社区居民档案的建立
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案例3-1：某社区卫生服务 中心刚刚成立，需要对所 辖范围5000多人及时建立 社区居民档案，人手紧张， 请我们协助工作，在社区 工作人员的带领下我们走 家串户，及时完整的采集 居民个人基本信息，并规 范的整理和填报。
2 案例引入
1. 以小组为单位讨论拟定入户方案 2. 以小组为单位模拟表演入户情景 3. 小组成员间相互采集个人基本信息， 并规范的整理和填写居民健康档案
1、个体和家庭健康档案的建档方式 （1）个别建档 （2）普遍建档
2、社区建档
3 内容讲述 建立健全相关制度
1、制定有关健康档案的建立、保管、 使用及保密制度。
2、完善相应的设备。 3、配备专职人员，妥善保管健康档案
。
3 内容讲述
有效利用健康档案
1、定期或不定期分析有关内容，及时 发现建康问题，提出防治措施。 2、资源共享，合理使用，避免重复 登记，重复检查造成资源浪费。
3 内容讲述
二、建立社区居民健康档案的原则与方法
（一）建立社区居民健康档案的原则 • 1、资料的真实性原则 • 2、资料收集逐步完善原则 • 3、资料存档动态性原则 • 4、资料收集前瞻性原则 • 5、档案的保密性原则
3 内容讲述
二、建立社区居民健康档案的原则与方法
（二）建立社区居民健康档案的方式 • 家庭访视 • 入户调查 • 通过与日常医疗、预防和保健等工作相结合
3 内容讲述
健康档案的保管使用
1、统一编号，集中放置 2、专门负责保管。 3、装订时，以户为单位，家庭在前，个人在后。 4、就诊时调取，就诊后归还。 5、专人填写，借用应审批
3 内容讲述
计算机在健康档案管理系统中的优点
1、操作简便，快捷。 2、资料存取方便 3、资源共享 4、方便统计 5、追踪提示作用
（1）老年保健适用于60岁以上老人。 （2）儿童保健适用于7岁以下儿童。 （3）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上的未婚女性。
保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人档案后。
3
内容讲述 以预防为导向的保健记录
3 内容讲述
以预防为导向的保健记录
3 内容讲述 Ⅰ.家庭健康档案
3 内容讲述
家庭健康档案
3 内容讲述
表1 慢性问题
• 问题序号 发生日期 记录日期 问题名称 解决日期和内容 转归
•
1
200103
200107
高血压
•
2
200306
200306
丧偶
•
3
200403
200403
脑血栓
3 内容讲述
表2 急性问题
• 问题序号 问题名称 发生日期
就诊日期
处理及结果
•
1
关节扭伤 2005.04.12 2005.04.12 热敷并治疗
字பைடு நூலகம்在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数
字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取
得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、
磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在
其他栏中写明名称，可以多选。
3 内容讲述
个人基本信息表
1 0 ．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1 ）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包 括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写 明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名 称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医 院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准， 没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以 多选。
3 内容讲述
封 面
3 内容讲述
3 内容讲述
3 内容讲述
健康问题纪录：包括主要健康问题和暂时性健康问题，前 者是指慢性健康问题和健康危险因素，后者是指的急性、 一过性或自限性健康问题。
所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将来还要影 响病人健康的异常情况。
通常置于健康档案之首，便于医生、护士了解病人情况 。
服 务 对象
日常复诊 或随访者
年度复诊或周 期性健康检查
一般人群 入户服务
社区重点管理 人群随访
档案调用
出示居民信息卡
导诊人员到健康档案室 调取健康档案并转交给 接诊医生或责任医生
由入户服务的医护 人员到健康档案室 调取相应服务对象 的个人健康档案
3 内容讲述
社区健康档案管理
3 内容讲述
我国建档方式的现状
3 内容讲述
二、社区居民健康档案的基本内容
社区健康档案 家庭健康档案 个人健康档案
3
内容个 讲人 述一状个况人的从发出展生变到化死情亡况的以整及个所过接程受中的，各其项健卫康生
服务记录的总和
家庭
以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体 在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、 疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料 信息
3
内容讲述
案例：
问题描述及问题进展记录（SOAP描述法）
女，68岁 2000年4月
13日初次到本诊所就诊。
自诉患糖尿病12年，近2
年来两小腿麻木 ，有时
出现针刺样跳痛 ，上肢
发麻 ，全身乏力，体检
结果是：
身高-163cm ，
体重-76kg，
血压-16/10.7kpa，
心率-82次/min，
四肢”手套袜套”样对称 性
周期性健康检查 预防性记录：预防接种、围 生期保健、儿童保健、青少 年保健
3 内容讲述
1.以问题为导向的个人健康问题记录
• 档案内容： （1）封面:见封面一(表3-2)封面二（表3-3） （2）个人基本资料：
①既往健康状况，如住院史、失恋、丧偶等；②个体特征，如气质、个性、语言表达等； ③健康行为资料，如吸咽、酗酒、饮食习惯等；④家庭生活史，如家族史、成员健康状况等； ⑤临床资料，如各种检查结果等。
可以多选。
3 内容讲述
• 病情流程表：是以表格的形式描述病情或问题在一段时间内的 变化情况，如症状、体征、生理生化指标、用药方法、行为与 生活方式改变等。便于及时掌握病情，修正相应的治疗和干预 方案。
主要病情流程表（样表）
3 内容讲述
日期
症状
体征
检验
治疗方案
神态
2004/6.2 腹泻10 压痛 余次
位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全
称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待 业或无工作经历者须具体注明。
3 内容讲述
个人基本信息表
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数
便常规 抗菌素治疗（静脉点滴） 清醒 （白细胞 高）
2004/6.3 无腹泻 无压痛及
口服抗菌素
清醒
腹胀
医生签名
王丽
王丽
3 内容讲述
（5）问题描述及进展记录：是将问题依序号逐一以S-O-AP”的形式进行描述。 S代表病人的主观资料； O代表病人的客观资料； A代表评估包括作出诊断； P代表计划：诊断计划、治疗计划、健康教育计划。
6 教师点评
点评说明问题
7
• 家庭基本资料 • 家庭主要的健康问题 • 家庭功能评估 • 家庭成员健康资料
3 内容讲述 社区健康档案
3
内容讲述
社区健康档案
•社区基本资料
•社区卫生 服务资源
•社区卫生 服务状况
•居民健康状况
3 内容讲述
3 内容讲述
3 2.9内、容居讲民述健康档案的维护－调用
服务地点 • 中心（站)
• 入户服务
3 内容讲述
个人基本信息表
（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写 具体手术名称和手术时间。
（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。 如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体 输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子 女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症 状。有则选择具体疾病名称对应编 号的数字，没有列出的请在 “ .”上写明。
社区
以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场 调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反 映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其 利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出 的社区卫生诊断
3 内容讲述
个 以问题为 人 导向记录
健 康 档 案 （掌握）
以预防为 导向记录
封面、病人的基础资料、健 康问题目录、病程流程表、 问题描述及进展记录、转会 诊记录等
3 内容讲述
第一节 概述
健康档案 记录与社区居民健康有关的系统性文件资料。 包括以问题为导向的病史记录和健康检查记录，
以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有 关的各种记录。
3 内容讲述
1.1、建立社区居民健康档案的意义
• 一、掌握居民的基本情况和健康现状：系统完整的健康档案可为全 科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及 其家庭问题，作出正确临床决策的重要基础。
•
2
腹 泻 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治疗
3 内容讲述
个人基本信息表
填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的
个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的
性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4
社区居民档案的建立
护理教研室 刘琳琳
1
告知
复习
社区疾病监测的内容 社区三级预防的内容 常见的重大疫情与中毒事件
1
告知
学
能力目标
知识目标
素质目标
习 目
1.具有良好的沟通能力； 2.能准确、完整的采集和记录 居民个人信息，建立社区居民
掌握建立社区居民档 案的意义
养成认真、踏 实的工作作风
标
档案
2 案例引入
感觉障碍，双膝腱反射减
弱，心电图正常，其余无
异常表现。
其他内容
3 内容讲述
3 内容讲述
2.以预防为导向的健康档案记录
如定期体检 预防性记录：是对某些特殊人群实行的初
级卫生保健记录,如围生期保健、儿童保健、 青少年保健以及各种计划免疫和预防接种记 录卡。
3 内容讲述
周期性健康问题记录
3 以预内防容为讲导述向的保健记录（保健卡）
33 内内容容讲讲述述
计算机健康档案管理中存在的问题 1、无统一标准 2、电子资料和传统人工资料并存 3、健康档案中包含个人隐私，管理不
善，易造成泄密和修改。
4 讨论建档
小组讨论拟定入户方案 模拟表演入户情景
5 小组汇报
小组成员间相互采集个人基本信息，并规范 的整理和填写居民健康档案 汇报建档结果
2 案例引入
1. 以小组为单位讨论拟定入户方案 2. 以小组为单位模拟表演入户情景 3. 小组成员间相互采集个人基本信息， 并规范的整理和填写居民健康档案
1、个体和家庭健康档案的建档方式 （1）个别建档 （2）普遍建档
2、社区建档
3 内容讲述 建立健全相关制度
1、制定有关健康档案的建立、保管、 使用及保密制度。
2、完善相应的设备。 3、配备专职人员，妥善保管健康档案
。
3 内容讲述
有效利用健康档案
1、定期或不定期分析有关内容，及时 发现建康问题，提出防治措施。 2、资源共享，合理使用，避免重复 登记，重复检查造成资源浪费。
3 内容讲述
二、建立社区居民健康档案的原则与方法
（一）建立社区居民健康档案的原则 • 1、资料的真实性原则 • 2、资料收集逐步完善原则 • 3、资料存档动态性原则 • 4、资料收集前瞻性原则 • 5、档案的保密性原则
3 内容讲述
二、建立社区居民健康档案的原则与方法
（二）建立社区居民健康档案的方式 • 家庭访视 • 入户调查 • 通过与日常医疗、预防和保健等工作相结合
3 内容讲述
健康档案的保管使用
1、统一编号，集中放置 2、专门负责保管。 3、装订时，以户为单位，家庭在前，个人在后。 4、就诊时调取，就诊后归还。 5、专人填写，借用应审批
3 内容讲述
计算机在健康档案管理系统中的优点
1、操作简便，快捷。 2、资料存取方便 3、资源共享 4、方便统计 5、追踪提示作用
（1）老年保健适用于60岁以上老人。 （2）儿童保健适用于7岁以下儿童。 （3）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上的未婚女性。
保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人档案后。
3
内容讲述 以预防为导向的保健记录
3 内容讲述
以预防为导向的保健记录
3 内容讲述 Ⅰ.家庭健康档案
3 内容讲述
家庭健康档案
3 内容讲述
表1 慢性问题
• 问题序号 发生日期 记录日期 问题名称 解决日期和内容 转归
•
1
200103
200107
高血压
•
2
200306
200306
丧偶
•
3
200403
200403
脑血栓
3 内容讲述
表2 急性问题
• 问题序号 问题名称 发生日期
就诊日期
处理及结果
•
1
关节扭伤 2005.04.12 2005.04.12 热敷并治疗
字பைடு நூலகம்在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数
字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取
得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、
磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在
其他栏中写明名称，可以多选。
3 内容讲述
个人基本信息表
1 0 ．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1 ）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包 括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写 明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名 称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医 院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准， 没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以 多选。
3 内容讲述
封 面
3 内容讲述
3 内容讲述
3 内容讲述
健康问题纪录：包括主要健康问题和暂时性健康问题，前 者是指慢性健康问题和健康危险因素，后者是指的急性、 一过性或自限性健康问题。
所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将来还要影 响病人健康的异常情况。
通常置于健康档案之首，便于医生、护士了解病人情况 。
服 务 对象
日常复诊 或随访者
年度复诊或周 期性健康检查
一般人群 入户服务
社区重点管理 人群随访
档案调用
出示居民信息卡
导诊人员到健康档案室 调取健康档案并转交给 接诊医生或责任医生
由入户服务的医护 人员到健康档案室 调取相应服务对象 的个人健康档案
3 内容讲述
社区健康档案管理
3 内容讲述
我国建档方式的现状
3 内容讲述
二、社区居民健康档案的基本内容
社区健康档案 家庭健康档案 个人健康档案
3
内容个 讲人 述一状个况人的从发出展生变到化死情亡况的以整及个所过接程受中的，各其项健卫康生
服务记录的总和
家庭
以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体 在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、 疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料 信息
3
内容讲述
案例：
问题描述及问题进展记录（SOAP描述法）
女，68岁 2000年4月
13日初次到本诊所就诊。
自诉患糖尿病12年，近2
年来两小腿麻木 ，有时
出现针刺样跳痛 ，上肢
发麻 ，全身乏力，体检
结果是：
身高-163cm ，
体重-76kg，
血压-16/10.7kpa，
心率-82次/min，
四肢”手套袜套”样对称 性
周期性健康检查 预防性记录：预防接种、围 生期保健、儿童保健、青少 年保健
3 内容讲述
1.以问题为导向的个人健康问题记录
• 档案内容： （1）封面:见封面一(表3-2)封面二（表3-3） （2）个人基本资料：
①既往健康状况，如住院史、失恋、丧偶等；②个体特征，如气质、个性、语言表达等； ③健康行为资料，如吸咽、酗酒、饮食习惯等；④家庭生活史，如家族史、成员健康状况等； ⑤临床资料，如各种检查结果等。
可以多选。
3 内容讲述
• 病情流程表：是以表格的形式描述病情或问题在一段时间内的 变化情况，如症状、体征、生理生化指标、用药方法、行为与 生活方式改变等。便于及时掌握病情，修正相应的治疗和干预 方案。
主要病情流程表（样表）
3 内容讲述
日期
症状
体征
检验
治疗方案
神态
2004/6.2 腹泻10 压痛 余次
位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全
称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待 业或无工作经历者须具体注明。
3 内容讲述
个人基本信息表
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数
便常规 抗菌素治疗（静脉点滴） 清醒 （白细胞 高）
2004/6.3 无腹泻 无压痛及
口服抗菌素
清醒
腹胀
医生签名
王丽
王丽
3 内容讲述
（5）问题描述及进展记录：是将问题依序号逐一以S-O-AP”的形式进行描述。 S代表病人的主观资料； O代表病人的客观资料； A代表评估包括作出诊断； P代表计划：诊断计划、治疗计划、健康教育计划。
6 教师点评
点评说明问题
7
• 家庭基本资料 • 家庭主要的健康问题 • 家庭功能评估 • 家庭成员健康资料
3 内容讲述 社区健康档案
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内容讲述
社区健康档案
•社区基本资料
•社区卫生 服务资源
•社区卫生 服务状况
•居民健康状况
3 内容讲述
3 内容讲述
3 2.9内、容居讲民述健康档案的维护－调用
服务地点 • 中心（站)
• 入户服务
3 内容讲述
个人基本信息表
（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写 具体手术名称和手术时间。
（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。 如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体 输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子 女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症 状。有则选择具体疾病名称对应编 号的数字，没有列出的请在 “ .”上写明。
社区
以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场 调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反 映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其 利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出 的社区卫生诊断
3 内容讲述
个 以问题为 人 导向记录
健 康 档 案 （掌握）
以预防为 导向记录
封面、病人的基础资料、健 康问题目录、病程流程表、 问题描述及进展记录、转会 诊记录等
3 内容讲述
第一节 概述
健康档案 记录与社区居民健康有关的系统性文件资料。 包括以问题为导向的病史记录和健康检查记录，
以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有 关的各种记录。
3 内容讲述
1.1、建立社区居民健康档案的意义
• 一、掌握居民的基本情况和健康现状：系统完整的健康档案可为全 科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及 其家庭问题，作出正确临床决策的重要基础。
•
2
腹 泻 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治疗
3 内容讲述
个人基本信息表
填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的
个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的
性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4
社区居民档案的建立
护理教研室 刘琳琳
1
告知
复习
社区疾病监测的内容 社区三级预防的内容 常见的重大疫情与中毒事件
1
告知
学
能力目标
知识目标
素质目标
习 目
1.具有良好的沟通能力； 2.能准确、完整的采集和记录 居民个人信息，建立社区居民
掌握建立社区居民档 案的意义
养成认真、踏 实的工作作风
标
档案
2 案例引入
感觉障碍，双膝腱反射减
弱，心电图正常，其余无
异常表现。
其他内容
3 内容讲述
3 内容讲述
2.以预防为导向的健康档案记录
如定期体检 预防性记录：是对某些特殊人群实行的初
级卫生保健记录,如围生期保健、儿童保健、 青少年保健以及各种计划免疫和预防接种记 录卡。
3 内容讲述
周期性健康问题记录
3 以预内防容为讲导述向的保健记录（保健卡）
33 内内容容讲讲述述
计算机健康档案管理中存在的问题 1、无统一标准 2、电子资料和传统人工资料并存 3、健康档案中包含个人隐私，管理不
善，易造成泄密和修改。
4 讨论建档
小组讨论拟定入户方案 模拟表演入户情景
5 小组汇报
小组成员间相互采集个人基本信息，并规范 的整理和填写居民健康档案 汇报建档结果