电子胃镜知情同意书

消化内镜检查知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：

简要病情、诊断及检查指征：

拟做检查名称：

由于疾病的变化各不相同，患者的个体差异很大，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果，加之医学还有许多未被认识的领域，因此，任何有创检查都具有较高的诊疗风险，有些是医务人员和现代医学无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。作为实施检查者，将以良好的医德、医术全心全意为患者服务，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。

消化内镜检查中、后可能出现的意外和并发症：消化道穿孔、出血、感染；诱发心绞痛或心肌梗死、心律失常、心脏骤停；脑血管意外；梨状窝撕裂；下颌关节脱臼；喉痉挛、水肿导致窒息；咽部麻醉剂及镇静剂引起过敏反应；内镜嵌钝；加重或导致原发病恶化等。但上述严重的并发症发生机会很少，如我国总结2082893例受检查者发生心脏意外者为11例，发病率占0.5/10万，致死率0.25/10万。引起消化道穿孔者，报道149602次检查中发生9例，占6/10万，其中死亡2例，占1.4/10万，出血发生率约为2/10万—30/10万。

若出现上述意外，作为内镜检查医生，我们将以高度的责任心，严格遵守手术操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。如术中情况有特殊变化，我们将及时与家属取得联系，积极组织实施抢救和处置，请患者和家属积极配合，并予以理解。

上述情况医生已讲明。我（患者、被授权人）经过慎重考虑对可能发生的检查风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，同意检查并签字负责。

患者签字：

亲属签字：与患者关系：年月日时分医师签字：年月日时分