心力衰竭

心梗
冠心病
缺血
左室功能不全
(无症状)
高血压
(有症状)
危险因素
心力衰竭
• • • • • • • •
表6 Framingham 研究中心力衰竭 病人的死亡率 --------------------------------------------诊断后 男性 女性 --------------------------------------------2年 37％ 33％ 6年 82％ 67％ ---------------------------------------------------
心衰治疗评估
• 临床状况的评估：NYHA心功能分级、6分钟步行试验 • 疾病进展的评估： • 1.死亡率：死亡率是临床预后的主要指标，但并不能完全评价疾 病的进展，不少心衰患者虽然存活但症状恶化。 • 2. 综合评价疾病进展包括以下方面： • （1）死亡； • （2）猝死； • （3）症状恶化（NYHA心功能分级加重）； • （4）因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗； • （ 5 ）因心衰或其他原因需住院治疗。其中，住院事件在临床和 经济效益方面最有意义。
• 阶段B：有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状 • 阶段C：有心力衰竭症状并有心脏结构病变 • 阶段D：终末期病人需要特殊治疗。
心力衰竭治疗目的
• • • • • • • 提高生存率 降低病残率 提高运动能力 提高生活质量 减少神经激变化 延缓或阻断充血性心力衰竭的发展 改善症状
改变病情的治疗
利尿剂抵抗
• • • • • • • • 机制： 肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟； 肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。 非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂 克服方法： 静脉应用利尿剂 利尿剂联合使用 应用增加肾血流的药物（多巴胺或多巴酚丁胺（ 25μ g/kg.min）
利尿剂的不良反应：电解质失衡
Khalil ME. JACC 2001;37(7):1757-64
ACEI与ARB的作用环节区别
血管紧张素原
心血管系统:
血管收缩 心肌肥厚 重塑
血管紧张素Ⅱ

ACE
缓激肽
肾脏:
肾素 水钠潴留

AT-1
AT-2
血管收缩 PAI-1 EDHF 内皮素 氧应切力
AT-4
血管舒张 t-PA NO 前列环素 氧应切力
表 1 ACEI 对脏器的有益作用 改善脏器功能状态 器官保护作用
心脏：减轻心脏负荷 心脏：逆转心肌肥厚和心室重构 肾脏：改善水和钠平衡 肾脏：保护肾小球 血管：降低血压，改善灌注状况器官保护作 血管：防止动脉中层肥厚 用
ACEI的分类
分类 巯基
血管紧张素转换酶
Zn++
CH3
(-)S
+
- CH2 - CH - CO - N
生存率和 LVEF
累计存活率 1.0 LVEF >40% LVEF 40% LVEF 35% 0.8 Log rank=50; p<0.0001 0.7 0 365 730 时间 (天) 1095 1460 LVEF 30%
0.9
BNP和存活率
累积存活率
1.0
BNP <17.9 pg/ml
40
Two year p<0.0001
Baidu Nhomakorabea
PNE <600 pg/ml
Overall p<0.0001
20 0
0
6
12
18
24
月
30
36
42
48
54
60
Vasodilator-Heart Failure Trial II. Francis (1993)
慢性心力衰竭最新分级 方法（美国指南）
• 阶段A：有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变
2002 年中国慢性心衰治疗建议使用的 ACE 抑制剂 起始剂量 6.25mg tid 2.5mg q.d 2mg q.d 1.25～2.5mg q.d 2.5mg q.d 10mg q.d 0.5mg q.d 2.5mg q.d 目标剂量 25～50mg tid 10mg bid 4mg q.d 2.5～5mg bid 5～10mg bid 20～40mg q.d 1～2.5mg q.d 5～20mg q.d
CO2(-)
卡托普利
CH2
CO2 (-)
CH3 CO2(-) 依那普利拉
羧基
CH2 - CH - NH - CH - CO - N
膦酸基
O(-)
(CH2)4 - P -- CH2 -- CO -- N
O
CO2(-) 福辛普利拉
Ondetti, 1988.
表4 药 物 卡托普利 依那普利 培哚普利 雷米普利 苯那普利 福辛普利 西拉普利 赖诺普利
利尿剂: 心力衰竭的基本治疗
利尿剂在心衰治疗中的地位
• • • • • 迅速缓解心衰症状（数小时或数天） 充分控制心衰液体潴留 其它药物治疗心力衰竭的基础 但是，利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗。 无降低死亡率的临床证据
利尿剂（口服） ：剂量和副作用
————————————————————————————————— 起始剂量(mg) 最大推荐剂量(mg/日) 主要副作用 ————————————————————————————————— 袢利尿剂 呋噻米 20-40 250-500 低钾、低镁、低钠 布美他尼 0.5-1.0 5-10 高尿酸、糖耐量异常 托拉噻米 5-10 100-200 酸- 碱失衡 噻嗪类利尿剂 羟氯噻嗪 25 50-75 低钾、低镁、低钠 美托拉宗 2.5 10 高尿酸、糖耐量异常 吲哒帕胺 2.5 2.5 酸- 碱失衡 保钾利尿剂 +ACEI -ACEI +ACEI -ACEI 阿米洛利 2.5 5 20 40 高钾、皮疹 氨苯蝶啶 25 50 100 200 高钾 螺内酯 25 50 50 100-200 高钾、男性乳房发育 —————————————————————————————————
• 没有体液潴留：容量不足----减少利尿剂 • 持续液体潴留：心衰恶化 ---- 维持利尿剂，短期使用 多巴胺或多巴酚丁胺，改善器官的灌注 • 要充分使用利尿剂，不必过分担心低血压和氮质血症
利尿剂的不良反应：神经内分泌激活
• 特别是肾素-血管紧张素系统 • 短期激活会增加电解质丢失的发生率和严重程度 • 长期激活则会促进疾病的发展 • 利尿剂应和ACE抑制剂以及β 阻滞剂联合应用。
治疗慢性心力衰竭的方法
非药物治疗 ●一般忠告和措施 ●运动和运动训练 药物治疗 ●血管紧张素转换酶抑制剂 ●利尿剂 ●β 受体阻滞剂 ●醛固酮拮抗剂 ●血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ●强心甙 ●血管扩张剂（硝酸盐/肼苯哒嗪） ●正性肌力药物 ●正性肌力药物 ●抗凝剂 ●抗心律失常药物 ●氧气 医疗器械和外科手术 ●血管重建（介入治疗和外科手 术）、其它外科治疗 ●起搏器 ●埋藏式心脏除颤器 ●心脏移植、心室辅助设备、人工 心脏 ●超滤、血液透析
0.9
Log rank = 6.2 p=0.012 BNP 17.9 pg/ml
0 365 730 Time (days) 1095 1460
0.8
V-HeFT II 研究
血浆去甲肾上腺素与病死率的相关性
累计病死率 (%) 100
80 60
PNE >900 pg/ml
PNE 600–900 pg/ml
• 摘自：中华医学会心血管病学分会/ 中华心血管病杂志编辑委员会慢 性收缩性心力衰竭的治疗建议（2002年1月“中华心血管病杂志”）
确定慢性收缩性心力衰竭的诊断 （左室心腔增大，LVEF≤40%） ↓ 去除或缓解基本病因和诱因 （瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定） （冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定） ↓ 判断液体潴留情况 ↙ ↘ 有液体潴留的症状和体征 无液体潴留的症状和体征 ↓ ↓ 利尿剂—————————————→ACE 抑制剂
( 参考欧洲心脏病学会心衰指南)
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
肾素 AT I
交感神经系统 去甲肾上腺素
肾上腺素
保钠 排钾 纤维化 醛固酮
血管收缩
ACE
AT II ATII 一类受体

-1-肾上腺素能受体
HR;

-受体下调 ; 心脏毒性
慢性心力衰竭治疗策略的转变
• 慢性心衰的治疗在过去十年中已有了非常值得注意 的转变： • 从短期血液动力学/药理学措施转为长期的、修复 性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。 • 心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质 量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心 肌重塑的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。
• • • • • • • • • • • • •
表3. 1980、1990、2000年上海地区2178例心力衰竭患者病因分布 ------------------------------------------------------不同病因在3个年度住院患者中的构成比(%) -------------------------------------1980年 1990年 2000年 ------------------------------------------------------风湿性瓣膜病 46.8 24.2* 8.9** 冠心病 31.1 40.6 55.7 高血压 8.5 10.3 13.9# 扩张型心肌病 6.0 6.9 7.5 其他 7.6 18.0 14.0 -------------------------------------------------------*注：与1980年比较，*P<0.0001；与1990年比较，**P<0.0001,#P=0.04
血管紧张素转换酶抑制剂
慢性心力衰竭治疗的基石
ACEI的研究和发展
• 1960-70s’：神经体液因素的激活--代偿机制
• 1977年：推测设计出ACE的活性部位模型 • 1981年, 全球第一个ACEI上市并用于治疗高血压
• • • •
80年代早期：ACEI扩展到对慢性心力衰竭（CHF）的治疗 80年代末与90年代初：ACEI改善左室重构，提高心衰生存率 90年代, 进一步证实梗死后早期应用ACEI有效改善临床转归 晚近：ACEI对左室功能正常但具有心血管高危因素的患者有益
Tabibiazar R,2001
肾上腺素:
脑:
交感兴奋 ADH


醛固酮 儿茶酚胺

乳糜酶、 组织蛋白酶
血管紧张素Ⅰ

ACEI
无活性肽
局部的肾素血管紧张素系统
• 如脑、垂体、唾液腺、心血管、肾上腺、肾脏、小肠、 卵巢和子宫以及睾丸。 • 局部器官组织中存在这一系统的前提是存在产生和摄 取肾素与血管紧张素原的细胞，后者还有转换酶和AII 受体。
（滴定至病情控制后长期维持） （即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定） （NYHA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）
↘ ↓ 地高辛 β -阻滞剂——-----→（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级）
（主要为 NYHAⅡ、Ⅲ级） （用以控制症状）
↓ 醛固酮拮抗剂
（NYHA Ⅳ级）
↗
避免使用的药物：钙拮抗剂、Ⅰ类抗心律失常药、非甾体类抗炎药
• • • • • • 利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。 心力衰竭病人血钾最好维持在3.8-5.3 mmol/dl。 不稳定期：每隔5-7天检测血清肌酐和血钾 稳定期：每隔3-6个月检测一次 缺钠性低钠血症：尿比重高，补钠 稀释性低钠血症：尿比重低，按利尿剂抵抗处理
利尿剂的不良反应：低血压和氮质血症
利尿剂治疗的适应证
• 所有心衰患者，只要有液体渚留的证据或原先有过液 体渚留者，均应给予利尿剂
• NYHAⅠ级患者一般不需应用利尿剂
• 利尿剂一般应和ACE抑制剂和β阻滞剂（常常加上地高 辛）联合应用 • 心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重的
利尿剂的选择
• 噻嗪类：仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心衰患者 • 呋噻米：明显液体潴留，特别当伴有肾功能受损 • 保钾利尿剂：仅限用于低钾血症的病人 • 增加剂量：严重心力衰竭病人 • 静脉给药：利尿剂抵抗
心力衰竭
心衰治疗发展史
1980s以前 1980s
非药物治疗
卧床: 制动; 限制入液量; 洋地黄类, 利尿剂
药物治疗
洋地黄类; 利尿剂; 血管扩张剂; 正性肌力药
1990s
2000s 2010s
药物治疗
洋地黄类; 利尿剂; 神经内分泌药物
机械装置
CRT; ICD; LVAD; 其他?
细胞 / 基因
基因治疗 ; 细胞植入/ 再生 ; 异种 移植