20170725糖尿病肾病 (1)

慢性肾脏病(CKD)的诊断标准
• 以下任何一种表现持续时间超过3个月:
• 白蛋白尿 [AER≥30 mg/24h; ACR≥30 mg/g(≥3mg/mmol)] • 尿沉渣异常
肾脏受损的 • 由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常 标志 • 组织学检测异常 (一个或更多)
• 影像学检查有结构异常 • 有肾脏移植病史
渗出性病变
均质嗜酸性或有空泡的圆形或新月形沉积物组成 多见于严重的结节型和弥漫型肾损害的患者
廖二元等.《内分泌学》,2010,1452-1453
14
肾小球的病理改变
正常肾小球
糖尿病肾脏Kimnel-Steil-Wilson(KW）结节
局灶阶段性肾小球硬化
终末期肾病（硬化）
15
http://www.kidney.org
肾小球高灌注、高压力
IV型胶原增生变性
细胞因子和生长因 子分泌增加
炎症反应增加
肾小球硬化
肾单位数量↓
13
廖二元等.《内分泌学》,2010,1448-1452
DKD的病理改变类型
弥漫性病变
毛细血管基底膜增多.系膜区大量基底 膜物质沉积
结节性病变
基底膜及系膜区的扩张使周围血管受压 闭塞、消失，形成致密样结节
目录
1
2 3 4
DKD的流行病学和概念
DKD的发病机制 DKD的筛查与诊断 DKD的治疗
16
DKD的临床表现
早期尿泡沫增多 逐渐水肿 肾 功 能 损 害
尿毒症
少尿
廖二元等.《内分泌学》,2010,1452-1453
17
糖尿病肾脏疾病 (DKD)
• DKD定义包含了尿白蛋白排泄率增加：
– (1)微量白蛋白尿, 白蛋白中度升高，目前认为 这一现象与肾功能稳定但大量白蛋白尿和肾衰 发生风险增加相关 – (2)大量白蛋白尿，白蛋白升高更为明显，与肾 小球滤过率(GFR)进行性下降，血压升高和肾 衰风险升高相关
sCr单位：mg/dL
– 根据GFR进行CKD分期 – 每年监测一次*
• 尿白蛋白/肌酐比值(ACR)
– 每年监测一次
*无论患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常
1.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估. 中华肾脏病杂志.2006; 22(10): 589-595. 2.中国2型糖尿病防治指南.北京大学医学出版社.2010年.
nephropathy, DN),并应用至今
DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的 肾脏病变，若病变经肾穿刺病理所证实， 则称为糖尿病肾小球病变 K/DOQI指南是第一个针对糖尿病并发 慢性肾脏病的指南
AJKD.2007，49(2).S1-S3
8
目录
1
2 3
DKD的流行病学和概念 DKD的发病机制
中国 印度
美国
巴西 俄罗斯 墨西哥 印度尼西亚 希腊 日本 孟加拉国
美国 巴西
墨西哥 印度尼西亚 希腊 巴基斯坦
孟加拉国
俄罗斯
http://www.diabetesatlas.org/
慢性并发症是糖尿病致死致残的主要原因
糖尿病 视网膜病变
成人致盲的首位原因1
卒中
心血管死亡和中风增加2 - 4 倍3
（diabetic kidney disease, DKD)
糖尿病肾病
目录
1 2 3 4
DKD的流行病学和概念
DKD的发病机制 DKD的筛查与诊断 DKD的治疗
2
全球糖尿病发病率逐年增加
2015年糖尿病发病率排名前十的国家
2040年糖尿病发病率排名前十的国家
国家/地区
发病人数
国家/地区
发病人数
中国 印度
糖尿病肾病（DKD）是ESRD的主要原因
透析患者的病因
其他 10% 肾小球肾炎 13% 高血压 27% 患者数 预计 95% CI
700
糖尿病
50.1%
600
患者数(千)
500 400 300 200 281,355 243,524
1984
520,240
100 0
1988
1992
r2=99.8% 2000 2004
GFR降低
GFR＜60 ml/min/1.73m2 (GFR分期的3a期到5期)
DKD的诊断还需排除其他病因引起的CKD

无视网膜病变 GFR低或迅速降低 蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征 顽固性高血压 ACEI/ARB治疗2-3月GFR下降>30%
ຫໍສະໝຸດ Baidu




DOQI .Am J Kidney Dis. 2007 ;49(2 Suppl 2):S12-154
DKD的发病机制
DKD发病机制尚不完全清楚 由多因素共同作用
DKD
发病 机制
遗传因素
血流动力学异常
糖代谢异常 细胞因子和生长因子
其他因素
DKD的发病机制
高血压
高血糖
肾小球入球小动脉扩张 终末糖基化物产生↑
炎症因子产生↑ 血浆蛋白与肾小球基底膜结合↑ 肾小球蛋白降解↑ 血浆蛋白滤过↑
出现糖尿病
2
5
10
20
30 年
7
Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6):
糖尿病肾病的定义
2007年美国肾脏病基金会(NKF)在其
K/DOQI指南中首次提出以糖尿病肾脏
疾病( Diabetic Kidney Disease, DKD） 取代既往使用的糖尿病肾病(diabetic
(p<0.0001)
Meyers JL, et al. Postgrad Med. 2011 ;123(3):133-43
糖尿病肾病进展的防治
糖尿病肾病保护及治疗四原则

肾脏疾病进展的促进因素



降低血压、治疗微量白蛋白尿， 降低血压是基石 对任何阶段的糖尿病将血糖控制 在正常 调整血脂 停止吸烟、减肥、锻炼
29
早期诊断显著减少慢性肾脏病进展为终末期肾病的 可能
研究对象
•
• •
研究方法
研究结论
N=121395
年龄≥18 T2DM合并 CKD
•
•
回顾性观察性研究， Logistic回归分析评估患 者进展为终末期肾病的 可能性 早期诊断定义： 检测sCr的两周内医生 做出CKD诊断
早期诊断可使患者进 展为终末期肾病的危 险性减少80%




高血压，尤其是肾小球毛细血管 内高血压以及产生的高滤过 饮食蛋白的供应 长期糖尿病 继发性甲状旁腺机能亢进 脂代谢异常(高甘油三酯血症、 高胆固醇血症) 蛋白尿 代谢性酸中毒
Miyata T. Nephrol Dial Transplant 2006; 10: 1–4
DKD的治疗
综合 治疗
DKD的筛查与诊断
DKD的治疗
4
9
与DKD发生相关的危险因素
糖尿病病程 血糖控制不良
心血管疾病
危险 因素
高血压
年龄 男性 家族史 吸烟
微量白蛋白尿 基础肾病
内分泌学 ,廖二元 ,1448
10
DM和HT是CKD发生及进展的最主要的危险因素
危险因素 易感因素 定义 对肾脏损害的易感性 实例 老年，CKD家族史，肾脏质量下降， 低出生体重，美国少数民族，低收 入 DM，HT，自身免疫病，系统感染， 泌尿系感染，尿路结石，药物毒性
如何解读尿白蛋白排泄的异常
只用白蛋白尿的排泄诊断DKD的局限
• 在大多数情况下，仍然可使用临床指标诊断DKD • 尿蛋白排泄率正常的患者可以存在晚期DKD • 微量白蛋白尿患者可能存在显著的肾脏损害，也可能没有 肾脏损害的病理学证据 • 由于总人群的糖尿病患病率高，部分患者可能患有其他类
型CKD
尿微量白蛋白的筛查流程
Lin YL,et al.Int J of Clin Practice,2009,63:1167-1176
肾活检在糖尿病肾病诊断中的价值
• 诊断、鉴别诊断
• 判断预后 • 选择治疗、判断治疗反应 • 规范临床试验入选标准 • 发病机制研究
目录
1
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DKD的流行病学和概念 DKD的发病机制 DKD的筛查与诊断 DKD的治疗
2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿，P39
26
肾穿刺活检的指征
• DM病程小于5年，出现肾损害表现 • 不伴有视网膜病变，出现肾损害表现 • 出现肉眼血尿或尿中红细胞数显著增多
• 急性肾衰竭
• 尿蛋白大于3.5g/d且eGFR≥60ml/min • 伴有其他可导致肾损害的系统性疾病的证据 • ACEI或ARB开始治后2-3个月内eGFR下降超过30％
开始因素
直接引起肾脏损害
进展因素
发病后，引起肾脏损害加重，大量蛋白尿，高血压， 肾功能下降加速 DM血糖控制不佳，吸烟
使肾衰竭发病率、死亡率增 低透析量，临时血管通路，低血浆 加 白蛋白，晚期进入
DM:糖尿病 HT：高血压 CKD：慢性肾病 ESRD：终末期肾病
ESRD
Levev AS et al: Ann Intern Med 2003,139:137-141
心血管疾病
80%的糖尿病患者 死于心血管事件4
糖尿病肾病
终末期肾病（ERSD）的 首位原因2
糖尿病神经病变(DPN)
非创伤性截肢的首位原因5
1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676.
2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
15-20%
10-25%
3.0% 5.2% 8.6% 20.8% 46.0%
3.0% 6.0% 10.0% 28% 56%
DKD的自然病程
临床2型糖尿病 功能改变（肾脏血流动力学改变,肾小球滤过 ） 结构改变(肾小球基底膜增厚↑,系膜扩张↑ ,微血管改变+/-) 血压升高 微量白蛋白尿 临床蛋白尿 血肌酐升高 ESRD 心血管死亡
分期 描述 GFR(ml/min/1.73m2)
1
2 3 4 3a 3b
GFR增加或正常伴肾脏损伤*
GFR轻度降低伴肾脏损伤* GFR轻中度降低 GFR中重度降低 GFR重度降低
≥90
60~89 45~59 30~44 15~29
5
肾功能衰竭
＜15或透析
*肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常
1996
2008
5
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
DKD的患病率随糖尿病病程逐年增加
T1DM 微量白蛋白尿患病率 蛋白尿发病率 10-25 % 0.5-3%/年 T2DM 15-25% 1-2%/年
蛋白尿患病率
累计蛋白尿发病率 诊断后病程（年） 3 5 10 15 20 25
饮食治疗、运动、生活 方式改变、控制血糖、 血压、血脂
综合性 治疗
特殊 治疗
血液透析 腹膜透析 肾移植/胰-肾联合移植
廖二元等.《内分泌学》,2010,1457
32
DKD的治疗--饮食治疗
2004/2005年中国 《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》
强调饮食结构合理 每日摄入量
美国糖尿病及慢性肾脏疾病临床实践指南2007
国际和国内指南建议：动态监测糖尿病患者 的肾功能 • 血清肌酐(sCr)水平
– 估算的肾小球率过滤(eGFR)
男性 eGFR(ml·min-1/1.73m2)=175X血肌酐-1.234X年龄-0.179 女性 eGFR(ml·min-1/1.73m2)=0.79X175X血肌酐-1.234X年龄-0.179
CKD分期（KDIGO指南）
•
肾脏损伤：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Suppl. 2013; 3: 1 –150.
CKD的分期（2013CDS指南）
尿白蛋白排泄异常的定义
分组 正常 微量白蛋白尿 单一时间点样本 (mg/g肌酐) ＜30 30-300 24h尿样本 (mg/24h) ＜30 30-300 一定时间段内的尿 样本(ug/min) ＜20 20-200
大量白蛋白尿
•
•
＞300
＞300
＞200
由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常(首选晨尿，两次检查 之间间隔3-6月)才能认为患者已经跨过上述某个阈值 留样前24小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压， 尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值