上海市三级综合医院评审标准(2018版)
三甲评审标准
上海市三级综合医院现场评审表单护理组—病区、护理部
护理质量管理与持续改进——病区患者追踪检查表单（1）表1 .
被评审医院：13病区自查结果评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——病区患者追踪检查表单（2）表1 . 被评审医院：评审专家日期月日
被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——病区检查表单（1）表2. 被评审医院：评审专家日期月日
被评审医院：评审专家日期月日
被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——护理部评审表（1）表3. 被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——护理部评审表（2）表3. 被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——护理部评审表（3）表3. 被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——护理部评审表（4）表3. 被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——晨间病区评审表表4.
日期月日
被评审医院：评审专家。
上海市三级综合医院评审标准(2018版)
第三类管理标准
第一章医院功能与任务（医院管理组）一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务
五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治
六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识
第二章医院服务一、门诊服务管理
二、预约诊疗服务
三、入院、出院、转科、转院服务流程管理
四、基本医疗保障服务管理
五、患者的合法权益
六、投诉管理
七、就诊环境管理
第三章患者安全（护理院感组）一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
五、高警示药物的管理，提高用药安全
八、防范与减少患者压疮发生
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进（医政管理组）一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进。
卫生部《三级综合医院评审标准》
卫生部《三级综合医院评审标准》目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
医院等级标准2018年
等级划分一级医院是直接为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层医院，是初级卫生保健机构。
其主要功能是直接对人群提供一级预防，在社区管理多发病常见病现症病人并对疑难重症做好正确转诊，协助高层次医院搞好中间或院后服务，合理分流病人。
二级医院是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技术中心。
其主要功能是参与指导对高危人群的监测，接受一级转诊，对一级医院进行业务技术指导，并能进行一定程度的教学和科研。
三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。
其主要功能是提供专科（包括特殊专科）的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务；参与和指导一、二级预防工作。
一、二、三级医院的划定、布局与设置，要由区域（即市县的行政区划）卫生主管部门根据人群的医疗卫生服务需求统一规划而决定。
医院的级别应相对稳定，以保持三级医疗预防体系的完整和合理运行。
依据医院的综合水平，我国的医院可分为三级十等。
医院分等的标准和指标，主要内容应是：（1）医院的规模，包括床位设置、建筑、人员配备、科室设置等四方面的要求和指标；（2）医院的技术水平，即与医院级别相应的技术水平，在标准中按科室提出要求与指标；（3）医疗设备；（4）医院的管理水平，包括院长的素质、人事管理、信息管理、现代管理技术、医院感染控制、资源利用、经济效益等七方面的要求与指标；（5）医院质量，包括诊断质量、治疗质量、护理质量、工作质量、综合质量等等几方面的要求与指标。
我国现行的医院分等标准，主要是以各级甲等医院为标杆制订的。
甲等医院的标准，是现行的、或今后3-5年内能够达到国家、医院管理学和卫生学有关要求的标准，是同级医院中的先进医院标准，也是今后建设新的医院标准。
等级标准编辑医院等级划分标准凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。
1_三级综合医院评审标准实施细则(2018年版)
A 5.3.2.1.A.1
5.3.3根据《护理分级》（WS/T 431-2013)的原则和要求，实施护理措施。
护理
5.3.3.1依据《护理分 级》（WS/T431-2013) 制定分级护理制度， 根据分级护理制度， 实施护理措施。
C
B A
5.3.3.1.C.1
5.3.3.1.C.2 5.3.3.1.B.1 5.3.3.1.B.2 5.3.3.1.A.1
科护理人才。
A 5.2.5.2.A.1
三、临床护理质量管理与持续改进 5.3.1依据《护士条例》等法律法规，规范护理工作，优质护理服务落实到位。
5.3.1.1.C.1
5.3.1.1.C.2
护理（管 理1、管 理2）
5.3.1.1优质护理服务 落实到位。
C
5.3.1.1.C.3 5.3.1.1.C.4
A 5.5.3.1.A.1
5.5.3.2有新生儿室护
5.5.3.3.C.1
护理
理管理制度、规范、 岗位职责、工作流程 、护理常规，有突发 事件的应急预案或流 程。
C 5.5.3.3.C.2
5.5.3.3.C.3
B
5.5.3.3.B.1 5.5.3.3.B.2
A 5.5.3.3.A.1
5.5.3.4.C.1
督。
B
5.5.1.4.B.1 5.5.1.4.B.2
A 5.5.1.4.A.1
5.5.2按照《医院消毒供应中心管理规范》，有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关
5.5.2.1消毒供应室建
5.5.2.1.C.1
筑布局合理，设施、 院感（护 设备完善，符合相关
C 5.5.2.1.C.2
理）
规范要求。工作区域 划分符合消毒隔离要 求。
三甲评审标准
上海市三级综合医院现场评审表单护理组—病区、护理部护理质量管理与持续改进——病区患者追踪检查表单（1）表1 .被评审医院：13病区自查结果评审专家日期月日内容分值检查方法评审结果及扣分原因得分41.3.4．研究生、进修人员不得独立值班（含护理、医技）。
1查2个病区独立当班护理人员资质. 138.3.3.护士掌握患者的护理级别及对应的护理内容。
2对患者分级护理以及内容知晓情况。
分级指征部分不能说出-11★8.4.2.对重症抢救患者及意识不清和存在语言交流障碍等患者使用“腕带”。
3对使用“腕带”标识知晓情况。
338.1.2.2.对基础与专科护理措施落实情况进行督查，有分析评价记录。
2对患者的基础与专科护理措施的掌握情况。
2请责任护士汇报患者简要的病情、治疗护理后，再针对性提问39.1.5.护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施。
1对重点药物用药后或特殊检查和治疗后的观察要点、不良反应或意外情况的处理措施掌握情况。
1★38.2.3.遵照医嘱为患者提供输血治疗服务。
★38.2.4.有化验标本采集与运送规范、危机值报告和处理流程，护士知晓率100%。
2对输血规范、化验标本采集、危机值报告的处理流程知晓情况。
2护理质量管理与持续改进——病区患者追踪检查表单（2）表1 .被评审医院：评审专家日期月日内容分值检查方法评审结果及扣分原因得分★39.4.1.护理人员能熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见的临床护理技术操作以及并发症的预防与处理措施。
★39.4.2能掌握专科护理技术操作以及并发症的预防与处理措施。
4对临床常见或病区专科护理技术操作及并发症的预防与处理措施的掌握情况。
已下发资料，自学。
部分不清楚-13请责任护士汇报患者简要的病情、治疗护理后，再针对性提问6.3.4.医院制定尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的相关制度，相关员工应知晓并予以落实。
对维护与尊重患者权益有充分认识。
1.5尊重患者民族风俗习惯（如饮食等）措施的落实情况。
上海市卫生健康委员会关于印发《上海市三级综合医院评审标准（2018年版）》的通知
上海市卫生健康委员会关于印发《上海市三级综合医院评审标准（2018年版）》的通知
文章属性
•【制定机关】上海市卫生健康委员会
•【公布日期】2018.12.29
•【字号】沪卫计医〔2018〕107号
•【施行日期】2018.12.29
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医疗管理
正文
上海市卫生健康委员会关于印发《上海市三级综合医院评审
标准（2018年版）》的通知
各区卫生计生委，申康医院发展中心、有关大学、中福会，各市级医疗机构：为加强本市医院管理，合理配置医疗资源，推进公立医院改革，促进医院科学发展，加强自身建设，提升管理水平、服务质量和服务能力，保障医疗安全，指导三级综合医院评审工作，我委在总结既往医院评审工作经验的基础上，依据国家卫生行政部门发布的三级综合医院基本标准、医院评审标准、医院评审标准实施细则和医疗服务能力指南等，根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合上海实际，组织制定了《上海市三级综合医院评审标准（2018年版）》，现印发给你们，请遵照执行。
《上海市三级综合医院评审标准（2018年版）》电子版本可从我委网站（）下载。
特此通知。
上海市卫生健康委员会
2018年12月29日。
卫生部《三级综合医院评审标准 》
卫生部《三级综合医院评审标准》目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
上海市卫生局关于下发《上海市医院综合评审管理办法(试行)》通知
上海市卫生局关于下发《上海市医院综合评审管理办法(试行)》通知文章属性•【制定机关】上海市卫生局•【公布日期】2010.10.27•【字号】沪卫医管[2010]23号•【施行日期】2010.10.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文上海市卫生局关于下发《上海市医院综合评审管理办法（试行）》通知(沪卫医管[2010]23号)各区县卫生局、上海申康医院发展中心、各有关大学、中福会、各市级医院、上海市医院协会：依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》和《上海市医疗机构管理办法》等法规、规章，结合上海实际，我局制定了《上海市医院综合评审管理办法（试行）》，并经2010年14次局务会会议同意，现下发给各单位，请遵照执行。
特此通知。
附件：上海市医院综合评审管理办法（试行）上海市卫生局二○一○年十月二十七日附件：上海市医院综合评审管理办法（试行）第一章总则第一条为加强本市医院管理，合理配置医疗资源，推进公立医院改革，促进医院科学发展，加强内涵建设，提升管理水平、服务质量和服务能力，保障医疗安全，依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》和《上海市医疗机构管理办法》等法规、规章，结合上海实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市辖区内取得《医疗机构执业许可证》的综合医院、专科医院和妇幼保健院等。
第三条医院综合评审坚持以“政府主导、分级负责、社会参与、循序渐进、动态管理”为原则，以“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”为方针，以“质量、安全、服务、管理、绩效”为核心，以“公开、公平、公正”为准则。
第四条本市医院等级的划分按国家有关规定设定。
第五条医院综合评审包括周期性等级评审和不定期重点检查。
周期性等级评审是对医院的功能定位、管理水平、服务能力、服务质量和运行绩效等进行综合评价，确定医院等级的专业技术性活动，以5年为一周期。
不定期重点检查是通过日常监督管理、质量控制检查、精神文明检查等形式，围绕周期性等级评审的核心内容等方面对医院进行综合评价的专业性技术活动，每年至少实施一次。
上海市综合性医院评审标准和做法解析
报告提纲
一、医院评审的国内外简况 二、新一轮医院评审的特点 三、上海市综合性医院评审标准解读 四、上海市综合性医院评审方法解析
陈竺部长： 医政管理核心内涵是保证医疗质量和医疗 安全，目标是为人民群众提供安全、有效、方 便、价廉的医疗服务
20
陈竺部长: 医疗质量和医疗安全是医疗工作的永恒主题和 核心内容，也是医疗卫生事业赖以生存和发展之根 本。没有医疗质量和医疗安全，医疗卫生工作就成 了无源之水，无本之木。近年来，在个别地方医患 矛盾突出，很重要的原因之一就是医疗质量和医疗 安全没有得到有效保障
1994年2月，国务院颁发第149号令即 《医疗机构管理条例》，其中明确规定国 家实行医疗机构评审制度。
该轮评审成绩
中国大陆31个省、自治区、直辖市各级各类医院中共 评审17368所医院（含乡镇卫生院）
其中三级医院558所，三级甲等医院376所，占三级医 院67.38%； 二级医院3084所，二级甲等医院1765所，占57.23%； 一级医院（含乡镇卫生院）13726所，一级甲等医院 7561所，占一级医院55.09%
（一）国外简况
世界上很多国家和地区，医院评审评价都是一 项持续的、常规的工作 多数国家和地区的医院评审评价与等级无关， 主要是评价是否符合既定标准 多数国家和地区将评审结果与保险支付挂钩
目前世界上约有30多个国家和地区开展医院评审工作
欧美地区：美国、加拿大、英国、德国、芬兰、西班 牙、波 兰、瑞士、法国、荷兰、葡萄牙、 意大利、爱尔兰、捷克、斯洛伐克 亚洲地区：中国大陆、中国台湾、日本、韩国、印尼、 泰国、菲律宾、马来西亚 南 美 洲：巴西、阿根廷、哥伦比亚 非 洲：南非、赞比亚 大 洋 洲：澳大利亚、新西兰
三级医院评审标准
《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务(50分)(一)医疗服务(20分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。
承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研(15分)1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、承担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。
(三)业务技术指导(10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。
完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健(5分)1、开展健康教育。
2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室(20分)1、一级专业科室，应符合《医疗机构基本标准》及当地<</font>医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室内科:应至少设7个科室,下列科室为必设科室:心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌专业科室。
外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
上海三级综合医院评审标准
2
负责日常培训、 评估、协调与服 务，对临床医技
3
接受院部考评
科室日常监管与
考核
二、决策机制，管理问责
组织架构
科 室 层 面
1
科主任为科室管 理第一责任人
2
制定科室年度计 划并组织实施
3
接受院部考评
二、决策机制，管理问责
【条款内容】 6.2.1有重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项 （三重一大）规定的制度，并实施管理问责制 【评审要点】
建立组织指挥体系
明确总指挥 （院长/总值班） 相关职能部门 按照标准要求，制定： 1.医院应急管理框架 2.医院应急管理制度 3.各类应急管理流程 4.各类应急处置预案 5.应急处置演练脚本
C级要求
各应急保障人员
明确职责，明确任务 熟悉流程，注重协调
人员培训，预案演练，物资保障，信息报告，完善应急记录与评价报告
六、健康教育与科普宣传
【条款内容】
1.6.1 开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识。
【评审要点】
（1）有健康教育、慢性病管理与科普宣传相关制度
（2）开展多种形式健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识 （3）和社区的慢病管理有效对接
第六章 医院管理
第六章 医院管理项目条款分布
节 一、依法执业 条 款 点 5 节 条 6 款 点 12 61
B级要求 A级要求
主管部门履行监管职责，对医院应急处置能力进行定期评价 总结评价经验，改进存在不足，持续提升应急管理水平
四、应急管理
2. 应急培训和演练
【评审要点】
（1）查看对各级各类人员进行应急知识技能培训资料 （2）各类应急预案演练（≥1次/年） （3）参与政府和卫生行政部门组织的演练 （4）查看休息日及夜间的应急对策和联络网 （5）抽查员工知晓情况
上海市三级综合医院评审标准(2018版)
第三类管理标准
第一章医院功能与任务（医院管理组）一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务
四、应急管理
五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治
六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识
第二章医院服务一、门诊服务管理
二、预约诊疗服务
三、入院、出院、转科、转院服务流程管理
四、基本医疗保障服务管理
五、患者的合法权益
六、投诉管理
七、就诊环境管理
第三章患者安全（护理院感组）一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
五、高警示药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”管理
八、防范与减少患者压疮发生
九、医院安全（不良）事件管理
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进（医政管理组）一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
八、急诊管理与持续改进
十、感染性疾病管理与持续改进
十一、中医管理与持续改进
十二、康复治疗管理与持续改进。
上海市三级综合医院评审标准
上海市三级综合医院评审标准（2018年版）说明为推进现代化医院管理，促进医疗机构加强自身建设，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，遵照《医疗机构管理条例》和《医院评审暂行办法》要求，依据国家卫生行政部门发布的三级综合医院基本标准、医院评审标准、医院评审标准实施细则和医疗服务能力指南，根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合上海实际，制定《上海市三级综合医院评审标准（2018年版）》。
本标准由四类标准组成：第一类为必备标准，为医院评审的必备条件。
评价医院公益性、依法执业和落实医改要求等内容，共20条，被评审医院必须逐条通过，为“一票否决”指标。
第二类为准入标准，评价医院运行、医疗服务能力、人员结构、重点学科与人才梯队、科研教学能力等内容。
三级甲等与三级乙等综合医院标准分开制定，满分均为100分。
合格线：三级甲等综合医院90分，三级乙等综合医院85分。
第三类为管理标准，评价医院的质量、安全、服务、管理等内容。
共包括七个章节：医院功能与任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理与医院管理统计指标。
第一章至第六章共67节253条442款，用于医院现场评价。
现场评价采用“ABCDE”的表述方式，A为优秀、B为良好、C 为合格、D为不合格、E为不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设置的项目）。
评价原则：全部符合C级要求者，方可进行B级评价；全部符合B级要求者，方可进行A级评价。
合格要求：三级甲等综合医院为“C级≥90%，B级≥60%，A级≥25%”，三级乙等综合医院为“C级≥80%，B级≥50%，A级≥15%”。
第七章共7节，为医院管理统计指标，采用医院上报及数据复核的方法，用于对医院管理相关指标的监测与追踪评价。
第四类为技术标准，评价医院的医疗服务能力。
评价方法分为专科能力评价和病种、技术项目覆盖率评价。
《三级综合医院评审标准》 详细
3．择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱 、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率 4．产伤发生率 5．因用药错误导致患者死亡发生率 6．输血/输液反应发生率 7．手术过程中异物遗留发生率 8．医源性气胸发生率 9．医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 7-3单病种质量指标 7-3-1急性心肌梗死AMI（ICD10 I21．0-I21．3，I21．4，I21．9） 7-3-2急性心力衰竭（ICD10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50） 7-3-3社区获得性肺炎CAP--住院、成人（ICD10 J13- J15，J18．1） 7-3-4脑梗死STK（ICD10 I63） 7-3-5髋关节置换术（ICD9-ＣM-3 81．51-52）、膝关节置换术（ICD9-ＣM-3 81．54）
15．高血压病（成人） 主要诊断ICD10编码为I10-I15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心 脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者 16．急性胰腺炎 主要诊断ICD10: Ｋ85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者 17．恶性肿瘤术后化疗 主要诊断ICD10: Ｚ51．101编码出院患者 18．恶性肿瘤维持性化学治疗 主要诊断ICD10: Ｚ51．201、Ｚ51．103编码出院患者 7-2-2住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 1．髋、膝关节置换术 手术/操作编码为ICD-9-ＣM-3：81．51-55髋、膝关节置换术的所有出院患者
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第三类管理标准
第一章医院功能与任务（医院管理组）一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务
四、应急管理
五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治
六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识
第二章医院服务一、门诊服务管理
二、预约诊疗服务
三、入院、出院、转科、转院服务流程管理
四、基本医疗保障服务管理
五、患者的合法权益
六、投诉管理
七、就诊环境管理
第三章患者安全（护理院感组）一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
五、高警示药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”管理
八、防范与减少患者压疮发生
九、医院安全（不良）事件管理
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进（医政管理组）一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
八、急诊管理与持续改进
十、感染性疾病管理与持续改进
十一、中医管理与持续改进
十二、康复治疗管理与持续改进。