张博士2013年执业医师考试 课程视频 配套讲义 重点知识总结消化系统第七讲

肝癌一．病因及病理肝癌按病理形态分型：巨块型，结节型(最常见)，弥漫型。

按起分类：肝细胞癌（最常见），胆管细胞癌，混合型号按大小分类：微小肝癌<2mm小肝癌>2cm <5cm大肝癌>5cm <10cm巨大肝癌>10cm记住小二小五就行了，小二指微小肝癌<2mm 小五指小肝癌<5cm 肝癌的转移：原发性肝癌极易侵犯肝内门静脉分支，长入肝内门脉分支及主干的癌组织经门静脉血流向肝内，外扩散，不仅加重了门静脉高压。

而且形成肝内多发癌灶。

（所以说，原发性肝癌最主要的转移部位是肝内播散，方式是属于血行转移。

）向肝外转移最多的是肺，其次是骨，脑及肝脏临近器官如胃，胰腺等。

二．临床表现原发性肝癌早期一般缺乏典型症状，就诊的时候一般都是晚期了。

1.肝区疼痛这是肝癌的首发症状，多呈持续性胀痛或钝痛，如果出现剧痛，那就是肝表面的癌结节破裂。

2.肝肿大进行性肝肿大，这是个很特异性的表现，一般如果出现进行性的肝肿大，我们就想到肝癌。

一般来讲，如果一但出现什么进行性的症状体征，都提示恶变，如食管癌，进行性的吞咽困难。

胆管癌，进行性的黄疸。

所以这个典型的东西要记住。

肿大的肝质地坚硬，凹凸不平，有大小不等的结节，边缘钝而不整齐。

但是如果癌肿位于膈面，侧主要表现为膈面被抬高而肝下缘可不肿大。

3.还有一些临床表现，如黄疸，肝硬化征象，恶性肿瘤的一些全身症状，转称灶的症状等。

三，辅助检查。

对原因不明的肝区疼痛，消瘦，进行性肝肿大。

就要测定甲胎蛋白（AFP是首选，也是最有意义。

）结合超声显像进行肝癌普查，是发现早期肝癌的基本措施。

在排除其他因素后，如AFP＞500μg/L持续4周，或AFP由低浓度逐渐升高不降，或AFP＞200μg/L持续8周，可诊断为原发性肝癌。

AFP是首选，也是最有意义。

B超用来高危人群的普查。

穿刺活检用来确诊。

四．诊断与鉴别诊断1.非侵入性的诊断标准（1）两种影像学检查都显示有>2cm的肝癌特征性占位病变。

（2）影像学结合AFP标准：一种影像学显示>2cm的肝癌特征性占位病变，同时又有AFP≥400μg/L（排除其它病）2.组织学诊断标准：对于影像学不能确诊的≤2cm的肝内结节，我们就要用穿刺活检。

主要的鉴别诊断主要说一下与活动性肝病的鉴别，因为活动性肝病的AFP也会增高。

如要鉴别点如下：（1）AFP和ALT同时曾平行增高则活动性肝病的可能性大（2）AFP增高，ALT正常或先高后降，那么原发性肝癌的可能性大五．治疗首选手术治疗，手术适应征：全身情况良好，癌肿局限，未超过半肝，无严重肝硬化，肝功能代偿良好，癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心、肺、肾功能严重损害者，可行肝脏切除术。

（1）根治性肝切除，适应征包括：①单发的微小肝癌②单发的小肝癌③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，边界较清，被破坏的肝组织少于30%。

④多发性的肿瘤，肿瘤结节少于3个。

局限在肝的一段或一叶内。

（2）姑息性的肝切除：根治性的手术不能做用的，就用姑息性的肝切除2.化疗肝癌原则上不用全身化疗，因为肝癌病人的耐受性很差，可以采用经肝动脉做区域或栓塞化疗3.放疗不伴有肝硬化，没有黄疸，腹水，没有脾亢和食管静脉曲张的病人才可以做放疗胆道疾病一．解剖我在网上找了张图，解剖这个东西，还是要图才行的；三．胆囊与肝外胆管的解剖胆道解剖主要掌握，肝外胆道：肝左右管，胆囊管，胆总管。

1.肝管和肝总管主要注意，肝管可能在存在变异，较常见的为副右肝管，单独从肝门右侧出肝，可开口于肝管，胆囊管或胆总管，术中容易误伤。

2.胆囊胆囊分底、体、颈三部分，颈部呈袋状扩大，称Hartmann袋，又称胆囊壶腹。

胆囊结石常嵌于此袋内。

3.胆囊管胆囊管大多数在肝总管右侧呈30°角与其汇合，但也有不少变异，有的与肝总管平行下降一段甚至到达胆总管中下段再汇入。

六．胆总管肝总管与胆囊管汇合成胆总管，其长度约7～9cm，直径0.5～0.8cm（超过12mm 为胆总管扩张），由4部分组成：（1）十二指肠上段从胆总管起始部到十二指肠球部上缘；（2）十二指肠后段在十二指肠球部后方；（3）胰腺段在胰头部实质内或背侧沟内；（4）十二指肠壁内段位于十二指肠降部内后侧壁中，斜行，长1.5～2cm.5.血液供应和神经支配胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。

6.胆囊三角（Calot三角），它是由胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域，胆囊动脉和可能存在的副右肝管穿行其间，术中易引起出血或误伤。

（二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖胆总管在进入十二指肠前，局部扩张，形成壶腹，称Vater（范特）壶腹。

开口于十二指肠乳头。

十二指肠壁内段和壶腹部的外面由一环形平滑肌围绕，称Oddi（奥迪）括约肌，它能自主舒缩，对控制胆总管开口和防止十二指肠液的反流起重要作用。

所有胆道疾病我们首选的查全是B超，这里先说一下！二．胆囊结石（一）临床表现1.约20%～40%的胆囊缩石患者可终生无症状，称为静止性胆囊结石.2.症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关，少数可能消化道症状，进油腻食物后加重（胆道病的共性）。

3.胆囊结石嵌顿于胆囊壶腹部后，导致急性胆囊炎，出现一系列症状。

4.胆绞痛是其典型表现，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩部和背部放射，查体可及右上腹压痛，部分病人可及肿大的胆囊，Murphy征阳性（是囊胆炎的特异性表现，单纯的胆结石没有，不要搞错了），肝区有叩击痛。

（二）诊断1.病史反复发作的胆绞痛。

2.查体上腹压痛，可有程度不同的肌紧张。

3.B超确诊率96%，胆囊造影。

（首选）（三）胆囊结石的治疗1.腹腔镜胆囊切除术：有症状和（或）合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者首选腹腔镜胆囊切除术。

2.无症状结石一般不需手术，有下列情况可考虑手术：2类人群：（1）儿童胆囊结石有症状不会表达可能延误治疗（2）应医不方便的人群危险，发病时无法及时就医2种质：（1）胆囊壁增厚（2）胆囊钙化或瓷性胆囊癌变？3个数值：（1）结石≥3cm （2）位有囊腔息肉>1cm （3）发现结石大于10年以上癌变？3个合并：（1）合并需开腹的手术（2）合并糖尿病？抵抗力低下，易感染致胆道感染？（3）合并心肺功能障碍出现症状后可能导致严重后果3.胆囊切除术时，有下列情况应同时行胆总管探查术：术前:病史、临床表现或影像学证实或高度怀疑胆总管有梗阻术中:证实胆总管有病变胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。

4.腹腔镜胆囊切除术适用于无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病。

三．急性胆囊炎（一）病因及发病机理1.约90%～95%的急性胆囊炎发生于胆囊结石病人。

当结石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。

2.仅约5%～10%为非结石性胆囊炎，是由于胆囊血运障碍、继发胆汁积存合并感染或致病菌自血循环肠道逆行人侵传播引起。

3.急性胆囊炎发作后，可从单纯性炎症进展至化脓性炎症，甚至形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，或引起胆源性肝脓肿或隔下脓肿。

一句话，急性胆囊炎最严重的并发症就是穿孔坏疽。

（二）临床表现和诊断1.急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。

疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。

伴恶心、呕吐、厌食等。

2.体征：主要记住Murphy征阳性就OK了，特异性的东西。

（三）急性胆囊炎的治疗主要还是手术。

指征有：药物治疗无效，症状加重都，有寒战高热，白细胞增高者，胆囊肿大，明显压痛都，有坏疽穿孔或腹膜炎者，老年人病情重的可能发生穿也者。

手术方法有：腹腔镜胆囊切除术（首选），开腹胆囊切除术，胆囊造瘘术。

四．肝外胆管结石（一）临床表现一看到肝外胆管结石就要想到Charcot（夏科）三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。

要注意顺序，不要搞错了哈！先痛，再寒战高热，最后才黄疸！1.腹痛发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。

2.寒战高热胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散，细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引起全身性感染。

3.黄疸胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。

⑤治疗常用的手术是方法是：胆总管切开取石加T管引流术。

五．急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）（一）病因主要是胆管结石。

（二）临床表现在夏科三联症的基础上增加了休克，中枢神经系充受抑制的表现。

就是Reynolds（雷洛）五联征。

AOSC的诊断我们也主要看雷洛五联征。

（三）治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。

很重要！一定要先解除梗阻！！常用方法是：胆总管切开减压、T管引流。

术后拔除T管的时间最短为，术后14天。

然后再恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供：包括纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持各主要脏器功能。

六．胆管癌（一）临床表现一定要记住一个：进行性的黄疸！当然还有上腹部胀痛、恶心、呕吐、体重减轻、肝肿大等等。

（二）诊断我们首选B超。

七．胆道蛔虫只要记住胆道蛔虫的疼痛的性质：它是一种钻顶样的剧烈疼痛。

疼痛可突然缓解，间歇期像正常人。

一般不采取胆囊切除术治疗。