原发性肝癌

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症状
三、恶性肿瘤全身表现 进行性消瘦 乏力 发热 营养不良 恶病质
伴癌综合征
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伴癌综合征
是由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生 影响而引起的内分泌或代谢异常症候群。以自 发性低血糖、红细胞增多症较常见，其他罕见 的表现有高钙血症、高脂血症、类癌综合征、 血小板增多、高纤维蛋白原血症等，在肝癌切 除后可明显改善或恢复正常。
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弥漫型
约2%。癌结节极小或无明显结节，癌组织
弥漫分布。与肝硬变不易区别。难手术切除
Fra Baidu bibliotek
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小癌型 diameter<3cm
孤立的直径≤3cm的癌结节或相邻两个 癌结节直径之和≤3cm者称为小肝癌
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病 理
组织学分型
肝细胞型
胆管细胞型
混合型
90％
少见，约10％
罕见
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病 理
转移途径
（1）肝内转移：最早发生，最常见 （2）肝外转移： 血行转移：以肺转移最高 肺、肾上腺、肾、骨、脑等 淋巴转移：肝门淋巴结最多，胰、脾、主动脉旁，
左锁骨上淋巴结.
种植转移：少见。腹膜、癌性腹水
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护理评估--健康史
重点询问有无： 乙型、丙型慢性肝炎、肝硬化病史 输血史
食用被黄曲霉毒素B1污染的食物 饮用池塘水 家族史
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护理评估—身体状况
亚临床肝癌： 早期除AFP阳性外，多无任何症状和体征， 称为亚临床肝癌。 所谓的亚临床肝癌是指临床表现出现8 个月内的肝癌。 一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进 入中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现 有明显差异。
其它：如亚硝胺可能与肝癌的发生有一定关系。 此外，偶氮芥类、有机氯农药、雄激素、某些 类固醇类药物以及酒精、寄生虫、营养、遗传 等因素与肝癌亦有一定关系。
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在美国，几乎50％的原发性肝癌患者有 不同程度的酗酒行为 尸解发现，高达50％的严重酗酒患者有 亚临床肝癌
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四、遗 传
遗传性 肝癌家庭聚集现象见于慢性乙肝患者， 可能与乙肝的垂直及水平传播有关
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实验室检查
（一）甲胎蛋白（AFP）
当前诊断肝癌最特异的标志物，阳性率为 70%～90%，早期诊断肝癌，先于症状8-11 月,广泛用于肝癌的普查、诊断、疗效判 断及复发预测 AFP浓度与肝癌大小呈正相关
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2．诊断标准： （1）AFP>500μ g/l，持续4周 （2）AFP由低浓度逐渐升高不降 （3）AFP>200μ g/l，持续8周 3．假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病 活动期 4．假阴性：与肿瘤分化程度、病理变 化、 检测方法有关
• • • • • Stage I = T1 + N0 + M0 Stage II = T2 + N0 + M0 Stage IIIA = T3 + N0 + M0 Stage IIIB = T1-3 + N1 + M0 Stage IVA = T4 + N0 + M0
• Stage IVB = Tx + Nx + M1
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护理评估—身体状况
症状
一、肝区疼痛
最常见，持续性钝痛或胀痛，夜间或 劳累后加重。由癌迅速生长使肝包膜 绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放 射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤 可致右腰疼痛。突然发生剧烈腹痛和 腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或 向腹腔破溃。
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症状
二、消化道症状
腹胀 腹泻 食欲减退、恶心、呕吐 因缺乏性特异性而易被忽视
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（四）手术患者的护理
1．术前 手术前病人可能发生多种并发 症，如肝癌破裂出血，应告诫病人尽量 避免致癌肿破裂的诱因，如用力排便、 剧烈咳嗽等致腹内压骤然增高的动作。 加强腹部情况的观察，如病人突然出现 腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肝癌 破裂出血，及时通知医生，积极配合抢 救。
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2．术后 (1)注意监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征 (2)保持腹腔引流通畅，严密观察腹腔引流的量和 性状，如出现腹腔引流血性液体过多、脉搏明 显加快、血压下降等表现，应立即通知医生， 及时给予输液、输血、应用止血药物等相应处 理。 (3)手术后密切观察病人神志情况，注意有无嗜睡、 烦躁不安等肝昏迷前驱症状。 (4)预防肝断面出血：术后第二天若患者血压平稳 可采取半卧位，鼓励其咳嗽并协助翻身，但要 避免过早活动，以免出现术后肝断面出血。 (5)补充营养：肝切除术后应持续吸氧3-5天，遵 医嘱补充葡萄糖、氨基酸、白蛋白、血浆以及 各种保肝药物，促进肝细胞再生和代偿能力。 47
肝穿刺活检：超声或CT引导下细针穿刺 肝癌结节 剖腹探查
鉴别小于2cm的肝内瘤样 病变与AFP阴性小肝癌
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原发性肝癌诊断要点
中晚期肝癌易诊断 早期肝癌的诊断： AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施 低浓度AFP持续增高，ALT正常 AFP>500μg/l持续1月或>200μg/l持 续8周
对年龄35岁以上，有肝炎病史5年以上，或 乙肝、丙肝标记阳性者，应进行每年1-2次 的AFP检测和超声检查
三、介入治疗 （一）经皮肝穿刺肝动脉栓塞化疗（TACE） （二）、超声导引下经皮穿刺瘤内无水酒精注射 （PEI）
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四、化学抗肿瘤药物治疗 五、放射治疗： – 病灶局限、肝功能较好、耐受较大放射剂量者
– 常用放射能源为60Co、深部X线和直线加速器等
六、生物治疗：细胞因子治疗（IFN、胸腺肽、IL-2
原发性肝癌
primary hepatic carcinoma
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定 义
定义: 原发性肝癌是指发生在肝细 胞或肝内胆管细胞的癌肿。
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之 一。 死亡率在消化道恶性肿瘤中列第三位。 仅次于胃癌和食管癌。 2
概 述
发生于任何年龄，以40～50岁最多 男 ：女＝2-5 ：1（美国和西欧）/ 8 ：1（亚洲） 常在发病后6个月内死亡 常发生于肝硬化（20～50年后）基础上，但25％患者 没有肝硬化病史，也没有产生肝硬化的危险因素 肝功能减退使治疗受限，患者常死于肝功能衰竭 全球范围内，我国为高发区，每年平均约25万死于肝 癌，我国约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的 45%，其中江苏启东和广西扶绥发病率最高。
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病 理
大体形态分型
1979年全国肝癌病理协作会议
块状型
结节型
弥漫型
小癌型
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块状型
最多见。直径>5cm以上。癌块直径大于10cm者称巨块。
最多见。直径>5cm以上。 癌块直径大于10cm者称巨块。
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结节型 diameter<5cm
直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆
型结节。易侵犯门静脉分支—瘤栓
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并发症
肝性脑病 肝癌终末期并发症,占1/3肝癌死因
消化道出血
癌结节破裂
出血原因：癌栓引起门静脉高压致 食管胃底静脉曲张破裂出血；胃肠 道粘膜糜烂；凝血功能障碍。占15% 肝癌死因
继发感染
自发或在外力作用下破裂出血
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肝癌临床分期
Ⅰ期：无明确肝癌症状和体征者 Ⅱ期：介于Ⅰ期和Ⅲ期之间者 Ⅲ期：有黄疸、腹水、远处转移、 恶病质之一者
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体征
三、肝硬化征象
脾肿大：肿瘤压迫或门静脉、脾静脉内
癌栓也能引起淤血性脾肿大。
腹水：草黄色或血性，多因合并肝硬化、
门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。 向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏 凝血机能障碍可致血性腹水
门体侧支循环形成
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•1例67岁肝癌患者，伴肝硬化和门静 脉癌栓，其腹壁侧支静脉显露明显
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临床分期(TNM)
T1：肿块≤2cm，未侵犯血管 ≤2cm，未侵犯血管/肿块>2cm，未侵犯血管
了解
T2：肿块≤2cm，侵犯血管/多个肿块限于1叶肝内， T3：肿块>2cm，侵犯血管/多个肿块限于1叶肝内， 侵犯血管 T4：多个肿块超过1个肝叶 N0：无淋巴结转移 N1：局部淋巴结转移 M0：无远处转移 M1：肝外转移
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治疗要点
手术治疗 手术治疗仍是目前肝癌治疗首 选和最有效的方法。可采用肝段切除、肝 局部切除、肝叶切除、半肝切除等术式。 如病程过晚，往往失去手术切除的机会， 预后差。临床上若有明显黄疸、腹水、下 肢水肿、远处转移、全身衰竭等则属手术 切除的禁忌证。也可作肝移植治疗，但是 价格昂贵，疗效不理想。
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发生率
在美国，肝癌占所有恶性肿瘤的2％， 年发生率为4/100,000（约5000～ 10000例） 亚洲、非洲地区年发生率 >100/100,000 世界范围内，每年因肝癌死亡的人数 高达130万
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病因和发病机制
病毒性肝炎 肝硬化 环境、化学及物理因素 遗传
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一、病毒性肝炎
最主要病因 明确与肝癌有关:乙型、丙型和丁型 全球HBV感染者约4亿，慢性HBV感染使肝 硬化患者发生肝癌危险性升高1000倍 我国有1.2亿HBsAg阳性者，约90%肝癌患 者有乙型肝炎病毒感染背景 全球HCV感染者1.7亿，肝癌患者中HCV检 出率为10%~20%，是日本和欧洲最重要的 肝癌病因
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症状
四、转移灶症状 肺转移：咳嗽、咯血 胸腔转移：胸水，右侧多见 骨骼或脊柱转移：局部疼痛 或神经受压症状 颅内转移：相应定位症状
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体征
一、肝肿大
为中晚期肝癌的主要体征 进行性肿大 质地坚硬，常有压痛 左叶肝癌表现为剑突下包块 右叶肝癌可使右侧膈肌明显抬 高
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体征
二、黄 疸
多为晚期征象 以弥漫型肝癌或胆管细胞癌为常见 癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸 癌肿侵犯肝内胆管、肝门淋巴结肿 大压迫胆管或癌组织和血块脱落引 起胆道梗阻时，可出现阻塞性黄疸
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影像学检查
（一）超声显像：结合AFP检查有助早期诊断 （二）电子计算机X线断层显像（CT）：诊断小 肝癌和微小肝癌最佳方法 （三）磁共振显像（MRI）：显示肿瘤与肝内血 管关系，鉴别肝癌与良性病变优于CT （四）肝动脉造影：小肝癌定位诊断 （五）放射性核素显像：鉴别肝血管瘤（PET）
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其他检查
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二、肝硬化
约70%的原发性肝癌发生在肝硬化基础上 多数是乙型、丙型肝炎所致大结节性肝 硬化 乙肝相关肝硬化平均每年有3%-6%发生肝 癌 危险因素包括年龄、感染持续时间、男 性、酗酒及HBV、HCV重叠感染 血吸虫病性、胆汁淤积性、淤血性肝硬 化与原发性肝癌的发生无关
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三、环境和理化因素
黄曲霉毒素B1（AFB1）肝癌相对高发地区粮食 被黄曲霉菌及其毒素污染的程度高于其它地区： 池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素 饮用水污染 长期持续接受辐射
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（三）提供合理营养
– – – – – – 向病人解释饮食的重要性、鼓励病人进食； 安排好进餐环境 做好口腔护理，保持口腔清洁； 高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食 恶心、呕吐、疼痛严重时，应暂缓进食； 有肝性脑病倾向时，应减少蛋白质摄入，以 免诱发肝昏迷； – 遵医嘱静脉补充营养 – 根据病人的营养状况，及时调整饮食计划；
和TNF）、免疫效应细胞治疗（LAK、TILAKM）
七、中药治疗 八、肝移植：对于肝功能失代偿或受肿瘤位臵限制而
不能切除的小肝癌，肝移植是理想疗法
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护理诊断及合作性问题
慢性疼痛：肝区疼痛 与癌肿增大牵拉 肝包膜有关。 营养失调：低于机体需要量 与恶性肿 瘤对机体的慢性消耗、化疗所致胃肠道 反应有关。 绝望 与得知癌症的诊断或终末期肝功 能衰竭有关。 潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、 癌结节破裂出血。
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护理措施
（一）减轻疼痛：
– 注意观察疼痛的特点、程度、性质、部位及伴 随症状 – 指导并协助病人减轻疼痛：自控镇痛
癌性疼痛
遵循按需给药的原则 病人自控镇痛（PCA）法
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（二）心理护理
根据不同的心理类型给予疏导和鼓励。 安慰和关心家属。 在有限时间内，多给病人亲情、温情， 使病人积极配合治疗和护理。
2．术后
（5）防治并发症 1）低血糖：肝切除后易引发低血糖，应监测血糖，观 察患者有无心悸、出汗及及，饥饿等症状，如输入 葡萄糖应保持持续均匀输入。 2）感染：应用抗生素防止肝创面、胸部及切口感染。 3）胆汁瘘：保持引流通畅，观察有无剧烈腹痛、腹膜 刺激征、发热等胆汁瘘、胆汁性腹膜炎等症状。 4）肝衰：是术后危及生命的严重并发症。术后早期应 观察患者的神志，有无嗜睡、烦躁不安等肝昏迷前 驱症状。严密监测血氨的变化，血氨高可用生理盐 水100ml加入食醋50ml，每天灌肠1-2次，配合药物 治疗。定期检查血氧饱和度，使其维持在95%以上， 以增加门静脉回流。避免使用巴比妥类等对肝有害 48 的药物。定期复查肝功能及各项生化指标
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治 疗
• 原则： 早期尽量手术切除，不能手术者采取多 种措施。
一、根治性切除治疗
• 诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者
• 肝功能代偿良好，无明显黄疸、腹水或远 处转移者
• 心、肺、肾功能良好
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治
疗
二、非切除性外科治疗：
-196℃ 液氮冷冻治疗、高功率激光气化治疗、微 波局部高热治疗、术中瘤内无水酒精注射、肝动脉 结扎、肝动脉插管等