门诊病历书写规范与常见错误

门诊病历格式（复诊记录）：
复诊记录:
年 月 日 科别
主诉：
病史：（前次诊疗后的病情变化）
体格检查：
辅助检查：
诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断）
门诊病历格式（复诊记录）：
诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更
正诊断。）
中医诊断：（疾病诊断）
（证候诊断）
西医诊断：
治疗：
门诊病历格式（复诊记录）：
门诊病历存在问题及对策
三、加强监督管理
– 综合管理（自查、院查） – 健全监督机制 – 定期检查 – 奖惩挂钩
选择=结果
汇报结束 谢谢观看！ 欢迎提出您的宝贵意见！
录）
初诊病历内容包括：
– 就诊时间、科别 – 主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体
征 – 辅助检查结果、诊断及治疗意见 – 等。
门（急）诊病历内容
二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录）
复诊病历内容包括：
– 就诊时间、科别、 – 主诉、病史、必要的体格检查 – 辅助检查结果 – 诊断、治疗处理意见 – 医师签名等。
漏——病史（重要的阳性或阴性症状）
既往史
体检（主要脏器）
首页填写
医师签名
门诊病历存在问题及对策
简
——病史过于简单 诊断不确切 用药明显不合理 书写字迹潦草 个别门诊病历记录仅几个字或十几个字
门诊病历存在问题及对策
一、门诊病案书写的重要性
– 反映医院管理质量和管理水平 – 医、教、研、防的宝贵原始资料 – 是具有法律效力的医疗文书
门（急）诊病历书写要求
门（急）诊病历内容
一、门诊病历首页（门诊手册封面）
– 内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、 民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、 药物过敏史等项目。
– 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、过敏药物史等项目。
门（急）诊病历内容
二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记
门（急）诊病历内容
三、书写时限
– 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时 书写，就诊时间应当具体到分钟。
– 抢救危重观察室的患者，应当书写留观期间的观察 患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊及时完成。
– 急诊病历记录。
门诊病历格式（初诊记录）：
年 月 日 科别：
姓名： 性别： 年龄： 主诉： 现病史： 既往史：（过敏史） 体格检查： 辅助检查：
治疗：
（１）中医论治：记录治法方药、方药、用法等。 （２）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。 （３）进一步的检查项目。 （４）饮食起病历存在问题及对策
主要问题是：“缺”、“漏”、“简”
缺——主诉
病程
体格检查
必要的辅助检查
诊断
门诊病历存在问题及对策
职业：
门诊病历格式（初诊记录）：
诊断：
中医诊断：（疾病诊断）
（证候诊断）
西医诊断：
治疗：
（１） 中医论治：记录治法方药、方药、用法等。
（２） 西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
门诊病历格式（初诊记录）：
（３） 进一步的检查项目。 （４）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
医师签名：ＸＸＸ
门诊病历存在问题及对策
二、门诊病案书写必须规范化
– 门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门 诊病历 的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质 量。
– 提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是 医师本人的观察、分析和论证能力的体现，从而做 出正确的临床判断和医学决策。
– 每次应诊必须完整填写就诊日期（危重病人加注时、 分）、各就诊科室（一次就诊两个以上科室则分别 填写就诊日期各科别）、逐项书写病历记录。