如何撤离有创机械通气

•自动导管阻力补偿
•（automatic tube compensation，ATC)
➢是近年来研发的一种撤机新技术 ➢呼吸机通过提供一定的预置压力，补偿气管插管本
身所造成的气道阻力 ➢减少患者因此而额外增加的WOB
•SBT的实施过程
•3分钟初筛试
•失 败
验
•成 功
•继续机械通气，24小时后再评 估
如何撤离有创机械通气
2020年7月8日星期三
•主要内容
➢ 自主呼吸能力测试 ➢ 气道开放能力评估 ➢ 气道自洁能力评估 ➢ 撤机后的呼吸支持
•有创机械通气撤离过晚
➢气道损伤 ➢肺损伤 ➢VAP ➢呼吸机依赖
•有创机械通气撤离过早
➢呼吸衰竭 ➢恶性心脏事件 ➢再插管（24小时再插管率、48小时再插管率）
•无创通气序贯治疗
➢ 对于已经通过SBT但存在拔管高风险机械通气超过24 小时的病人，指南推荐拔管后应用预防性无创通气(Strong
recommendation, moderate quality of evidence)
• 高危因素包括：高龄，存在高碳酸血症，COPD、CHF等其他严重 合并症，SBT期间出现喘息
• PaO2/FiO2≥150* or SpO2≥90% PEEP≤5 cmH2O
• 无明显呼吸性酸中毒
on FiO2≤40%，并且
• 血流动力学稳定（无或小剂量升压药物）
➢非必备条件
• 血红蛋白 ≥7 mg/dL • 中心温度 ≤38.5℃
• 意识状态清醒或容易唤醒
•撤机前评价
•程序性脱机
•SBT
➢ 吸痰管刺激咳嗽能力
++++ +++ ++ +
能自主将痰液咳出管外 能咳至导管外露端 有呛咳反射，但不见痰液 无呛咳反射
•气道自洁能力评估
➢ 主动咳嗽能力 （白卡试验）
5
连续多次强有力的咳嗽
4
更有力的咳嗽
3
有明显的咳嗽声响
2
较弱的咳嗽声响
1
但无明显的咳嗽声响
0
咳嗽指导下，无咳嗽动作
•拔管后呼吸支持方式选择
• 专家发现研究证据支持拔管后预防性无创通气在减少ICU住院时 间和短期及长期死亡率方面优于未预防性无创通气者
• 但需要强调的是拔管后应立即使用无创通气
•美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践指南
•Chest. 2017 Jan;151(1):160-165
•小 结
➢ 从上呼吸机的时候就要制定撤机计划 ➢ 每天评估是否达到撤机条件 ➢ 达到撤机条件的患者应该每天进行SBT，直至撤机成功 ➢ SBT失败的病人应该积极寻找原因并予以相应处理 ➢ 高危病人应该评估充分气道开放能力以及气道自洁能力 ➢ 撤机后呼吸支持手段影响撤机时机
➢SBT的常用方法
• T管试验(T-piece, T-tube) • 低水平CPAP（5cmH2O） • 低水平PSV(5-8cmH2O) • 自动导管阻力补偿（automatic tube compensation,
ATC)
•SBT方法的选用
➢ 对机械通气超过24小时的急性住院患者建议
初始SBT 增加吸气压(5-8 cm H2O) ，而不是应用
➢ 阳性结果预计UAO或再插管具有较高敏感性 ➢ 阴性结果不能除外UAO或再插管的可能性
➢ 阳性结果的处理
• 延ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ拔管或气管切开 • 应用糖皮质激素 • 应用气道扩张药物
•气道自洁能力评估
➢ GCS评分大于等于8分 ➢ 吸痰间隔大于2小时 ➢ 吸痰管刺激咳嗽能力 ➢ 主动咳嗽能力
•气道自洁能力评估
• 上气道梗阻 • VAP
•有创机械通气撤离时机
•程序性脱 机
•程序性脱机
•撤机可行性判断
➢导致有创机械通气的原因是否控制、好转
• 气道、肺疾病 • 心功能衰竭 • 胸壁疾病 • 呼吸肌无力 • 中枢驱动能力下降 • 周围神经肌肉功能受损
•撤机前评价
➢必备条件
• 呼吸中枢功能稳定，有呼吸的触发
•气囊漏气试验的操作
➢ 完全排空气囊 ➢ 呼吸形式稳定下,记录连续5-6次呼出潮气量 ➢ 取其中最小三个数的平均值 ➢ 将气囊充气，测量并维持合适气囊压 ➢ 恢复原来参数及模式
•气囊漏气量的计算
➢ 绝对漏气量： ➢ 相对漏气量：
650-210=440ml (650-210)/650=67.7%
•阳性
•30-120分钟 SBT
➢30min
• 心衰 • ARDS • 肺炎 • 青年患者
➢1－2h
• COPD • 老年患者
➢长期带机患者除外
•SBT成功的标准
•拔管前是否需要行血气分析
•程序性脱机
•上气道梗阻
(upper airway obstruction，UAO)
➢ 定义：由于声门水肿或大气道异物（痰痂、肿瘤）
所致的上气道气流严重受阻的临床急症
➢ 临床表现：喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉
芽肿形成
➢ 体征：轻微者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可
出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭
•气囊漏气试验预测UAO
•气囊漏气试验的操作
➢ 充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物 ➢ 选用容量控制的A/C模式（VT 10 ml/kg，PEEP 0mmHg）监测吸入和呼出潮气量，保证两者大致相同 ➢ 将监测波形更换为容量-时间曲线
•绝对潮气量<110ml •相对潮气量<15%
•拔管后易发生UAO的高危因素
➢ 儿童 ➢ 女性患者 ➢ 气管插管时间:超过36小时 ➢ 反复插管患者 ➢ 气管插管的管径偏大 ➢ 近期气道的损伤
•Deem s,et al. Respir Care, 2005, 50(12):1617-1618.
•气囊漏气试验结果解读
T管或CPAP
•
(Conditional recommendation, Moderate quality evidence)
• 专家委员会发现初始SBT采用增加压力会有更 高的撤机拔管率，且ICU死亡率有下降趋势。
•美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践指南
•Chest. 2017 Jan;151(1):160-165
•T管试验
➢ 是指将T管与气管插管或气管切开导管直接相连，利用加温 湿化装置加温加湿吸入气体
➢ 保持FiO2不变 ➢ 患者完全处于自主呼吸状态
•低水平CPAP
➢将通气模式改为CPAP ➢保持气道内正压为5 cmH2O ➢FiO2维持不变
•低水平PSV
➢将通气模式改为PSV ➢压力支持水平为5-8 cmH2O ➢PEEP、FiO2维持不变