如何撤离有创机械通气
合集下载
机械通气的撤离--彭升
① 机械通气超过7天，第1次 筛查即脱机成功的比例：
60%-80%。
② 意外拔管的患者中，不需 要重新插管的比例：
40%-65%。
是不是昨天就可以停机了？
Brochard L, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 150(4):896–903. Esteban A, et al. N Engl J Med. 1995;332(6):345–350.
– 脱机筛查组 – 非筛查组
• 结果：
– 筛查阳性到脱机时间： 1 天 Vs. 3天
– 机械通气时间： 4.5天 Vs. 6天
– 重插管率：
4% Vs. 10%
• 4个ICU共357例机械通气 患者
– 脱机筛查组：178例 – 非筛查组：179例
• 结果
– 仅1个ICU发现机械通气时 间有差异。
Ely EW, et al. N Engl J Med. 1996;335(25):1864–1869. Kollef MH, et al. Crit Care Med. 1997;25(4):567–574.
① 浅快呼吸指数（f/VT） ≤ 105； ② PaO2/FiO2 ＞200 mmHg；且PEEP ≤ 5 cmH2O； ③ 咳嗽反射有力（吸痰刺激）； ④ 无血管活性药物（除外多巴胺 ≤5 mcg/kg/min） ⑤ 神志清楚或间断注射镇静剂
Ely EW, et al. N Engl J Med. 1996;335(25):1864–1869.
（3）f/VT 的意义：脱机成功的预测指标
98±38
f/VT
P＜0.05
62±21
脱机失败
脱机成功
Vassilakopoulos T, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158(2):378–385.
机械通气撤机策略
到“从上机前就要一直想到能否撤机成功”
原则：尽早撤机
撤机的实施
积极创造撤机条件
准确把握撤机时机 选择适宜的撤机方案
积极创造撤机条件
治疗原发病，处理并发症
充分引流气道分泌物 营养准备 心理准备
引流气道分泌物
气道湿化：湿化器，人工鼻来自引流气道分泌物
非机械通气情况下的湿化
间断推注法 持续滴注法
接受机械通气者更为明显。营养不良除影响全身
免疫功能外，还对呼吸中枢和外周动力驱动力产
生不良影响，直接关系患者预后，因而加强对
AECOPD机械通气患者的营养支持十分重要。
能量计算
可参考Harris-Benedict公式计算每天基础能 量消耗（BEE）：
BEE（男性）=66.47+13.75W+5H-6.8A(kcal)
撤机注意事项
白天上班时间进行
患者体位采取半卧位或头高位
消除呼吸抑制因素：撤除镇静剂和麻醉剂
撤机过程中严密观察
撤机前充分清除气道分泌物
以感染控制窗的出现为切换点，去掉气管内导 管，改有创通气为无创通气。
谢谢！
帕帕沃思医院 克罗地亚医学（CMJ） pulmonary infection control window, PIC window
营养支持途径
肠内营养(EN)：有利于维持胃肠道粘膜结构和
功能的完整，保持肠道正常菌群的生长，减少内
毒素和细菌的移位，降低肠源性感染及增强消化
功能与肠蠕动等，较PN更安全，且价格低廉。
肠外营养(PN)：经静脉途径供应病人所需要的
营养要素，包括热量、必需和非必需氨基酸、维
机械通气的撤离
二 撤机前临床及各种指标评估
ICU简便、实用撤机标准
监测指标：
1 呼吸频率 < 25～30次/分， 2 氧合指数>200， 3 浅快指数 < 85， 4 潮气量 > 5ml/kg， 5 PaO2、PaCO2、PH值基本正常；
呼吸机参数指标：
6 吸入氧浓度（FiO2）< 35%～40%， 7 指令通气（MV）3～5次/分； 8 压力支持水平(PSV)5～8cmH2O。
二 撤机前临床及各种指标评估
（二）脱机困难的因素评估
通气需求增加
发热 感染 呼吸驱动增加 代谢性酸中毒 营养过剩（特别 是碳水化合物过剩） 肝病
通气能力降低
呼吸肌疲劳 低钾血症 低磷血症 呼吸驱动降低 支气管痉挛 气道分泌物 肺或胸廓顺应性降低 神经肌肉无力 营养不良 气管插管过细 气管插管或呼吸机管路阻力增加
四 撤机的方法与技术
方案如下：
逐步减少指令通气次数，观察2-4h不出现呼吸肌 疲劳、或临床情况恶化等可继续减少指令通气次 数，逐渐增加患者自主通气的比例。
一般fIMV在2-4次/分，患者能稳定呼吸4-6h以上， 即可撤机。
指令通气不必降至零，因为人工气道和呼吸机本 身皆有一定的阻力，指令通气支持太少，持续时 间过长，易导致呼吸肌疲劳和撤机失败，尤其是 那些慢性病患者。
二 撤机前临床及各种指标评估
综上所述：每个参数单独预测撤机均有 局限性，它只能反映单方面的功能，撤 机失败的因素是多方面的。 近年来主张联合使用这些参数综合评价 撤机标准，已得到多数学者的赞同。 以CROP四项联用比较公认。
二 撤机前临床及各种指标评估
联合撤机指标—CROP标准
1：评价呼吸负荷: 测肺顺应性（C），呼吸频率（R）；
机械通气的撤离
撤机后的监测和护理
1
监测
密切监测患者的呼吸频率、氧饱和度、血压、心率等生命体征。
2
护理
提供及时的支持和护理，注意患者的舒适度、氧气供应、咳嗽和痰液清除等。
3
康复计划
制定合适的康复计划，包括体力锻炼、物理治疗等，帮助患者全面恢复。
撤离患者的注意事项
1 逐渐撤离
撤离过程应逐渐进行， 以确保患者的安全和舒 适。
逐渐降低支持
2
逐步减少机械通气的支持水平，例如
调整呼气末正压（PEEP）和潮气量。
3
转换至自主呼吸
4
当患者呼吸稳定，血氧饱和度正常时， 停止机械通气支持，让患者恢复自主
呼吸。
评估
评估患者是否符合撤离的条件，包括 呼吸功能、血氧饱和度等指标。
监测
密切监测患者的生命体征和呼吸参数， 确保撤离过程的安全。
2 个体化护理
根据患者的特定情况制 定个体化的护理计划。
3 持续监测
撤离后仍需密切监测患 者的生命体征和症状， 以及处理潜在问题。
撤离的常见问题和解决方案
问题
撤离过程中的呼吸困难、氧饱和度下降、焦虑等。
解决方案
调整撤离速度、增加支持性护理、提供镇静和舒适措施等。
撤离的适应症和禁忌症
ห้องสมุดไป่ตู้适应症
良好的呼吸功能、足够的肺容积、稳定的血 氧饱和度、合适的循环支持等。
禁忌症
显著气道分泌物、气道梗阻、严重呼吸肌乏 力、无法维持稳定血氧饱和度等。
撤机失败的原因和处理方法
1 原因
2 处理方法
呼吸肌乏力、气道问题、心血管功能不稳 定、焦虑或压力反应等。
重新评估患者状况、调整机械通气参数、 寻找并解决潜在问题、提供支持性护理等。
8机械通气撤离的时机与方法
・继续教育园地(危重病医学系列)・作者单位:100020首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所机械通气撤离的时机与方法王辰 詹庆元 一、撤离机械通气时机的掌握机械通气是一种生命支持手段,可以为治疗原发病提供时间。
一旦原发病好转,即需及时地估计患者的自主呼吸能力,尽早撤离机械通气。
若未能抓住机会适时撤机,则可能在继续实行机械通气的过程中出现并发症或形成对呼吸机的依赖状态而影响治疗效果,甚至使治疗失败。
目前临床医生面临的最大难题是确定什么时候可以撤机,即撤机时机的把握。
有报道撤机后再插管率为3%～19%,而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又没有及时撤机尚无从确定,但有统计表明,50%意外拔管(unplanned extubation )的患者不需再插管,因此可以推测这类患者不在少数。
利用T 型管或呼吸机的自主呼吸回路(CPAP 方式),可以测定一些判断患者自主呼吸能力的生理指标。
虽有一些指标受到推荐,但仍无较满意的指标或多指标的组合来可靠地提示患者是否具备足够的自主呼吸能力。
目前对于撤机时机的掌握主要依据对各项撤机指标的综合分析和临床医生的经验判断。
以下几类指标对估计患者的自主呼吸能力有一定帮助。
1.呼吸泵功能判定:下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要,可以考虑撤机:(1)最大吸气负压(MIP )>20～30cm H 2O 。
(2)肺活量(VC )>10～15ml/kg ,第一秒时间肺活量(FVC110)>10ml/kg (理想体重)。
(3)潮气量(V T )>3～5ml/kg (理想体重)。
(4)静息分钟通气量(M V )<10L/min ,最大分钟通气量(M VV )>2×M V 。
(5)呼吸频率(RR )<25～35次/min 。
(6)呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标。
呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义;出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳,需延缓撤机;浅快呼吸指数(RR/V T )是较受提倡的指标,RR/Vt <80提示易于撤机;若为80～105,需谨慎撤机;大于105则提示难于撤机。
如何撤离有创机械通气
如何撤离有创机械通气
重症医学科 陈德珠
Slide 1
主要内容
自主呼吸能力测试 气道开放能力评估 气道自洁能力评估 撤机后的呼吸支持
Slide 2
有创机械通气撤离过晚
气道损伤 肺损伤 VAP
呼吸机依赖
Slide 3
有创机械通气撤离过早
呼吸衰竭 恶性心脏事件 再插管（24小时再插管率、48小时再插管率）
Slide 28
气道自洁能力评估
吸痰管刺激咳嗽能力
++++ +++ ++ +
能自主将痰液咳出管外 能咳至导管外露端 有呛咳反射，但不见痰液 无呛咳反射
Slide 29
气道自洁能力评估
主动咳嗽能力 （白卡试验）
5
连续多次强有力的咳嗽
4
更有力的咳嗽
3
有明显的咳嗽声响
2
较弱的咳嗽声响
1
但无明显的咳嗽声响
Slide 8
撤机前评价
Slide 9
程序性脱机
Slide 10
SBT
SBT的常用方法
• T管试验(T-piece, T-tube) • 低水平CPAP（5cmH2O） • 低水平PSV(5-8cmH2O)
• 自动导管阻力补偿（automatic tube compensation, ATC)
必备条件
• 呼吸中枢功能稳定，有呼吸的触发 • PaO2/FiO2≥150* or SpO2≥90% on FiO2≤40%，并且
PEEP≤5 cmH2O • 无明显呼吸性酸中毒 • 血流动力学稳定（无或小剂量升压药物）
非必备条件
• 血红蛋白 ≥7• m意g识/d状L态清醒或容易唤醒 • 中心温度 ≤38.5℃
重症医学科 陈德珠
Slide 1
主要内容
自主呼吸能力测试 气道开放能力评估 气道自洁能力评估 撤机后的呼吸支持
Slide 2
有创机械通气撤离过晚
气道损伤 肺损伤 VAP
呼吸机依赖
Slide 3
有创机械通气撤离过早
呼吸衰竭 恶性心脏事件 再插管（24小时再插管率、48小时再插管率）
Slide 28
气道自洁能力评估
吸痰管刺激咳嗽能力
++++ +++ ++ +
能自主将痰液咳出管外 能咳至导管外露端 有呛咳反射，但不见痰液 无呛咳反射
Slide 29
气道自洁能力评估
主动咳嗽能力 （白卡试验）
5
连续多次强有力的咳嗽
4
更有力的咳嗽
3
有明显的咳嗽声响
2
较弱的咳嗽声响
1
但无明显的咳嗽声响
Slide 8
撤机前评价
Slide 9
程序性脱机
Slide 10
SBT
SBT的常用方法
• T管试验(T-piece, T-tube) • 低水平CPAP（5cmH2O） • 低水平PSV(5-8cmH2O)
• 自动导管阻力补偿（automatic tube compensation, ATC)
必备条件
• 呼吸中枢功能稳定，有呼吸的触发 • PaO2/FiO2≥150* or SpO2≥90% on FiO2≤40%，并且
PEEP≤5 cmH2O • 无明显呼吸性酸中毒 • 血流动力学稳定（无或小剂量升压药物）
非必备条件
• 血红蛋白 ≥7• m意g识/d状L态清醒或容易唤醒 • 中心温度 ≤38.5℃
机械通气的撤机过程
机械通气的撤机过程尚莉莉译白静校对关键词：危重病，机械通气，脱机，撤机，程序要点：● 呼吸机撤机是指脱机并识别评估拔管机会的过程。
● 程序化脱机概况了符合条件的患者每天进行自主呼吸试验是当前主导的管理策略。
● 脱机失败需要考虑多重系统性因素。
定义文章指出撤机是患者脱离呼吸机支持的过程。
这一过程可能成功撤机或者撤机失败，而需要再次插管，或者重新连接气管切开套管，进行呼吸机通气（通常在24-48小时内）。
此外，撤机可能被视为临终关怀的一部分。
同样地，预计在短期内死亡，或者至少拟进行避免再次插管计划而予以拔管。
由于其潜在失败的后果，以及受多种因素决定，因此撤机涉及各种情况下的临床判断。
从概念上讲，撤机要求几个要素。
首先是脱机过程。
脱机是指逐渐或逐步降低患者呼吸机支持参数（例如，吸气压力、指令呼吸、氧浓度、呼气末正压[PEEP]）。
第二步是识别预期进行自主呼吸试验（SBTs）或气切套环试验（tracheotomy collar trials，TCTs）准备就绪拔管的患者。
特别是这意味着危重患者是否恢复至可充分应对这些应激情况的能力（例如，他们休克吗？他们呼吸急促吗？他们发热吗？）。
在大多数中心这些撤机要素是程序化的。
最后是人工气道的撤离，为一以评估患者保护自然气道的能力为导向的过程。
历史背景尽管2016呼吸机的管理在很大程度上以程序化和专注于自主呼吸试验就绪筛查为主，但其标准不是一成不变的。
事实上，多年来在日常机械通气管理方面很少有基于证据的数据来指导实践，包括撤机过程。
一段时间以来，临床医生通常基于直觉来使用一些策略。
一些人在同步间歇指令通气（SIMV）模式下减少机械传送的呼吸次数。
而另一些人增加IMV模式下的支持压力（PS）以及逐渐允许患者在机械指令呼吸之间进行自主呼吸，随着时间的推移脱离吸气压力。
随着患者的进步，一些人将从控制模式（例如，容量控制[VC]或压力控制[PC]）转变为PS模式。
有些人尝试使用非常低的支持水平，例如使用T型氧气管连接气管插管，予以较小的PEEP或不给PEEP，来预测患者如何尽快成功撤机。
ICU基础课17机械通气的撤离
• 三、呼吸机无力：
• 通常认为长期使用正压通气，会引起呼吸 肌肉无力，就像长时间不走路，下肢肌肉 会萎缩无力一样。
• 危重症相关的多神经病和肌肉病：
• 多见于脓毒症合并多器官功能衰竭的患者。 多因原发情况纠正后脱机困难而被发现。 该病为一个排他性诊断，无法治疗，通常 需数周至数月才能恢复。
• 四、电解质紊乱： • 低镁、低磷、低钾
负荷增加，使CO降低； • 2、使肺循环淤血，肺顺应性下降； • 3、低心输出量又使膈肌功能受损（膈肌是
耗氧量极大的器官，与心肌类似）。
• 如何发现低心输出量：
• 1、氧摄取率
• 2、动脉二氧化碳分压与呼气末二氧化碳分 压差（PaCO2-PetCO2）
• 在有冠心病基础的患者，可能存在隐匿性 的心肌缺血，引起心肌收缩无力，CO下降。
拔除气管插管
• 脱机成功后需要考虑的就是拔除气管插管 了。拔管前需要考虑2个问题：
• 1、病人有较好的气道保护能力吗？有自主 排痰吗？
• 2、拔管后病人是否会因插管的并发症（喉 部损伤）而出现气道急症的情况？
• 气道保护能力的评估： • 1、病人的觉醒状态较好，能遵嘱活动； • 2、吞咽和咳嗽反射较好， • 3、痰液的多少
鸣。通常无需再次插管（除非病人很辛 苦）。可以予雾化治疗（激素、解痉平喘 药、肾上腺素）。
小结
• 1、脱机过程中最重要的不是如何执行SBT， 而是知道何时开始SBT 。
• 2、记住，你无法减少病人对呼吸机的依赖， 也无法缩短病人机械通气的时间。你能做 的就是管理好呼吸机，减少人为的并发症 （呼吸机肺炎、气压伤等），然后耐心等 待原发报道提示经口插管喉水肿的发生率约 40%，但是严重的引起气道急症的喉水肿 发生率约5%。
机械通气的撤离
一.积极为撤机创造条件
1. 有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因是撤机
的首要条件 2. 促进患者呼吸泵的功能： （1） 保持患者呼吸中枢适宜的神经驱 动力 （2）纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸 肌疲劳的因素
a) 长期机械通气患者常存在营养不良，使呼吸
肌能量供应不足、肌力下降并引起呼吸肌萎 缩，引起撤机困难。因此，一定要积极适度 营养 b) 病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下， 及早改用部分通气支持有助于防止呼吸肌的 废用性萎缩
SBT试验
对于机械通气病人经过治疗，原发病得 到一定控制，呼吸功能有所改善后。可在严 密监测下，让病人进行一定时间的自主呼吸， 一般为两小时，如呼吸无明显恶化，可考虑 撤机。 操作要点：SBT开始条件：1循环稳定 2.fio2<0.5,peep<7cmh2o时po2>60mmhg.3 呼吸浅快指数<105
谢谢！
机械通气的撤离
阜阳市人民医院ICU
机械通气的撤离
是指在使用机械通气的原发病得到控制，患
者的通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤 除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全 自主呼吸的过程，简称撤机。
撤机的难度
取决于原发病情况以及机械通气的时间长短
撤机的三个主要问题
一． 积极创造撤机条件
二． 准确把握撤机的时机 三． 设计、实施一个平稳过渡的技术方案
下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自 主呼吸需要，可以考虑撤机 1)最大吸气负压MIP>20-30CMH2O 2)vt>3-5ml/kg 3)静息分钟通气量mv<10l/m,最大分钟通气 量mvv>2mv
4)呼吸频率〉25-35次/min 5)呼吸形式：浅快呼吸指数=rr/vt rr/vt<80提示易于撤机， rr/vt为80-105需谨慎 撤机， rr/vt〉105难于撤机
机械通气撤离与策略课件
（三）脱机困难的预防
1.归根结底
原发病的诊断及治疗
2、缩短呼吸机应用时间
有效治疗呼吸衰竭原发病 纠正电解质和酸碱失衡 各种重要脏器功能的维护和改善 高呼吸负荷的纠正 保持良好的营养状态 患者的心理准备
3、腹式呼吸锻炼
锻炼腹肌-增强呼吸功能； 减少呼吸吸肌废用性萎缩与衰竭； 100次/次、3-4次/日、数日-数月。
机械通气撤离与策略
一、机械通气撤离
机械通气治疗的时间随病情而异，少时 可仅数小时，多时可数月或数年。 合理掌握脱机时机，能降低机械通气治 疗的并发症（感染、气压伤、呼吸机依 赖）。 愈短愈好！！
撤离指征 导致呼衰原发病因是否解除或正在解除
肺部感染基本控制 胸部外伤得到良好控制 心功能不全得到改善 呼吸中枢受抑已解除 呼吸肌麻痹已纠正 电解质（低血钾）已纠正
（二）脱机困难的原因和处理
1、脱机和拔管失败的原因
1、气道分泌物潴留； 2、吸气肌疲劳：原因很多：（1）基础疾病未完全控制
，呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；（2）心输出 量降低；（3）低氧血症；（4）通气机与自主呼吸不 协调，呼吸肌功能储备下降或撤机过程中发生呼吸肌 的亚临床疲劳等。
3、上气道阻塞； 4、有明显的酸碱失衡； 5、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧； 6、发生新的临床情况；拔管后可能发生新的疾病和病情
2、分次或间断
（1）对象:
– 原有慢性肺功能不全、原发病对肺功能损害 严重、并发肺部感染;
（2）方法:
– 解除心理负担和顾虑，加强营养支持和肺功 能的锻炼(腹式呼吸)等。
– 改变通气模式。
脱机困难或没有足够把握的患者
采用一定通气模式作为撤除机械通气的 过渡措施。
SIMV时
机械通气的撤离
① ②
必要标准：
PaO2/FiO2≥150或SaO2 ≥90%(FiO2≤40%,PEEP ≤5cmH2O 血流动力学稳定（无或者小剂量血管活性药物泵入）及无心肌缺血 表现
① ② ③ ④ ⑤
附加标准：
意识状态清醒或者警觉 血清电解质正常 血红蛋白80g/L以上 核心体温≤38或者38.5°C 达到撤机指标：呼吸频率35次/分以下、自主潮气量5ml/Kg以上， 呼吸浅快指数>105
试验方法
通气模式PSV 压力支持水平5-8cmH20 FiO2维持不变
优点
能更加准备的判断患者能否克服自身胸肺阻抗作自主呼吸的能力 缺点 选择不当的压力会造成试验误差
试验持续时间
SBT持续时间应在30-120min --先进行3min的SBT，如通过再继续SBT 根据不同年龄选择
--年轻患者30min --年老或体弱多病患者应延长
撤机参数
呼吸驱动的评估
—P0.1 ＜6cmH2O
呼吸肌肉能力
—肺活量 —最大吸气负压 ＞10ml/kg ＜-30cmH2O
通气能力
—分钟通气量 —最大通气量 —浅快呼吸指数（RSBI） —呼吸频率 ＞10L/min ＞三倍分钟通气量 ＜105 ＜30次/分
气道阻断压(airway occlusion pressure) 一般用P0.1表示,即气道阻断后吸气开 始到100ms气道压力下降的绝对值,是用于评估呼吸中枢驱动最常用的指标。
① ② ③ ④ ⑤ ⑥
⑦
试验失败后处理
SBT成功后立即撤机、拔管应结合临床判断指导撤机
SBT失败后应立即给予病人稳定、充分的通气支持，并且 积极寻找失败原因 每天进行SBT判断能否脱机
ICU病人机械通气撤离
演讲人
目录
01. 撤离时机 02. 撤离方法 03. 撤机后管理
1
临床评估
生命体征稳定： 心率、血压、 呼吸频率等指 标正常
呼吸肌力量恢 复：呼吸频率 和呼吸幅度恢 复正常
01
03
02
氧合指数改 善：动脉血 氧分压和氧 饱和度提高
04
意识状态改善： 患者意识清醒， 能够配合治疗 和护理
呼吸功能恢复
患者生命体征稳定
2
逐步减量法
01 逐步减少通气量：每天减少 5-10%的通气量，直至完 全撤离
02 监测生命体征：密切关注患 者的呼吸、心率、血压等指 标
03 调整呼吸参数：根据患者情 况调整呼吸频率、潮气量等 参数
04 观察患者反应：注意患者的 呼吸困难、烦躁不安等表现， 及时调整治疗方案
直接撤机法
氧疗支持：根据患 者情况，提供适当
的氧疗支持
04
药物治疗：根据患 者病情，使用支气 管扩张剂、抗炎药
等药物进行治疗
05
心理支持：关注患 者心理状况，提供 心理支持和疏导，
减轻焦虑和恐惧
06
康复计划：制定个 性化的康复计划， 帮助患者恢复健康，
提高生活质量
预防并发症
预防感染：保持 呼吸道通畅，加 强口腔护理，预 防呼吸机相关性 肺炎
确保氧合正常
肺部影像学检查： 监测患者肺部影像 学变化，确保肺部
无明显病变
血压：监测患者血 压，确保血压稳定
患者意识状态：监 测患者意识状态， 确保患者意识清醒
3
呼吸支持
01
撤机后监测：密切 观察患者呼吸频率、 血氧饱和度等指标
02
呼吸锻炼：指导患 者进行深呼吸、咳 嗽等呼吸锻炼，增
目录
01. 撤离时机 02. 撤离方法 03. 撤机后管理
1
临床评估
生命体征稳定： 心率、血压、 呼吸频率等指 标正常
呼吸肌力量恢 复：呼吸频率 和呼吸幅度恢 复正常
01
03
02
氧合指数改 善：动脉血 氧分压和氧 饱和度提高
04
意识状态改善： 患者意识清醒， 能够配合治疗 和护理
呼吸功能恢复
患者生命体征稳定
2
逐步减量法
01 逐步减少通气量：每天减少 5-10%的通气量，直至完 全撤离
02 监测生命体征：密切关注患 者的呼吸、心率、血压等指 标
03 调整呼吸参数：根据患者情 况调整呼吸频率、潮气量等 参数
04 观察患者反应：注意患者的 呼吸困难、烦躁不安等表现， 及时调整治疗方案
直接撤机法
氧疗支持：根据患 者情况，提供适当
的氧疗支持
04
药物治疗：根据患 者病情，使用支气 管扩张剂、抗炎药
等药物进行治疗
05
心理支持：关注患 者心理状况，提供 心理支持和疏导，
减轻焦虑和恐惧
06
康复计划：制定个 性化的康复计划， 帮助患者恢复健康，
提高生活质量
预防并发症
预防感染：保持 呼吸道通畅，加 强口腔护理，预 防呼吸机相关性 肺炎
确保氧合正常
肺部影像学检查： 监测患者肺部影像 学变化，确保肺部
无明显病变
血压：监测患者血 压，确保血压稳定
患者意识状态：监 测患者意识状态， 确保患者意识清醒
3
呼吸支持
01
撤机后监测：密切 观察患者呼吸频率、 血氧饱和度等指标
02
呼吸锻炼：指导患 者进行深呼吸、咳 嗽等呼吸锻炼，增
机械通气的撤离[002]
![机械通气的撤离[002]](https://img.taocdn.com/s3/m/6f9cac16302b3169a45177232f60ddccda38e6c5.png)
漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切 开设备）准备好
吸痰管管 刺激反射 +++
咳嗽能力评价
++++ +++ ++ +
能自主将痰液咳出管外 能咳至导管外露端 有呛咳反射，但不见痰液 无呛咳反射
主动咳嗽
能力
5
3
4
3
2
痰量
1
吸痰次数 <1次/2时
0
估计量 <30ml/天
连续多次强有力的咳嗽 更有力的咳嗽 有明显的咳嗽声响 较弱的咳嗽声响 但无明显的咳嗽声响 咳嗽指导下，无咳嗽动作
机械通气的撤离
内容提要
定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指证、执行、并发症
定义
逐渐减少呼吸支持的时间和强度，同时逐 渐恢复患者的自主呼吸，直至患者完全脱 离机械通气的过程。
撤离机械通气时机的掌握
目前临床医生面临的最大难题：
★确定什么时候可以撤机， --即撤机时机的把握。
３.间歇强制通气（IMV）方式撤机
IMV方式（或同步间歇强制通气，SIMV） 是目前撤机中最常采用的技术手段。IMV 方式下患者可以不受限制地自主呼吸，间 断接受预定潮气量的呼吸机正压送气来强 化通气，使患者呼吸中兼有自主呼吸和机 械通气成分。
３.间歇强制通气（IMV）方式撤机
短期机械通气患者，IMV频率可以在数 小时内迅速下调撤机。长期机械通气者 则需较长的过程。撤机开始时IMV频率 宜接近原控制呼吸频率或稍低，根据患 者的耐受情况，按每小时下调1-3次/分 的速度渐减IMV的频率，直到频率达2-4 次/分后维持2-4小时侯若情况稳定，可 以脱离呼吸机。
吸痰管管 刺激反射 +++
咳嗽能力评价
++++ +++ ++ +
能自主将痰液咳出管外 能咳至导管外露端 有呛咳反射，但不见痰液 无呛咳反射
主动咳嗽
能力
5
3
4
3
2
痰量
1
吸痰次数 <1次/2时
0
估计量 <30ml/天
连续多次强有力的咳嗽 更有力的咳嗽 有明显的咳嗽声响 较弱的咳嗽声响 但无明显的咳嗽声响 咳嗽指导下，无咳嗽动作
机械通气的撤离
内容提要
定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指证、执行、并发症
定义
逐渐减少呼吸支持的时间和强度，同时逐 渐恢复患者的自主呼吸，直至患者完全脱 离机械通气的过程。
撤离机械通气时机的掌握
目前临床医生面临的最大难题：
★确定什么时候可以撤机， --即撤机时机的把握。
３.间歇强制通气（IMV）方式撤机
IMV方式（或同步间歇强制通气，SIMV） 是目前撤机中最常采用的技术手段。IMV 方式下患者可以不受限制地自主呼吸，间 断接受预定潮气量的呼吸机正压送气来强 化通气，使患者呼吸中兼有自主呼吸和机 械通气成分。
３.间歇强制通气（IMV）方式撤机
短期机械通气患者，IMV频率可以在数 小时内迅速下调撤机。长期机械通气者 则需较长的过程。撤机开始时IMV频率 宜接近原控制呼吸频率或稍低，根据患 者的耐受情况，按每小时下调1-3次/分 的速度渐减IMV的频率，直到频率达2-4 次/分后维持2-4小时侯若情况稳定，可 以脱离呼吸机。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
•绝对潮气量<110ml •相对潮气量<15%
•拔管后易发生UAO的高危因素
➢ 儿童 ➢ 女性患者 ➢ 气管插管时间:超过36小时 ➢ 反复插管患者 ➢ 气管插管的管径偏大 ➢ 近期气道的损伤
•Deem s,et al. Respir Care, 2005, 50(12):1617-1618.
•气囊漏气试验结果解读
• PaO2/FiO2≥150* or SpO2≥90% PEEP≤5 cmH2O
• 无明显呼吸性酸中毒
on FiO2≤40%，并且
• 血流动力学稳定（无或小剂量升压药物）
➢非必备条件
• 血红蛋白 ≥7 mg/dL • 中心温度 ≤38.5℃
• 意识状态清醒或容易唤醒
•撤机前评价
•程序性脱机
•SBT
• 专家发现研究证据支持拔管后预防性无创通气在减少ICU住院时 间和短期及长期死亡率方面优于未预防性无创通气者
• 但需要强调的是拔管后应立即使用无创通气•美国AΒιβλιοθήκη S/ACCP机械通气撤机临床实践指南
•Chest. 2017 Jan;151(1):160-165
•小 结
➢ 从上呼吸机的时候就要制定撤机计划 ➢ 每天评估是否达到撤机条件 ➢ 达到撤机条件的患者应该每天进行SBT，直至撤机成功 ➢ SBT失败的病人应该积极寻找原因并予以相应处理 ➢ 高危病人应该评估充分气道开放能力以及气道自洁能力 ➢ 撤机后呼吸支持手段影响撤机时机
➢SBT的常用方法
• T管试验(T-piece, T-tube) • 低水平CPAP（5cmH2O） • 低水平PSV(5-8cmH2O) • 自动导管阻力补偿（automatic tube compensation,
ATC)
•SBT方法的选用
➢ 对机械通气超过24小时的急性住院患者建议
初始SBT 增加吸气压(5-8 cm H2O) ，而不是应用
•气囊漏气试验的操作
➢ 完全排空气囊 ➢ 呼吸形式稳定下,记录连续5-6次呼出潮气量 ➢ 取其中最小三个数的平均值 ➢ 将气囊充气，测量并维持合适气囊压 ➢ 恢复原来参数及模式
•气囊漏气量的计算
➢ 绝对漏气量： ➢ 相对漏气量：
650-210=440ml (650-210)/650=67.7%
•阳性
T管或CPAP
•
(Conditional recommendation, Moderate quality evidence)
• 专家委员会发现初始SBT采用增加压力会有更 高的撤机拔管率，且ICU死亡率有下降趋势。
•美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践指南
•Chest. 2017 Jan;151(1):160-165
所致的上气道气流严重受阻的临床急症
➢ 临床表现：喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉
芽肿形成
➢ 体征：轻微者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可
出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭
•气囊漏气试验预测UAO
•气囊漏气试验的操作
➢ 充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物 ➢ 选用容量控制的A/C模式（VT 10 ml/kg，PEEP 0mmHg）监测吸入和呼出潮气量，保证两者大致相同 ➢ 将监测波形更换为容量-时间曲线
➢ 吸痰管刺激咳嗽能力
++++ +++ ++ +
能自主将痰液咳出管外 能咳至导管外露端 有呛咳反射，但不见痰液 无呛咳反射
•气道自洁能力评估
➢ 主动咳嗽能力 （白卡试验）
5
连续多次强有力的咳嗽
4
更有力的咳嗽
3
有明显的咳嗽声响
2
较弱的咳嗽声响
1
但无明显的咳嗽声响
0
咳嗽指导下，无咳嗽动作
•拔管后呼吸支持方式选择
•T管试验
➢ 是指将T管与气管插管或气管切开导管直接相连，利用加温 湿化装置加温加湿吸入气体
➢ 保持FiO2不变 ➢ 患者完全处于自主呼吸状态
•低水平CPAP
➢将通气模式改为CPAP ➢保持气道内正压为5 cmH2O ➢FiO2维持不变
•低水平PSV
➢将通气模式改为PSV ➢压力支持水平为5-8 cmH2O ➢PEEP、FiO2维持不变
➢ 阳性结果预计UAO或再插管具有较高敏感性 ➢ 阴性结果不能除外UAO或再插管的可能性
➢ 阳性结果的处理
• 延迟拔管或气管切开 • 应用糖皮质激素 • 应用气道扩张药物
•气道自洁能力评估
➢ GCS评分大于等于8分 ➢ 吸痰间隔大于2小时 ➢ 吸痰管刺激咳嗽能力 ➢ 主动咳嗽能力
•气道自洁能力评估
•无创通气序贯治疗
➢ 对于已经通过SBT但存在拔管高风险机械通气超过24 小时的病人，指南推荐拔管后应用预防性无创通气(Strong
recommendation, moderate quality of evidence)
• 高危因素包括：高龄，存在高碳酸血症，COPD、CHF等其他严重 合并症，SBT期间出现喘息
•自动导管阻力补偿
•（automatic tube compensation，ATC)
➢是近年来研发的一种撤机新技术 ➢呼吸机通过提供一定的预置压力，补偿气管插管本
身所造成的气道阻力 ➢减少患者因此而额外增加的WOB
•SBT的实施过程
•3分钟初筛试
•失 败
验
•成 功
•继续机械通气，24小时后再评 估
• 上气道梗阻 • VAP
•有创机械通气撤离时机
•程序性脱 机
•程序性脱机
•撤机可行性判断
➢导致有创机械通气的原因是否控制、好转
• 气道、肺疾病 • 心功能衰竭 • 胸壁疾病 • 呼吸肌无力 • 中枢驱动能力下降 • 周围神经肌肉功能受损
•撤机前评价
➢必备条件
• 呼吸中枢功能稳定，有呼吸的触发
•30-120分钟 SBT
➢30min
• 心衰 • ARDS • 肺炎 • 青年患者
➢1－2h
• COPD • 老年患者
➢长期带机患者除外
•SBT成功的标准
•拔管前是否需要行血气分析
•程序性脱机
•上气道梗阻
(upper airway obstruction，UAO)
➢ 定义：由于声门水肿或大气道异物（痰痂、肿瘤）
如何撤离有创机械通气
2020年7月8日星期三
•主要内容
➢ 自主呼吸能力测试 ➢ 气道开放能力评估 ➢ 气道自洁能力评估 ➢ 撤机后的呼吸支持
•有创机械通气撤离过晚
➢气道损伤 ➢肺损伤 ➢VAP ➢呼吸机依赖
•有创机械通气撤离过早
➢呼吸衰竭 ➢恶性心脏事件 ➢再插管（24小时再插管率、48小时再插管率）