) ; ( 2)对已经拔管,但在48 h内发生急性呼吸衰竭(ARF)的患者,以N IV作为
机械通气的撤离
谭伟
内容提要
定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指证、执行、并发症
定义
逐渐减少呼吸支持的时间和强度， 同时逐渐恢复患者的自主呼吸， 直至患者完全脱离机械通气的过 程。
现状
对意外或自主拔管患者的研究显示,接受完全机械通 气患者的23%和开始撤机过程患者的69%并不需要重 新插管
稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）
主观的 疾病的恢复期；认为可以撤机；咳嗽能力的评估
临床评估
如何评估初次撤机成功的机率
一般认为符合下述标准才可开始撤机:
咳嗽有力,无过多气道分泌物,急性呼吸衰竭病因纠正; 心血管状态稳定(心率≤140 次/min,收缩压90~160
mmHg); 代谢稳定,酸中毒纠正; 氧合状况,即SaO2>90%(FiO2≤0.4),PaO2/FiO2≥150
SBT实施
ERS及ATS等学会推荐:
SBT方法：用“T”型管呼吸或低水平的压力支持( PS水平, 在成人5 ～ 8 cm H2O, 儿童≤ 10 cm H2O ), 加或不加5 cm H2OPEEP 应用PEEP(<5 cmH2O)的效果尚不确定。COPD患者肺过 度充气,SBT过程中应用低水平CPAP(5~7.5 cmH2O)可能对 改善肺功能有一定效果 应避免用同步间歇指令通气( SIMV ) 做SBT
SBT作为主要的撤机诊断性测试
----ACCP et al. Chest,2001;120:375S–395S. ----ERS, ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056.
2001年美国胸科医师学会(ACCP) 、美国呼吸治疗学会 (AARC)和美国危重病医学会(ACCM)发表的“撤机指 南”, 2007年ERS、ATS、欧洲加强医学学会(ESICM) 、 危重病学会( SCCM) 、法国专门术语重修学会( SRLF) 等5个学会的推荐意见,都竭力主张以“自主呼吸 验”( trials of spontaneous breathing, SBT)作为判断 能否成功撤机的重要诊断性试验。
mmHg,呼气末正压(PEEP)≤8 cmH2O; 肺功能情况,f≤35 次/min,最大吸气压≤-20~-25
cmH2O,VT>5 ml/kg,肺活量>10 ml/kg,RSBI<105 次 /(min·L); 意识清醒,即停用镇静剂,或应用镇静剂但意识清醒或 稳定的神经科患者。
ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
氧合
氧合充足、有效
充足：FiO2< 50% 、PaO2 > 60 mm Hg
有效: PaO2/ FiO2 > 300 FiO2 为1.0时， P(A-a)O2 < 350 分流 < 20%
代谢因素
营养充足 经肠营养 前白蛋白
营养功能 免疫功能 呼吸肌力 伤口愈合等
肾功能和电解质、心功能、中 枢神经系统、心理因素