无痛人流麻醉同意书
妇科手术知情同意书(模板)
妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书（模板）本知情同意书由患者自愿签署，旨在确保患者对妇科手术的决定有充分的了解和知情同意。
在签署此同意书前，请仔细阅读以下内容。
手术目的及方法在此列出手术的目的（如移除子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及具体的手术方法（如开腹手术、腹腔镜手术等）。
手术风险妇科手术有一定的风险，在此列出可能的风险，包括但不限于术后感染、出血、器官损伤等。
请注意，风险程度因手术类型和个人情况而异。
术前准备在手术前，患者需要进行一些准备工作，包括特殊的饮食、禁止服用某些药物等。
请在手术前按照医生的指示进行相应的准备。
麻醉方式妇科手术通常需要进行麻醉，医生将根据患者的病情和手术要求选择适当的麻醉方式，并在此列出可能的麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）。
术后护理手术后需要进行一段时间的休养和护理。
在此说明患者需要做哪些特殊的护理工作、需要注意哪些事项等。
其他事项在此列出其他与手术相关的事项，如费用、手术时间等。
知情同意我已经仔细阅读了以上内容，并对妇科手术的目的、方法、风险、术前准备、麻醉方式、术后护理以及其他事项有充分的了解。
我愿意自愿接受该手术，并同意医生进行必要的治疗，承担手术的一切风险和后果。
患者姓名：______________签名：______________日期：______________医生确认医生已向患者充分解释了手术的相关内容并回答了患者的疑问。
医生姓名：______________签名：______________日期：______________注意：此为文档模板，具体内容和格式应根据实际情况进行调整。
麻醉知情同意书三篇
麻醉知情同意书三篇篇一：麻醉知情同意书篇二：麻醉知情同意书姓名________性别____年龄_____科别__________床号____住院号__________手术日期____________临床诊断________________________拟施手术__________________________依照相关法律法规，患者及家属享有知情权，现医生将麻醉过程中可能出现的各种问题，如麻醉的危险性、并发症及可能发生的意外情况等，向患者或家属（单位）作如下说明：1.与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。
2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。
3.与不同麻醉方法和操作相关：1)神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。
2)椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。
3)全身麻醉：呕吐、误吸，喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管内插管失败，术后咽痛，声带损伤，环杓关节脱位，牙齿损伤或脱落，苏醒延迟，术后认知功能障碍等。
4.根据患者病情需要，进行动脉、深静脉穿刺以及其他有创伤性的监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤、穿刺失败等。
5.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等。
6.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。
7.与急诊手术相关：以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。
人工流产手术知情同意书
XXX市人工流产（负压吸宫）手术知情同意书
门诊号姓名
单位住址
电话号码
通过医生介绍，我己知道人工流产（负压吸官）是指在妊娠12周前手术用终止妊娠，是意外妊娠后一种行之有效和较为安全的补救措施。
我也有机会向医生咨询，了解到：人工流产（负压吸官）术中，术后可能会有出血，个别人可能出现出血较多，甚至D1C.流产不全致二次手术，感染，人流综合症，栓寒，子宫穿孔，漏吸，不孕，月经失调，宫腔，宫颈粘连等。
如出现上述情况，需对症处理或住院治疗, 本人及家属表示理解。
同时医师己和我讨论过有关术后避孕的问题。
流产后避孕方法选择的主要信息
1.重复流产增加各种远期并发症的发生，直接损害女性生殖功能。
在继发不孕患者中，有88.2%曾有人工流产史。
随着流产次数的增加，各种流产并发症所造成的继发不孕比例也明显上升，流产次数越多，输卵管阻塞、宫腔粘连和子宫内膜异位症等流产并发症所古的比例越高。
此外还增加早产、胎儿死亡、胎盘异常等发生率。
2.早孕流产后/中孕引产后2周即可恢复排卵，如果不及时避孕, 可能在首次月经之前再次妊娠。
流产后1年内，尤其是6个月内，重复流产的危害最大，称为“高危流产”。
为避免流产后再次妊娠的风险，流产后应立即落实避孕措施，至少避孕6个月。
3、为避免重复流产的危害，保护妇女生殖健康，建议坚持和正确使用避孕方法。
4、根据患者实际情况建议采用避孕方法：
口复方口服避孕药口IUD 口曼月乐口避孕套
医护人员在本人人工流产前和术后已充分告知上述信息，并回答了本人提出的相关问题。
医师签字年月曰患者签字年月曰。
2024年医院流产手术同意书范本
20XX 标准合同模板范本PERSONAL RESUME甲方：XXX乙方：XXX2024年医院流产手术同意书范本本合同目录一览1. 手术类型与日期1.1 手术类型1.2 手术日期2. 患者信息2.1 姓名2.2 性别2.3 年龄2.4 身份证号2.5 联系方式3. 医生信息3.1 姓名3.2 性别3.3 年龄3.4 执业医师编号3.5 联系方式4. 手术风险与后果4.1 手术风险4.2 可能后果5. 手术同意5.1 患者本人同意5.2 患者家属同意6. 手术费用6.1 手术费用6.2 支付方式7. 术后护理与复查7.1 术后护理7.2 复查时间8. 手术并发症处理8.1 并发症类型8.2 处理方式9. 合同解除与违约责任9.1 合同解除条件9.2 违约责任10. 争议解决方式10.1 协商解决10.2 调解解决10.3 诉讼解决11. 合同效力11.1 合同生效条件11.2 合同终止条件12. 其他事项12.1 保密条款12.2 法律适用12.3 合同份数13. 签署日期13.1 患者签署日期13.2 医生签署日期14. 附件14.1 医院资质证明14.2 医生执业证书14.3 手术方案第一部分：合同如下：1. 手术类型与日期1.1 手术类型：流产手术1.2 手术日期：2024年具体日期（由医院和患者共同确定）2. 患者信息2.1 姓名：患者姓名2.2 性别：患者性别2.3 年龄：患者年龄2.4 身份证号：患者身份证号码2.5 联系方式：患者联系电话或其他联系方式3. 医生信息3.1 姓名：主刀医生姓名3.2 性别：男/女3.3 年龄：医生年龄3.4 执业医师编号：医生执业证书编号3.5 联系方式：医生联系电话或其他联系方式4. 手术风险与后果4.1 手术风险：包括手术过程中可能出现的意外情况，如大出血、感染等。
4.2 可能后果：手术后可能出现的后果，如流产不全、宫腔粘连等。
5. 手术同意5.1 患者本人同意：患者在此处签字，表示自愿接受手术。
无痛人流手术知情同意书模板
无痛人流手术知情同意书孕妇姓名：性别：年龄民族：就诊时间：年月日末次月经：年月日。
初步诊断：我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。
医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。
有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：1、人工流产综合征反应；2、空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能；3、子宫穿孔，必要时需剖腹探查；4、术中、术后出血；5、偶有羊水栓塞发生；6、术后可能偶发官腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况；7、术后盆腔感染；8、其他不可预见情况。
手术前后的注意事项：1、手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；2、手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温<37.5℃时方可进行；3、术后休息半月；4、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；5、术后一月内禁止性生活及盆浴；6、术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在发热等情况，要及时就诊；7、术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生；8、按医生指导服药；9、自术后第7天来院复查，若术后月经40天未来潮来院复诊。
10、术后月经复潮干净后3-7天复查或并采取避孕措施。
我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。
经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）_ ___做_ ___ 手术。
该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当而确认的真实内容。
我同意使用该文本。
孕妇签名：手术医师签名：或法定监护人签名：与孕妇的关系日期：年月日日期：年月日人工流产（负压吸宫、钳刮）手术知情同意书孕妇姓名：性别：年龄民族：就诊时间：年月日末次月经：年月日。
2024年医院流产手术同意书范本
2024年医院流产手术同意书范本本合同目录一览1. 手术同意书的定义与范围1.1 手术同意书的定义1.2 手术同意书的范围2. 手术的基本信息2.1 手术的类型2.2 手术的时间2.3 手术的地点3. 手术风险的说明3.1 手术的一般风险3.2 手术的特殊风险3.3 手术的罕见风险4. 手术的预期效果4.1 手术的预期效果4.2 手术的可能后果5. 患者的权利和义务5.1 患者的权利5.2 患者的义务6. 医院的权利和义务6.1 医院的权利6.2 医院的义务7. 手术的取消和修改7.1 手术的取消7.2 手术的修改8. 争议解决方式8.1 争议的解决方式8.2 争议的解决机构9. 法律适用和管辖9.1 法律适用9.2 管辖法院10. 合同的生效和终止10.1 合同的生效条件10.2 合同的终止条件11. 保密条款11.1 保密信息的定义11.2 保密信息的例外11.3 保密责任的履行12. 违约责任12.1 医院的违约责任12.2 患者的违约责任13. 合同的修改和补充13.1 合同的修改13.2 合同的补充14. 合同的签署14.1 签署人的身份证明14.2 签署人的授权证明第一部分：合同如下：1. 手术同意书的定义与范围1.1 手术同意书的定义1.2 手术同意书的范围2. 手术的基本信息2.1 手术的类型本次手术为流产手术，具体手术方式根据患者情况和医生建议确定。
2.2 手术的时间手术时间定于2024年月日时分开始，预计手术时间为小时。
2.3 手术的地点手术在医院科室进行，具体位置为。
3. 手术风险的说明3.1 手术的一般风险手术过程中可能出现的风险包括但不限于：麻醉意外、手术切口感染、大出血等。
3.2 手术的特殊风险特殊风险包括但不限于：流产不全、子宫穿孔、感染等。
3.3 手术的罕见风险罕见风险包括但不限于：手术过程中发现严重疾病、手术导致生育功能障碍等。
4. 手术的预期效果4.1 手术的预期效果本次手术的预期效果为成功流产，减轻患者痛苦。
人流术、清宫术同意书
人流术、清宫术、诊刮术同意书
姓名：住院号：
患者姓名：性别：年龄：科别：床号：
入院诊断：
拟施手术：
麻醉方式：
术中术后可能出现的意外或并发症，包括但不限于：
1）子宫损伤、子宫穿孔破裂，需急诊开腹行子宫切除术。
2）术中大出血，需输血治疗，
3）继发不孕，月经紊乱、闭经。
4）DIC，羊水栓塞，空气栓塞、较罕见，预后不良。
5）漏刮、吸宫不全、宫腔残留需再次清宫。
6）流产后感染、子宫内膜炎、附件炎。
7）人流综合症：心慌、面色苍白、大汗淋漓、头晕、胸闷、血压下降。
8）宫颈或宫颈粘连，因内口创伤或感染所致。
若出现上述意外，作为手术医生，我们将以高度的责任心，严格遵守手术操作规范，密切观察病情，及时处理，抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有特殊变化，我们将及时与家属取得联系，并积极组织实施抢救和处理，请患者和家属谅解。
以上画○的共项为本次手术可能发生的意外，风险和并发症，这些情况医生已充分讲明，在此，患者、家属对可能的手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术条件所限而致医疗意外或并发症，并签字负责同意手术治疗。
患者（代理人）意见及签名：
患者意见及签名：
年月日
受托人意见及签名：
医师签名：
年月日。
人工流产手术知情同意书
人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血；9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
门诊无痛麻醉知情同意书
门诊无痛麻醉知情同意书。
被告知人声明：（被告知人是患者本人、患者的近亲属或经患者授权的人），我已认真阅读并理解了上述内容。
医务人员还用通俗易懂的语言向我解释了上述内容并回答了我的提问。
我（我的亲属）愿意实施该项麻醉，愿意承担相应的风险和责任。
同时，我有权签署本知情同意书并愿意为此承担相应的签字人与患者关系：
签字：神经反射性休克和心肌梗塞、脑血管意外等。
重要脏器功能损害，危及生命。
1、患者对麻醉药物过敏或出现中毒反应，严重时可导致患者休克、呼吸心跳停止、可能出现的意外或并发症：
法律责任。
药物渗漏。
口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害。
5、发生意外或并发症时，在抢救过程中可能因气管插管而引起患者牙齿脱落，以上各项意外或并发症程度可能很轻微，也可能很严重，甚至可能导致
6、其它难以预料的意外情况。
患者残疾和死亡。
麻醉医师：岁科室 :住院号 :拟施麻醉:全身麻醉(未气管插管)
2、麻醉过程中可能发生输液反应，胃内容物反流引起误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻，4、动、静脉穿刺时可能发生局部静脉炎和血肿，药物推注时可能出现轻微疼痛或屏边县人民医院
无痛苦内镜麻醉知情同意书
拟施检查或治疗:常规胃镜、常规肠镜、食管支架置入术、消化道息肉切除术、消化道姓名 :
kg 3、麻醉可能诱发或加重已有并发症，导致患者脏器功能损害，甚至危及生命。
体重 :
身高 :cm 过敏史: 电话:
临床诊断 :
异物取出术、其它：性别 :年龄 :
签字日期：年
20月日时分。
麻醉知情同意书模版
三、麻醉相关风险及不良反应
1. 麻醉过程中可能出现的风险和不良反应包括但不限于：恶心呕吐、头痛、意识改变、呼吸抑制、肺部感染、心血管系统问题等。
2. 麻醉可能会引起的并发症包括但不限于：中枢神经系统及心血管系统损伤、过敏反应等。
3. 在极端情况下，麻醉可能导致生命危险。
年龄：____________________________
联系方式：____________________________
家庭住址：____________________________
病史及过敏史：____________________________
二、麻醉方法选择
您将接受的麻醉方法为（□全身麻醉 □局部麻醉 □椎管内麻醉 □表面麻醉 □特殊麻醉 ）。
麻醉知情同意书模版
尊敬的患者：
您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗，为了保障您的权益和安全，我们在此特别向您说明手术麻醉的相关知情同意事项。请您仔细阅读以下内容，并在确认理解并同意后签署同意书。
一、手术患者信息
姓名：____________________________
性别：____________________________
六、同意书生效及撤销
本同意书自患者签署之日起生效，并在医生和患者双方签字确认后生效。若患者有意撤销同意书，需提前书面通知医生。
七、患者（签字）：____________________________
日期：____________________________
医生（签字）：____________________________
四、麻醉后的注意事项
麻醉同意书模板(3篇)
第1篇尊敬的（患者姓名）：您好！首先，感谢您选择（医院名称）进行手术治疗。
为了确保您的手术安全，现将手术中可能涉及的麻醉方式及注意事项告知如下，请您仔细阅读并慎重考虑，如有疑问请随时咨询我们。
一、麻醉方式根据您的病情、手术部位、手术方式及医生建议，本次手术拟采用以下麻醉方式：1. 局部麻醉：适用于手术范围较小、局部疼痛较轻的手术。
2. 神经阻滞麻醉：适用于手术范围较大、需要全身麻醉但又不适合全身麻醉的患者。
3. 全身麻醉：适用于手术范围较大、手术时间较长、患者难以耐受疼痛的患者。
4. 椎管内麻醉：适用于下肢手术、腹部手术等。
5. 吸入性全身麻醉：适用于全身麻醉，通过吸入麻醉药物使患者进入睡眠状态。
二、麻醉风险及注意事项1. 麻醉风险：（1）过敏反应：极少数患者可能对麻醉药物过敏，出现皮疹、呼吸困难等症状。
（2）呼吸抑制：麻醉药物可能导致呼吸抑制，需严密监测呼吸。
（3）血压下降：麻醉药物可能导致血压下降，需严密监测血压。
（4）心跳骤停：极少数患者可能出现心跳骤停，需立即进行抢救。
（5）术后恶心、呕吐：部分患者可能出现术后恶心、呕吐，需及时处理。
2. 麻醉注意事项：（1）术前禁食禁饮：为了防止术中呕吐，请您术前8小时禁食、4小时禁饮。
（2）术前用药：根据医生建议，您可能需要服用术前药物，如镇静剂、催眠剂等。
（3）术中配合：术中请听从麻醉医生指导，保持安静，避免剧烈咳嗽、挣扎等。
（4）术后观察：术后需在麻醉恢复室观察一段时间，待意识清醒、生命体征平稳后方可离开。
三、麻醉同意书本人（患者姓名）已充分了解上述麻醉方式、风险及注意事项，自愿选择本次手术的麻醉方式，并同意以下内容：1. 接受本次手术的麻醉方式。
2. 理解并承担麻醉过程中可能出现的风险。
3. 配合麻醉医生进行麻醉操作。
4. 遵循医生的建议进行术前准备。
5. 术后按照医生的要求进行观察和护理。
特此证明。
患者签名：____________________日期：____________________家属签名：____________________日期：____________________注意事项：1. 本同意书一式两份，患者及家属各执一份。
清宫、人流知情同意书
⑽其他：。
患者意见及签名：
我已认真看过以上告知书内容，对上述内容医生已经详细解释，我完全理解，经慎重考虑，我同意接受手术。
患者本人签名：
患者家属签Leabharlann ：签名人与患者的关系：患者联系电话：签名人的身份证号码：
谈话医生签名：签名日期：年月日
清宫、人流知情同意书
姓名：年龄：岁住院号：床号：
临床诊断：
拟行手术：1、清宫术2、人流术3、无痛人流术4、分段诊刮术
医生本着向患者负责的精神，严肃认真的进行手术。现将本次手术的有关情况、危险性、可能出现的意外、并发症和后遗症等相关事宜向患者及家属说明如下：
⑴清宫、人流术后有疼痛感，但一般可以忍受手术；
⑵术中、术后会有少量阴道流血，一般不超过十天；
⑶损伤：子宫穿孔，子宫内膜吸刮过度致术后宫腔黏连，月经过少，甚至闭经；
⑷术中出现人流综合症：大汗淋漓、脉博缓慢心跳呼吸骤停等；
⑸感染：宫腔感染、盆腔感染，严重者可致不孕、盆腔脓肿等；
⑹组织残留：清宫不全、人流不全等；
⑺术后出现下肢静脉血栓；
⑻无痛人流术需在麻醉下进行，个别出现麻醉意外；
无痛人流麻醉知情同意书
无痛人流麻醉知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
诊断：
麻醉方式：
麻醉一般是安全的，但因病人因素、麻醉因素或外科因素，可能发生以下麻醉意外和并发症及其他难以预料的情况，特向患者和亲属说明：
风险告知如下：
1、麻醉药物不良反应，如过敏、中毒等；
2、呼吸、循环抑制，甚至呼吸、心跳骤停；
3、喉及支气管痉挛、呼吸道梗阻、呼吸抑制等；
4、恶心、呕吐致误吸，造成危及生命的并发症；
5、麻醉后苏醒延迟，迟发性呼吸抑制；
6、其他。
医师已将麻醉可能出现的有关问题做了详细的说明，本人已了解其中含义，经慎重考虑，我决定局面表明意愿并签字。
签署意见：
病人近亲属签字（说明与患者的关系）：
患者（委托人）签名：
签字日期：年月日
麻醉医师签字：
签字日期：年月日。
人流同意书
无痛人流术（诊刮术、清宫术）同意书
病员姓名：性别年龄职业籍贯
工作单位：住址电话
手术诊断：
拟行手术：
镇痛选择：丙泊酚全麻骶管麻
可能发生的意外及危险：
根据个人要求进行无痛性人工流产术，经检查无手术、麻醉禁忌症。
但人工流产术是一种器械宫腔操作，这过程可能会发生一些并发症，希望理解和配合，并发症可能有：
麻醉意外（呼吸抑制、低血压、呕吐误吸，其他意外和并发症等）吸宫不全漏吸子宫穿孔脏器损伤宫颈撕裂术中出血术后感染空气栓塞羊水栓塞月经失调人流综合症宫颈、宫腔粘连习惯性流产继发不孕等
病员组织（或家属、本人）对拟行手术意见：
本人郑重授权：在手术过程中，如出现同意书中未告知的意外和因无法预料而未告知的紧急情况时，为抢救我的生命，同意手术医师根据救治原则，对我实施必要的紧急救治措施（如气管切开），经我的代理人同意后，可以进行。
患者签字
患者家属代表与患者关系
医师签字
年月日。
手术麻醉授权协议书模板范文
手术麻醉授权协议书模板范文甲方（患者或患者法定代理人）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因医疗需要，须在乙方进行手术治疗，且该手术需要进行麻醉，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就手术麻醉相关事宜达成如下协议：第一条麻醉授权1.1 甲方授权乙方在手术过程中对甲方实施麻醉，并同意乙方根据手术需要选择相应的麻醉方式。
1.2 甲方确认已充分了解麻醉可能带来的风险和并发症，并同意承担由此产生的一切后果。
第二条麻醉方式2.1 乙方根据甲方的病情、手术类型及麻醉师的专业判断，选择最适合甲方的麻醉方式。
2.2 麻醉方式包括但不限于局部麻醉、椎管内麻醉、全身麻醉等。
第三条麻醉风险告知3.1 乙方已向甲方详细告知麻醉可能带来的风险和并发症，包括但不限于过敏反应、呼吸抑制、心血管系统影响等。
3.2 甲方已充分理解并接受上述风险，并同意在出现任何麻醉相关并发症时，乙方有权采取必要的医疗措施。
第四条麻醉费用4.1 甲方同意按照乙方的规定支付麻醉费用。
4.2 麻醉费用包括但不限于麻醉药品费、麻醉师劳务费、麻醉设备使用费等。
第五条甲方的权利与义务5.1 甲方有权了解麻醉的具体过程、可能的风险及费用。
5.2 甲方有义务如实告知乙方自己的健康状况、药物过敏史等相关信息。
第六条乙方的权利与义务6.1 乙方有权根据甲方的病情和手术需要，决定麻醉方式和麻醉师。
6.2 乙方有义务为甲方提供安全、有效的麻醉服务，并在麻醉过程中采取必要的安全措施。
第七条违约责任7.1 如甲方未按约定支付麻醉费用，乙方有权要求甲方支付违约金。
7.2 如乙方未能提供约定的麻醉服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。
8.2 协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第九条其他9.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
无痛人流同意书
3. 麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流
中可能发
动力学改变等。
生的意外
4. 某些麻醉药可引起精神异常。
及并发症
5. 麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反
应，术后可能发生静脉炎。
6. 假如意外发生，抢救时气管插管可能引起牙齿脱
落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管
损伤及功能损害等。
无痛人流麻醉知情同意书
姓名： 年龄： 体重：
职业：
人流史：无/有 次
诊断：
拟施手术：人流/清宫/钳刮/
拟施麻醉：非插管 全麻
重大基础疾病： 已治愈： 近期感冒：否/是 已禁食：否/是
无/有
否/是
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ASA分 级： 级
药物过敏史：无/有 长期用药史：无/有 麻醉医生：
麻醉一般是安全的，但因病人因素、麻醉因素或外科因
素，可能发生以下麻醉意外和并发症及其它难以预料的情
况，特向患者或亲属说明。
1. 根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》
的要求使用各种、各类麻醉药后，出现中毒、过
敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳
停止。
2. 麻醉前虽禁食，麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、
反流、误吸甚至窒息危及生命。
麻醉过程
时间等。 3. 术前禁食6小时、禁饮4小时。 4. 术毕须留院观察至少20分钟，并由具备完全行事能力
的成年人陪伴离院。 5. 麻醉结束后2小时内请不要骑（驾）车、饮酒或进行精
细工作。 6. 如有紧急情况可拨打我们的求助电话：
1.生命体征正常、平稳；2.神志清楚，定向力恢复（能认知 人员、时间、地点）；3.能穿衣、避让和独立行走；4.无恶 心、呕吐；5.无剧烈疼痛、出血。
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医院无痛人流（取环）麻醉知情同意书姓名：年龄：体重： kg 职业：人流史：无/有次诊断：拟施麻醉：非插管全麻拟实施手术：人流/清宫/钳刮/取环重大疾病：无/有已治愈：否/是近期感冒：否/是天已禁食：否/是 h ASA分级：级药物过敏史：无/有长期服药史：无/有麻醉医生：麻醉一般是安全的，但因病人因素、麻醉因素或外科因素，可能发生以下并发症：1、根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》的要求使用各种、各类麻醉药后出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应、导致休克、呼吸心跳停止。
2、麻醉前虽禁食、麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、返流、误吸甚至窒息危及生命。
麻醉过程3、麻醉过程中，发生各种心律失常，神经反射性血液动力学改变等。
中可能发4、某些麻醉药可引起精神失常。
生的意外5、麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应、术后可能发生静脉炎。
及并发症6、加入意外发生，抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。
7、麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症，导致脏器功能不全、衰竭。
8、在不可预见的或紧急情况发生时，为保障患者生命安全需实施必要的救治措施或附加其他操作，由此产生的费用由患方承担，怒不另行通知。
患方意见上述情况已知晓，同意实施麻醉。
患方签名：代理人签名：与患者关系：时间：年月日时分术前BP、HR、SPO2：术后BP、HR、
SPO2：麻醉开始：麻醉结束：苏醒时间：可否离院：可/否离院时：ALDRETE 分麻醉用药芬太尼： ug、瑞芬太尼： ug、丙泊酚： mg、氯胺酮： mg、其他：麻醉意外或并发症：无/有处理措施：注意事项1、无重大基础疾病。
2、术前需做相应检查，包括：血常规、心电图、出凝血时间等。
3、术前禁食6小时，禁饮4小时 4、术毕须留院观察至少20分钟，并由具备完全行事能力的成年人陪伴离院5、麻醉结束后2小时内请不要骑（驾）车、饮酒或进行精细工作离院标准1、生命体征正常、平稳：2、神志清楚，定向力恢复（能认知人员、时间、地点）：3、能穿衣、避让和独立行走：4、无恶心、呕吐：5、无剧烈疼痛、出血。
Aldrete包括活动力、呼吸、循环、意识血氧饱和度等五项，每项最高2分，离院时应≥9分评分标准。