绿脓杆菌肺炎的治疗

近来有人试图测定血清C -反应蛋白、血清或支气管分泌物钙通素原(procalciton)及内毒素以辅助肺炎诊断。

三、经验性抗菌治疗应按早发与晚发区别对待曾经推荐第3代头孢菌素联合氨基糖苷类为HAP 最初经验性治疗的/标准0方案。近年来在VAP 的研究注意到早发性([4天)VAP 病原菌多属口咽部常驻菌如肺炎链球菌(5%~10%)、流感嗜血杆菌(5%)、以及混合菌落包括厌氧菌。金黄色葡萄球菌亦较常见。倘若存在危险因素如已接受抗生素治疗、严重基础疾病或多次住院,则GNB 比率增加。晚发性(>4天)VAP 病原菌以GNB 为主,多源自胃肠道。当然,外源性GNB(如假单孢菌、不动杆菌等)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)也是晚发性HAP 的重要病原体。因此经验性抗菌治疗应当加以区别:¹无危险因素的早发性VAP 宜选用B -内酰胺/B -内酰胺酶抑制剂、第2、3代头孢菌素。º伴有危险因素的早发性VAP 和晚发性VAP 则当选择具有抗假单孢菌活性的B -内酰胺类、广谱B -内酰胺/B -内酰胺酶抑制剂(替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦)、碳青霉烯类或静脉用氟诺酮类。倘存在肠杆菌属细菌或假单孢菌感染可能,B -内酰胺类联合氨基糖苷类优于碳青霉烯类单药治疗。在MRSA 高流行地区(医院)或合并吸入因素则当联合相应有效抗菌药物。

四、预防控制策略及展望

减轻或摆脱HAP 高发病率、高病死率和高医疗资源消耗给社会经济发展带来的沉重负担,关键在于预防。医护人员洗手以避免交叉污染、置患者于半卧位以减少口咽部分泌物吸入、防治应激性溃疡以硫糖铝替代H 2-阻滞剂、抗酸剂等经济而简便的措施在国际上均被证明能有效降低HAP 发病率,可

惜尚未引起我国临床工作者应有的重视。目前备受关注的预防措施或研究还有:¹声门下可吸引气管导管和防定植导管,避免气囊上方分泌物潴留与吸入、以及减少细菌在导管壁的粘附与定植。º提倡

经口插管(气管导管和胃管)取代经鼻插管。一组研究表明经鼻插管上颌窦炎发生率为67%,远高于经口插管者的43%(P =0.002)。»呼吸机气路设计湿热交换器以防止冷凝水形成和返流进入气道。因为冷凝水是一个很危险的/细菌库0。¼吸入治疗或呼吸道湿化提倡采用加温湿化器(humidifier),而不用雾化器(nebulizer)。前者颗粒大,不易进入肺泡,且经加温能杀灭多数病原体;后者则不然。½选择性消化道脱污染(SDD)。基于对消化道GNB 易位和内源性感染机制的认识,80年代初就提出SDD 预防HAP,即设计一种预防性抗生素应用方案(主要包括胃肠道不吸收的多粘菌素E 和二性霉素B),清除胃肠道和口咽部需氧GNB 和真菌,避免其移行和易位。多数作者认为SDD 能有效降低HAP 发生率,但能否降低病死率不能肯定,而它可能增加革兰阳性球菌定植和耐药性形成的选择正是最令人耽忧的问题,在MRSA 和耐万古霉素肠球菌愈益增加的今天尤需谨慎。不久将来,随着发病机制的深入了解,会研究出新的预防控制技术,而SDD 仍会作为一个重要技术措施,进行深入研究,就适应证、方案标准化、防止耐药等作出明确回答。新材料和新技术将使包括呼吸治疗器械在内的各种医疗设备带来重大革新,以减少定植与污染。无疑,新技术和新方法是控制医院感染的重要手段,但根本保证仍在于加强管理以及强化医院感染控制课程的再教育,并切实付诸实践。

(收稿:1998-03-11)

(本文编辑:戎建琴)

#专题笔谈#

作者单位:200433上海,上海医科大学呼吸病研究所上海市第一肺科医院

绿脓杆菌肺炎的治疗

何国钧 王丽

绿脓杆菌(又称铜绿假单孢菌)肺炎是医院内肺

炎中较为常见的一种。由于绿脓杆菌极易产生获得

#522#Chin J Tuberc Respir Di s,September 1998,Vol 21,No.9

性耐药,加上它不易被呼吸道防御机制杀灭,所以使得绿脓杆菌肺炎的治疗仍很困难,病死率达30%以上,绿脓杆菌败血症性肺炎病死率则高达80%~ 90%。

绿脓杆菌在医院环境中广泛分布,常见于医务人员的手、病室空气中、医疗器械,特别是吸氧管、湿化器、气管插管、呼吸机活瓣与管道。当患者吸入菌量大、细菌毒力高时,逾越了局部和全身防御机制,则可引起绿脓杆菌肺炎。对于原有心、肺疾病、年老体弱或长期使用多种抗生素、皮质激素、抗肿瘤药物治疗的免疫功能受损患者,则更容易发生绿脓杆菌肺炎。

绿脓杆菌外膜脂多糖层与磷脂层之间,鲍林蛋白形成的孔道比一般革兰阴性杆菌的孔道小,多种抗革兰阴性杆菌抗生素难以通过,使绿脓杆菌具有对多种抗生素天然耐药的特性。慢性难治性肺部感染与气道内细菌生物被膜(biofilm)的形成有关,一些绿脓杆菌的生物被膜主要由糖醛酸和碳水化合物所组成,形成所谓胞外粘液多糖(MEP),MEP是绿脓杆菌的重要致病因子,它在细菌表面形成的物理性屏障,减低了抗生素的渗透性,致细菌周围药物浓度较低,达不到有效杀菌浓度,却有利于细菌启动B内酰胺酶等的表达及诱发耐药突变。

由于绿脓杆菌的细胞壁结构特殊,且在抗生素的作用下易产生染色体诱导酶,水解B内酰胺类抗生素,因此在治疗绿脓杆菌肺炎时,应采用大剂量和联合用药的方案。疗程适当要长,以全身静脉给药为主。

根据细菌药物敏感试验来选用高度敏感的抗生素是治疗成败的关键。经常监测本地区、本单位绿脓杆菌的耐药率和耐药趋势,是指导临床医师正确选用抗生素的重要依据。目前对绿脓杆菌有效的抗生素有三类:B内酰胺类、氨基糖苷类及氟喹诺酮类。B内酰氨类中抗绿脓杆菌活性较高的有亚胺倍南、头孢他啶、哌拉西林以及单环类的氨曲南,其它尚有头孢哌酮、头孢噻肟等。还有加B内酰氨酶抑制剂的羟氨苄青霉素加克拉维酸(安灭菌)、替卡西林加克拉维酸(特美汀)、头孢哌酮加舒巴坦(舒普深)也有一定的效果。氨基糖苷类抗生素如阿米卡星和妥布霉素对绿脓杆菌有较好效果。氟喹诺酮类中环丙沙星及氧氟沙星对绿脓杆菌有一定抗菌活性。在开发的抗绿脓杆菌新药中值得注意的是头孢菌素类新品种cefclidin(C FC L,E1040),C FCL通过阻止细胞壁合成而起杀菌作用,对细胞壁穿透性强。对各种B内酰胺酶高度稳定,体内分布广,不良反应少。该药临床用于治疗各类感染取得了良好疗效,尤其在抗绿脓杆菌感染中作用重大,认为有很好的发展前景。

在治疗绿脓杆菌肺炎时应根据不同对象、不同病情,结合国情选用以上抗生素。据报道对B内酰胺类和氨基糖苷两类药物有交叉耐药的菌株仅占113%,故经验性治疗多数主张以该两类药联合治疗为佳。当病情较轻时,可用哌拉西林或环丙沙星加妥布霉素;中度以上病情时,则可用三代头孢菌素加阿米卡星;严重时或伴有免疫功能受损者可用亚胺培南加阿米卡星。因氨基糖苷类抗生素具有相当肾毒性和耳毒性,故对老年人或多少已有一定肾功能受损者,在很大程度上限制了它们的使用。必需使用时应减量并密切观察肾功能变化,一旦出现肾脏受损加重应即停用。除了全身联合应用抗生素外,有些单位开展了用抗生素(如阿米卡星或头孢他啶)经纤支镜作反复支气管肺泡灌洗或经雾化器吸入方法治疗绿脓杆菌肺炎,取得了一定的疗效。

辅助疗法中以绿脓杆菌噬菌体治疗较为突出。噬菌体是一种细菌病毒,具有高度的特异性,它能在菌细胞内繁殖,最终将菌细胞裂解。用噬菌体雾化吸入治疗绿脓杆菌呼吸道感染已积累了一定临床经验,作为一种生态制剂大有前途。

在积极应用药物治疗绿脓杆菌肺炎的同时,还应采取措施改善呼吸道分泌物的引流,重视患者基础疾病的治疗。并应重视支持治疗和重建免疫机制,尽量减少并发症的发生。这些对提高绿脓杆菌肺炎的治愈率将起重要作用。

(收稿:1996-02-16)

(本文编辑:戎建琴)

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中华结核和呼吸杂志1998年9月第21卷第9期