心力衰竭课件

在双侧肾动脉狭窄，严重肾功能不全、高血钾、低血压等病人慎用。 主要副作用是低血压，故宜从剂量开始，密切观察首剂反应。 常用药物：卡托普利（开搏通），依那普利（悦宁定），雷米 普利（瑞泰），培哚普利（雅施达），福辛普利（蒙诺），贝那普 利（洛汀新），赖诺普利（捷赐瑞），西拉普利（一平苏）。
全心衰竭
左、右心衰的临床表现同时存在。
当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。
实验室检查(Laboratory Findings)
1.超声心动图（Echocardiography） 测定各腔室大 小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是LVEF。 2. X线检查（ Chest Roentgenogram ） 3.心电图（Electrocardiograph） 4. 放射性核素（Nuclear Cardiology）和磁共振显像 （Magnetic Resonance Imaging） 5. 运动试验（Exercise testing）
Survival Evaluation trial) 28% All-cause Mortality (p=0.038) 34% Cardiov Mortality (p=0.016) 69% Sudden Cardiac Death (p=0.005) 561 Milrinone
(40 mg/day)
治疗目的
1. 缓解症状。 2. 提高运动耐量， 改善生活质量。 3. 防止心肌损害进 一步加重。 4. 降低死亡率。
治疗方法
一线治疗药物为：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、 β受体阻滞剂、利尿剂和洋地黄。 1. 病因治疗：去除或限制基本病因，消除诱因。 2. 药物治疗： （1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 或血管紧张素II受体拮抗剂 （2）β受体阻滞剂 （3）利尿剂 （4）洋地黄 （5）醛固酮拮抗剂 （6）硝酸酯类和肼肽嗪 3. 非药物治疗：起搏器治疗，心脏移植，心室辅助 装置等
心力衰竭
（Heart Failure）
南方医科大学南方医院心血管内科 周忠江
定义：
心力衰竭是指心脏在正常静脉回流的情况下，
不能维持足够的心排血量以满足组织代谢需要的 一种综合征。 又 称 为 心 功 能 不 全 （ Cardiac dysfunction or
Cardiac insufficiency ）
（Congestive）
慢性心力衰竭
（Chronic Heart Failure）
又称为充血性心力衰竭 （Congestive Heart Failure）
西方国家心力衰竭发病率
中国心力衰竭的发病率
调查时间2000年, 调查的总人数18912人 年龄组 男性 女性 35-44 0.3 0.5 45-54 0.6 1.3 55-64 1.3 1.4 65-74 1.1 1.5 合计 0.7 1.0 合计 0.4 1.0 1.3 1.3 0.9 地区组 北方 南方 城市 农村 合计 男性 1.3 0.3 1.0 0.6 0.7 女性 1.5 0.7 1.2 1.0 1.0 合计 1.4 0.5 1.1 0.8 0.9
右心衰竭
主要表现为体循环淤血为主的综合征
症状 ：主要有：烦闷不适（discomfort）、食欲不振（Anorexia）、
恶心（nausea）、呕吐（Vomiting）、 腹胀（Bloating）、便秘 （Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。
体征：
(1) 颈静脉充盈或怒张，代表全身静 脉压增高。半卧位， Hepatojugular Reflux 肝颈返流征 (2) 充血性肝肿大（Congestive Hepatomegaly）和压痛 (3) 水肿（Edema） (4) 胸水和腹水（Hydrothorax and Ascites） (5) 其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣 收缩期杂音
NYHA分级（1964年修订）
• Ⅰ级 体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、
心悸或呼吸困难等症状。 • II 级 体力活动轻度受限制。休息时无症状，日 常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。 • III级 体力活动明显受限。休息时无症状，轻于 日常的活动即可引起上述症状。 • Ⅳ级 不能从事任何体力活动。休息时亦有症状， 体力活动后加重。
527 Placebo
The study was stopped prematurely 5 months before its scheduled completion.
N Engl J Med 1991; 325:1468-1475
4.血管紧张素转换酶抑制剂
ACEI是心力衰竭治疗史上具有划时代影响的治疗方 法。ACEI是目前降低心力衰竭患者死亡率最好的治疗 方法。且对无症状心力衰竭患者可能延缓其病情进展。 所有（不是一些或大部分而是所有）的由左室收缩功 能不全所致的心力衰竭患者都应接受ACEI的治疗，除非 不能耐受或存在禁忌症。采用ACEI治疗要尽早，不应在 病情加重或出现对其他药耐受时才应用。
C期：有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰 症状。 D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频
繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、 在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置 者、在重症病房接受心衰治疗者等)。
治疗（Management）
治疗原则
1. 去除充血性心衰发生 发展的始动机制 — 原发 病的治疗。 2. 避免适应不良 — 拮 抗神经内分泌激活，防止 心肌细胞死亡和左室扩大。 3. 缓 解 心 功 能 异 常 — 减轻心脏负荷，增加心排 血量。
Catheterization）
6. 创伤性血液动力学检查(Interventional
诊断（Diagnosis）
应包括心脏病因、病理解剖、病理生理 诊断及心功能分级。


左心衰竭注意与肺部疾病相鉴别（血浆脑钠肽 BNP，阴性诊断率90%） 右心衰竭注意与肾性水肿和肝性水肿相鉴别
心功能分级（Functional Classification）
病因（Causes）
（一）基本病因
1. 原发性心肌损害 2. 心室负荷过重
压力、容量
（二）病理生理
血流动力学异常 神经内分泌激活 心肌损害和心室重构
2000年我国住院心衰患者(2178例)的病因分析: 冠心病占55.7%; 扩张性心肌病占7.5% 高血压占13.9%; 其他占14.0% 风湿性瓣膜病占8.9%; 中华心血管病杂志 2003,30(1):24-27

ACE抑制剂治疗心衰 每治疗74例可防止1例死亡

ACE抑制剂合并b阻滞剂治疗心衰 每治疗21例可防止1例死亡
中华心血管病杂志 2002, 30:7-23
已列为标准治疗或常规治疗的药物
1.利尿剂
2.ACE抑制剂
3.b受体阻滞剂
4.地高辛
1~3联合应用，或1~4联合应用
中华心血管病杂志 2002, 30:7-23
中华心血管病杂志 2003,31(1):3-6
心力衰竭的死亡率
Framingham的研究（1948年～1988年）： 有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为 3.2年，女性为5.4年。
左心衰竭
主要表现为肺循环淤血和心排血 量降低的综合征。
1. 肺循环淤血为主的症状
Breathlessness）
(1) 呼吸困难（Respiratory Distress, 劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸； 3. 体征： 急性肺水肿 (1) 心脏增大（Cardiomegaly） (2) 咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和 咯血(Hemoptysis) (2) 奔马律（Gallop sounds） 2.心排血量降低为主的症状 (3) 肺罗音（Pulmonary Rales） 包括湿罗音（bubbling rales）、 主要为疲乏无力(Fatigue and 哮鸣音（wheezes）和 干罗音 weakness)、发绀(Cyanosis)等。 （rhonchi） (4) 部分病人有交替脉（Pulses Alternates） (5) 原有心脏病的体征
未证实有效、不推荐应用的药物：
• 间歇静脉滴注cAMP依赖性
正性力药 • 营养药、激素治疗
中华心血管病杂志 2002, 30:7-23
应尽量避免应用的药物：
• 大多数钙拮抗剂(氨氯地平除外)
• 大多数抗心律失常药(胺碘酮除外)
• 非类固醇抗炎药
中华心血管病杂志 2002, 30:7-23
1.病因治疗：
OVERALL MORTALITY
50 40 30
%
20
10
Placebo n=3403 DIGOXIN n=3397 12 24 Months
p = 0.8
DIG
0 0
36
48
N Engl J Med 1997;336:525
PROMISE(Prospective Randomized Milrinone
多，输液过多过速（Fluid
overload）
4. 体力过劳，精神压力过
重，情绪激动（Physical and
Emotional Excesses )
以及合并有甲状腺功能亢进、 贫血、肺栓塞 7. 治疗不当（Inappropriate therapy）:如洋地黄过量,心脏抑 制药物等
临床类型（Forms of Heart Failure）
诱因（Precipitating Causes）
心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因 5. 环境、气候的急剧变化 1. 感染（Infection） （Environmental Excesses ) 2. 心律失常（Arrhythmia） 6. 心脏负荷加重（High 3. 水电解质紊乱，钠盐过 output state）:如妊娠、分娩等，