影像检查申请单
放射检查申请单
放射检查申请单放射检查申请单是医疗机构为患者进行放射学检查而开具的一种医疗文书，用于指导医学影像科技师进行相应的检查操作。
本文将详细介绍放射检查申请单的标准格式及其内容要求。
一、放射检查申请单的标准格式放射检查申请单通常采用A4纸张，打印或手写填写。
以下是标准格式的放射检查申请单：1. 顶部信息：在纸张顶部居中位置，包括医疗机构名称、医疗机构地址、医疗机构联系电话、医生姓名、医生职称、医生联系电话、患者姓名、患者性别、患者年龄、患者住院号（或门诊号）等。
2. 检查项目：在顶部信息下方，列出具体的检查项目名称，如X射线胸部正位、CT头部扫描等。
每个检查项目单独占一行，项目名称要清晰、准确。
3. 检查目的：在检查项目下方，简要描述进行该项检查的目的，例如：排除肺部疾病、确定颅内出血等。
4. 临床诊断：在检查目的下方，填写医生对患者的初步临床诊断，如：肺炎、脑卒中等。
这对于影像科技师进行检查操作时的定位和判断非常重要。
5. 其他要求：在临床诊断下方，如有特殊的检查要求或注意事项，如禁食、服药情况等，应在此栏目中清楚说明。
6. 医生签名：在放射检查申请单的底部，医生应签名并注明签名日期，以表示对该检查的确认和责任。
二、放射检查申请单的内容要求1. 顶部信息的填写应准确无误，包括医疗机构名称、医生姓名、患者姓名、患者性别、患者年龄等，这些信息是保证患者个人隐私和医疗安全的基础。
2. 检查项目的列举应全面，涵盖患者所需的所有检查项目，医生应根据患者的病情和临床需要进行选择。
3. 检查目的的描述要简明扼要，能够清楚表达医生对该项检查的预期结果和目标，以便影像科技师在操作时能够针对性地进行检查。
4. 临床诊断的填写应准确，医生应根据患者的病史、体征和其他相关检查结果进行判断，并在放射检查申请单中明确说明。
5. 其他要求的填写应详细具体，如禁食要求应注明禁食时间、服药情况要注明具体药物和剂量等，以确保患者在检查前能够正确遵守医嘱。
磁共振检查申请单
磁共振检查申请单引言概述：磁共振检查是一种常见的医学影像学技术，通过利用强磁场和无线电波来生成详细的人体内部结构图像。
在进行磁共振检查之前，医生需要填写一份磁共振检查申请单，以确保检查的准确性和安全性。
本文将详细介绍磁共振检查申请单的内容和重要性。
一、患者信息1.1 患者姓名和身份证号码磁共振检查申请单的第一部分是患者信息。
包括患者的姓名和身份证号码。
这些信息对于医院管理和患者身份确认非常重要。
同时，身份证号码也是医院与医保系统进行结算的重要依据。
1.2 年龄和性别在磁共振检查申请单上，还需要填写患者的年龄和性别。
这些信息对于医生评估病情和选择适当的检查参数非常重要。
不同年龄和性别的患者可能需要不同的扫描方式和参数设置。
1.3 联系方式患者的联系方式也需要在磁共振检查申请单上填写。
这样可以方便医院与患者进行沟通和通知，例如检查时间变动或者检查结果通知等。
二、临床病史2.1 主要症状和体征在磁共振检查申请单上，医生需要填写患者的主要症状和体征。
这些信息有助于医生了解患者的病情，并根据症状选择适当的检查方案。
2.2 既往病史和手术史患者的既往病史和手术史也需要在磁共振检查申请单上详细填写。
这些信息对于医生评估患者的健康状况和风险评估非常重要。
例如，患者是否有心脏起搏器、人工关节等可能会对磁共振检查产生影响。
2.3 过敏史和服药情况在磁共振检查申请单上，医生还需要了解患者的过敏史和服药情况。
某些药物和对比剂可能会引起过敏反应，这些信息对于医生选择合适的对比剂和调整检查方案非常重要。
三、检查部位和目的3.1 检查部位磁共振检查申请单上需要填写检查的具体部位。
例如，头部、颈部、胸部、腹部等。
不同部位的检查需要使用不同的线圈和参数设置。
3.2 检查目的在填写磁共振检查申请单时，医生需要明确检查的目的。
例如，评估脑部疾病、检查腹部肿瘤等。
这些信息有助于医生选择适当的扫描方式和参数设置。
3.3 特殊要求如果患者有特殊的检查要求或者需要特殊的准备，例如需要空腹或者需要注射对比剂等，这些信息也需要在磁共振检查申请单上进行详细说明。
如何填写合格的影像检查申请单概要
XXX人民医院
2、未来很重要，一个人的过去同样重要
患者的病史和相关辅助检查结果非常关键，最好在填写申请单的 时候一并写入。病史主要是指临床医师觉得对此次影像检查有影响的 病史摘要，如肿瘤病人的放化疗史和手术史或者其肿瘤之前检查的变 化情况，对于此次患者影像检查的诊断就非常重要。再比如AIDS病 毒感染史，这对于怀疑卡氏肺囊虫肺炎就非常重要。相关辅助检查主 要是指化验室检查和活检结果，如怀疑肺感染病人的血常规，怀疑肺 动脉栓塞患者的D-二聚体值等。活检结果，如肺部肿瘤穿刺、肾病穿 刺病理，支气管镜、胃镜检查结果等。
XXX人民医院
3、沟通的重要性
在日常工作中，因为每位患者的疾病不同，就会存在很多特殊情 况。尽管临床医师非常认真的书写申请单，仍然会与影像医师的要求 之间存在差异。这时候就体现了沟通的重要性，一个电话就可以解决。 比如有时出现某些检查部位不易界定的情形，如果开两个部位的检查 又会增加患者经济负担，不开的话临床医师又不能确定影像科是否会 做到他所怀疑罹患疾病的部位时，就可以在申请单中直接注明你要检 查的部位或者脏器，或者直接一个电话打到检查科室说明你患者的情 况。我们是非常欢迎此类电话的，这样才能彼此沟通，互相进步，更 好地为患者服务。
XXX人民医院
4、几点说明
（1）、影像学检查中的一些特殊检查，如“增强CT或磁共振、子 宫输卵管造影等”，对于患者的药物过敏史、肝肾心功能均有明确要 求，这时需要在申请单中予以注明。 （2）、临床诊断、检查部位须与上述病情摘要保持一致。特殊情 况，需检查其他部位排除某些疾病时，一定要在临床诊断下面注明。 这样可以有效地避免错开申请部位的情况。 （3）、急诊患者，就诊医生确实没有时间填写申请单的，可以在 便条上书写病人简单情况，主要是写明检查部位，这样有利于影像科 医生启动绿色通道，在病人手续不到位的情况下为患者进行检查，而 且可以有效地避免遗漏某项检查或者重复检查。在患者手续办理完毕 后，当班医生在补下医嘱的同时，再完整填写申请单即可。
CT检查申请单
CT检查申请单
CT检查申请单是医院内进行CT检查的必备文件，它包含了患者的基本信息、病情描述、医生的诊断意见以及具体的检查要求。
下面是一份标准格式的CT检查申请单示例：
【医院名称】
【科室名称】
【科室地址】
【患者基本信息】
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
【临床病史】
患者主诉：XXX
病史：XXX
既往史：XXX
过敏史：XXX
【体格检查】
体温：XX℃
心率：XX次/分钟
呼吸：XX次/分钟
血压：XX/XX mmHg
【影像学检查】
检查部位：XXX
检查目的：XXX
检查方法：XXX
检查要求：XXX
【医生诊断意见】
根据患者的临床症状和体格检查结果，结合之前的检查和诊断，我认为CT检查对于明确诊断和指导治疗非常重要。
请尽快安排患者进行CT检查。
【医生签名】
医生姓名：XXX
医生职称：XXX
日期：XXXX年XX月XX日
以上是一份标准格式的CT检查申请单示例，根据实际情况，可以根据医院的要求进行适当的调整和修改。
在填写申请单时，医生需要尽可能详细地描述患者的病情和检查要求，以便医技人员正确理解并安排相应的检查。
同时，医生的签名和日期是必不可少的，以确保申请单的合法性和真实性。
请在填写申请单时仔细核对患者的个人信息，确保准确无误。
CT检查申请单
CT检查申请单CT检查申请单是一种用于医学影像诊断的重要工具。
它是医生向放射科医师提交的一种书面申请，用于请求进行CT扫描以匡助诊断疾病或者评估患者的病情。
下面是一份标准格式的CT检查申请单，以便医生能够提供足够的信息以确保准确的诊断。
【CT检查申请单】患者信息：- 姓名：张三- 年龄：45岁- 性别：男性- 身份证号码：***************- 联系电话：***********临床信息：- 主诉：患者近期浮现胸痛、呼吸难点和咳嗽症状。
- 病史：患者无明显过敏史，无手术史，无心脏病史。
- 家族史：患者无家族遗传疾病史。
- 体格检查：患者体温正常，血压正常，心率正常，呼吸正常。
检查要求：- 目的：评估患者胸部症状的原因，排除或者确认肺部疾病的可能性。
- 扫描范围：胸部。
检查部位：- 胸部：包括肺部、纵隔、胸腔等。
扫描参数：- 电压：120kVp- 电流：100mA- 层厚：1mm- 重建间隔：1mm- 扫描方式：螺旋扫描- 对照剂：无注意事项：- 患者需要空腹进行检查，至少4小时内不进食。
- 患者需要脱掉金属饰品、胸罩等与检查无关的物品。
- 患者需要保持平静呼吸，遵循医生的指导。
签名：- 医生姓名：李四- 医生职称：主治医师- 医生联系电话：***********以上是一份标准格式的CT检查申请单。
医生在填写申请单时应确保提供准确、详细的患者信息和临床信息，以便放射科医师能够根据实际情况进行CT扫描，并提供准确的诊断结果。
同时，医生还应注意患者的注意事项，确保患者能够按照要求进行检查。
这样，医生和放射科医师之间的沟通将更加顺畅，有助于提高诊断的准确性和效率。
放射科申请单报告单[修改版]
![放射科申请单报告单[修改版]](https://img.taocdn.com/s3/m/c89e1ae2a76e58fafbb00367.png)
第一篇：放射科申请单报告单放射科摄片、CT及放射透视检查申请单的填写要求1. 申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。
由进修或实习医师所填写的申请单，必须由带教或患者主管医师审核并签名。
2. 摄片检查、透视检查应分开填写申请单；不能同时在同一申请单上填写。
CT检查应在CT专用申请单上填写。
3.急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急”字。
患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移动，需到病室检查或需特定体位摄片等, 应在申请单上注明。
复查者应注明前次检查X线号(CT号)。
4. 申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见，临床诊断，检查部位、方位及目的。
门诊及为重患者申请单上必须注明患者的联系方式。
摄片及放射透视检查报告单的书写1.检查报告单必须逐项填写，一般项目、X线片号、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医生签全名或盖印章。
2.报告内容（1）检查部位、范围、方法与过程（具体写出本次检查包括的解剖部位，照片的大小与张数；造影剂的名称、浓度、计量、注射方法、投照时间及方位；检查是如何进行的，说明检查次序的先后）。
（2）X线的发现及解释，按系统如实描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及与周围关系等所有异常，同时提出重要的正常部分。
（3）X线诊断（肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断）以及建议。
3.报告单必须认真审核无误后方可发出，透视报告可写在透视单或门诊病历上。
CT报告单的书写1. 检查报告单必须逐项填写，一般项目、CT号、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医生签全名或盖印章。
2. 报告单内容：CT检查需注明有无增强扫描，按一定顺序描写图像所见，必要时附图说明，提出CT诊断意见或建议。
3. 报告单须认真审核无误后方可发出。
第二篇：放射科CR检查报告单贵定县中医院放射科CR检查报告单患者编号：00261检查日期：2012-08-811：患者姓名：苏瑞英报告日期：2012-08-812：检查部位：胸片科室：床位号：住院号：急诊号：病历号：病区：电话：申请医生：检查所见：胸廓对称，气管居中，所见肋骨未见骨质异常。
影像学检查申请
影像学检查申请尊敬的医生：我是患者XXXXXXXX（姓名），今年XX岁，现在病情XXXXX （简单描述病情），经过初步诊断，您建议进行影像学检查以进一步明确我的病情。
现在，我正式向您提出影像学检查的申请。
1. 病情描述（这部分可以根据实际情况进行修改和补充，以下为示例）我最初出现的症状是XXXXX。
经过一段时间的观察和尝试治疗，症状没有明显改善。
我还注意到XXXXX（其他相关症状）。
根据初步诊断，我可能患有XXXXX（疾病或疾病范畴）。
为了进一步明确诊断和给予相应的治疗，您建议我进行影像学检查。
2. 申请理由（这部分可以根据实际情况进行修改和补充，以下为示例）影像学检查是一种非侵入性的检查方法，通过X光、超声、核磁共振等技术，可以清楚地观察和记录人体内部器官、组织和结构的情况。
通过影像学检查，可以对患者的病情进行更加准确和详细的分析，为您制定合理的治疗方案提供重要的参考依据。
考虑到我目前的病情和需要明确的诊断，影像学检查是非常必要的。
3. 检查要求和具体检查项目（这部分根据实际情况进行修改和补充，以下为示例）根据您的建议，我希望进行以下影像学检查项目：1) XXXX（检查项目1）：该项目主要用于观察和分析XXXX（具体需要观察的部位或结构）的情况，并排除或确认XXXX（相关疾病）。
这个项目对我当前的病情非常关键。
2) XXXX（检查项目2）：此项目可以进一步了解XXXX（具体需要了解的情况），以明确病情。
当然，我也非常愿意听取您的意见和建议，如果您认为还有其他的影像学检查项目对我的诊断和治疗有帮助，请随时告知。
4. 申请人和联络方式（这部分填写申请人的信息）申请人姓名：XXXXXXXX（您的姓名）年龄：XX岁性别：男/女联系电话：XXXXXXXXXXXX电子邮件：XXXXXXXXXX以上就是我对影像学检查的申请，希望能够得到您的批准和安排。
我真诚期待能够尽快进行影像学检查，以明确我的病情并得到进一步治疗。
CT检查申请单
CT检查申请单CT检查申请单是一种常见的医学文档，用于向医学影像科医生提交CT（计算机断层扫描）检查的申请。
该文档包含了患者信息、临床症状、检查部位、医生的诊断和建议等内容。
以下是一个标准格式的CT检查申请单示例：--------------------------CT检查申请单--------------------------患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁病历号：123456789临床症状：患者主诉腹痛、恶心、呕吐两天，伴有发热和腹泻。
检查部位：腹部详细病史：患者无明显的既往病史，无手术史。
最近没有服用任何药物，过敏史未知。
影像学所见：无检查目的：1. 评估腹痛的原因；2. 排除腹腔内炎症、肿瘤等病变；3. 了解消化道的解剖结构。
检查要求：1. 患者需空腹8小时以上；2. 患者需配合医生的指导，保持呼吸平稳；3. 患者需配合医生的要求，保持体位稳定。
其他注意事项：1. 如患者怀孕，请告知医生；2. 如患者有金属植入物，请告知医生；3. 如患者对碘剂过敏，请告知医生。
诊断和建议：根据患者的症状和临床表现，我们怀疑可能存在腹部疾病，如胃炎、胃溃疡等。
为了进一步明确诊断并排除其他可能的病变，我们建议患者进行腹部CT检查。
检查结果将有助于医生制定最合适的治疗方案。
--------------------------以上是一个标准格式的CT检查申请单示例，内容仅供参考。
实际应用中，根据具体情况，可能会有所调整和变化。
在撰写CT检查申请单时，医生需要确保文档的准确性和完整性，以便医学影像科医生能够根据申请单提供最佳的医疗服务。
CT检查申请单样表
C T检查申请单样表-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIANXX医院CT检查申请单注意：本页背面有CT检查注意事项，请病员仔细阅读。
年月日放射检查病员告知书放射检查是利用X射线穿过人体并使胶片感光以及直接或间接作用于显示屏上的荧光物质产生荧光而显示出人体内部解剖结构影像的一种检查方法，在疾病的诊治中发挥着非常重要的作用，它包括透视、照片、计算机断层扫描（CT）检查等。
因为X射线对人体有生物效应，超过剂量的射线照射对人体健康有害，因此放射检查应遵循医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量，只要把握好以上原则，患者并不用对放射检查产生顾虑和恐惧心理。
患者和受检者在接受放射检查时，应听从专业医生的安排对邻近照射部位的敏感器官和组织进行屏蔽防护。
应当尽量以胸部X射线摄影即照片代替胸部透视检查，可明显减少受照剂量并且照片检查的影像清晰度高并且可以保留下影像资料从而避免不必要的重复检查。
患者和受检者在接受放射检查过程中，陪护人员及其他候检者应在检查室外等候并关闭检查室防护门以避免受到不必要的照射。
因患者病情需要其他人员陪同检查时，陪检者应穿戴好防护用品。
孕妇及婴幼儿如非必须，应避免做放射检查。
育龄期妇女如果怀孕，应在做放射检查前告知医生。
在保证诊断效果的前提下，如果其它检查方法的诊断效果与放射检查相似，应优先采用其它检查方法。
CT检查注意事项检查前患者请除去检查部位范围内的金属物品及佩戴的饰物如项链、耳环、金属钱币、金属纽扣等。
CT增强检查需提前预约，一般情况下于预约次日安排检查。
CT增强检查前须做造影剂过敏试验，有过敏史的患者请在做过敏试验前特别告知治疗室护士。
做心脏及冠状动脉CT检查的患者检查前须控制心率在70次/分以下，请带好控制心率药物至放射科备用。
增强检查结束后患者须在检查室外观察15-30分钟，如无不适再离开。
婴幼儿及烦躁不合作患者检查前须镇静或麻醉。
放射检查申请单
X X X X X X X X X医院
放射检查申请单
医疗照射事先告知书
尊敬的患者/监护人/代理人：
放射线诊断是一把双刃剑，在诊治疾病的同时，对身体健康也有一定的不利影响，在进行放射线诊治前，认真阅读并严格执行以下注意事项，将会避免或减少诊疗过程中的不利影响：
1. 不应将核素显像检查和X射线胸部检查作为对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目，如因病情需要进行检查的，需征得你们的同意。
2. 育龄妇女在进行放射检查前，育龄妇女应主动告知医师是否受孕；非特殊需要，受孕8—15周的妇女，不得进行下腹部放射影像检查；
3. 应当尽量以胸部摄片代替胸部透视检查；
4. 进行放射检查和治疗时，非患者禁止进入操作现场；因患者病情需要其他人员陪检时，陪检者应在工作人员的指导下自行选取防护用具。
医生已经向我告知上述内容，我理解放射检查的利与弊，我决定( □同意□拒绝)进行放射检查。
受检者阅后签字：时间：年月日。
医学影像(放射)检查申请单
〇 DR双侧乳腺摄片
〇 DR单侧乳腺摄片
〇 中耳CT平扫
〇 双源冠脉CTA
〇 胎儿MR平扫 〇 乳腺MR平扫
〇 乳腺MR平扫+增强
〇 数字化四肢全长成像摄影
〇 盆腔CT平扫
〇 胰胆管成像（MRCP）
〇 数字化脊椎全长成像摄影
〇 三维重建
〇 泌尿系水成像（MRU）
其它项目
填写栏
特别提醒：
1.已怀孕或准备怀孕建议不做放射检查。
2.有金属植入体及怀孕三个月内者不能做磁共振检查。
3.未列出检查项目和需要增强的项目请先到放射科划价。
医学影像（放射）检查记录表
检查前准备：
过敏史：无碘剂钆剂其它：
检查部位干扰物去除：已完成不能移除的干扰物：
呼吸训练：不需要已完成不能配合其它
心率
控制
酒石酸美托洛尔：25mg 50mg 75mg
心率（次/分）：>70<70≤60
操作技师签名：时间：
对比剂不良反应记录
时间
不良反映表现
临床处理
记录者
〇 头颅MR平扫
〇 头颅MR平扫+增强
〇 DR头部正位
〇 DR头部侧位
〇 鼻窦CT平扫
〇 鼻窦CT平扫+增强
〇 垂体MR平扫
〇 垂体MR平扫+增强
颈
〇 DR颈椎正侧位
〇 颈椎正侧双斜位
〇 颈部CT平扫
〇 颈部CT平扫+增强
〇 颈部MR平扫
〇 颈部MR平扫+增强
胸部
〇 DR胸部正位片
〇 DR胸部正侧位片
〇 全腹部+盆腔MR平扫+增强
磁共振检查申请单
花都区人民医院
磁共振(MRI)检查申请单
花都区医院磁共振（MRI)检查注意事项
1. 下列情况的患者及家属，禁止进入检查室，禁止进行检查和陪伴患者检查：
●体内已植入或留有任何金属物品(如：眼球内金属异物、血管结扎银夹等)；
●体内或体表安装有任何电子装置者(如：心脏起搏器、生物刺激器等)；
●体内或体表含有其他不明材质的物品者(如：假牙、节育环、化妆品、护发
剂等)；
●病情危急需立即抢救者，但不能自主配合、不能保持安静不动者；
●3个月内的妊娠妇女；
●有严重幽闭恐惧症者；
●核素检查（ECT）后3日内不宜做MRI检查，请合理安排好检查顺序。
2. 有手术史者，必须如实告知，有无将金属或电子物品及其他材质的物品留在
体内。
3. 病人及陪伴病人家属，不得将金属物品、电子产品、磁卡、存折、工资本等
及有化学腐蚀性、潮湿、易燃易爆物品等及其他不明材质的物品带入检查室。
4. MRI检查时间较长，所处的环境较幽暗、噪声较大，要有思想准备，不要急躁、害怕，要耐心配合检查；检查过程中切勿移动身体，并配合医生的口令做好吸气和闭气动作。
5. 检查前需请病员和家属认真、详实填写《磁共振检查知情同意书》，并要求家属或病员签字确认，以保证安全。
6. 患者及家属不能带入检查室的贵重物品，请自行负责保管。
7. 患者请带以往就医资料及影像检查资料，以参考对照。
8. MRI预约及检查地点：磁共振室
患者一般可于检查次日，下午四点以后，领取检查诊断报告。
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打造全网一站式需求。
放射检查申请单
放射检查申请单放射检查申请单是医疗机构用于申请患者进行放射学检查的一种文书。
它包含了患者的个人信息、病史、临床症状、检查目的、检查部位、检查方法等必要信息，以便医生能够正确、全面地评估患者的病情，并制定合理的检查方案。
一、患者信息1. 姓名：李华2. 年龄：45岁3. 性别：男性4. 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXX5. 住址：XXXXX街道XX号XX单元XX室6. 联系电话：XXXXXXXXXXX二、病史1. 主诉：患者主诉右膝关节疼痛，活动受限。
2. 现病史：患者右膝关节疼痛已持续2个月，伴有关节肿胀，活动受限，无明显外伤史。
3. 既往史：无特殊疾病史，无手术史。
三、临床症状1. 右膝关节疼痛：程度中等，活动时加重，歇息时减轻。
2. 右膝关节肿胀：程度轻，持续存在。
3. 右膝关节活动受限：屈曲、伸直受限，无法正常行走。
四、检查目的1. 评估右膝关节疼痛的原因。
2. 判断是否存在关节损伤或者炎症。
3. 了解右膝关节活动受限的程度。
五、检查部位1. 右膝关节。
六、检查方法1. X射线检查：包括正位、侧位、斜位等，用于评估骨骼结构、关节间隙、骨质密度等。
2. 超声检查：用于评估关节软组织、滑膜、半月板等。
3. CT扫描：用于评估骨骼结构、关节间隙、软组织等。
4. MRI检查：用于评估关节软组织、骨髓、半月板等。
七、其他检查建议1. 血常规：用于评估炎症指标、血红蛋白水平等。
2. 生化检查：用于评估肝肾功能、电解质水平等。
八、医生意见1. 根据患者的病史、临床症状和检查目的，建议进行X射线检查和超声检查，以评估右膝关节的病变情况。
2. 如有必要，可进一步进行CT或者MRI检查，以获取更详细的影像信息。
3. 同时建议进行血常规和生化检查，以评估炎症指标和相关生化指标。
以上为放射检查申请单的标准格式文本，详细描述了患者的个人信息、病史、临床症状、检查目的、检查部位、检查方法等内容，并给出了医生的检查建议。
放射科影像检查申请单
○左（大腿、小腿MR（平扫、增强）
特殊
○（下肢、脊椎）全长
○（颈椎、胸椎、腰椎、骶尾椎）
CT（平扫、增强、CTA）
○右（大腿、小腿MR（平扫、增强）
○茎突、颞颌、枢椎断层
○（颈椎、胸椎、腰椎）MR平扫
影像检查流程：①登记室批价；②门诊患者收费处交费/住院患者直接记账；③登记室登记、预约；④按预约时
○左（髋、膝、踝）正侧位
○CT小肠成像（CTE）
○左/右）上肢（CTA/CTV）
关节及脊椎
○左（肩、肘、腕、手）MR平扫
○左（手、足）正斜位
○双下肢（CTA/CTV）
○右（肩、肘、腕、手）MR平扫
○右（手、足）正斜位
关节及脊椎
○左（肩、肘、腕、手）CT平扫
间到指点检查室完成检查；⑤影像分析及完成诊断报告；⑥自助打印或发报告室领取报告和胶片。
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○肺动脉CTA（CTPA）
胸部
○乳腺MR增强
○腰椎正侧、双斜位
○冠脉CTA
○心脏MR增强
关节
○骨盆正、斜位
腹盆
○（上腹、下腹、盆腔）
CT（平扫、增强、CTA）
腹盆
○（上腹、下腹、盆腔）
MR（平扫、增强、CTA）
○左（肩、肘、腕）正侧位
○右（肩、肘、腕）正侧位
○CT尿路成像（CTU）
○胰胆管成像（MRCP）
部位：
预诊和报价：
DR(X线摄像)
CT（X线计算机断层）
MRI(核磁共振)
胸部
○胸部正位
头颅
○颅脑CT（平扫、增强）
CT检查申请单
影像医学检查申请单
扫描日期住院病历号
申请日期登记号
由临床医师逐项填写
姓名：
性别：
年龄：
院别：
科室：
床号：
联系电话：
患者详细通讯普通X射线、CT、MRI检查部位：申请医师：
注意事项：
1、头颅检查时应提前将头洗干净。
2、腹部检查需禁饮食4小时以上，并在一周内禁服含重金属及其他不透X光的药物（如硫酸钡）。
3、装有心脏起搏器及动脉瘤术后者禁止进行MRI检查。
4、检查前要去除局部金属饰物，并提前申明体内是否有植入物（如节育环、钢板、假牙等）。是（）否（）
5、是否有肝、肾及心脏刚能严重损害，是否有甲亢、多发性骨髓瘤等疾病。是（）否( )
6、是否过敏体质。是（）否（）
7、请携带有关检查资料。
地址：甘肃省金昌市南京路19号
X线检查申请单
X线检查申请单引言概述：X线检查申请单是医疗机构中用于申请X线检查的一种重要文书。
它包含了患者的基本信息、病情描述、检查部位、医生的建议等内容，对于医生和患者来说都具有重要意义。
本文将详细介绍X线检查申请单的内容和格式，以及其在临床实践中的应用。
一、患者基本信息1.1 患者姓名和性别在X线检查申请单中，首先需要填写患者的姓名和性别。
这是为了确保医疗机构能够准确识别患者身份，并在后续操作中避免混淆。
1.2 患者年龄和身份证号码除了姓名和性别外，患者的年龄和身份证号码也是必填项。
年龄信息有助于医生判断患者的生理特征和疾病风险，而身份证号码可以作为患者身份的有效证明。
1.3 联系方式和就诊日期填写患者的联系方式和就诊日期是为了方便医疗机构与患者进行沟通和预约。
联系方式可以是电话号码或电子邮件地址，就诊日期则记录了患者首次就诊的具体时间。
二、病情描述2.1 主要症状和病史在X线检查申请单中，医生需要详细描述患者的主要症状和病史，以便了解患者的病情和病因。
这些信息对于医生判断患者的疾病类型和选择适当的检查方法非常重要。
2.2 体格检查结果除了主要症状和病史外，医生还需要在申请单中记录患者的体格检查结果。
例如，体温、血压、心率等指标可以提供有关患者生理状态的重要信息。
2.3 辅助检查结果在填写病情描述时，医生还需要将患者曾经做过的辅助检查结果写入申请单中。
这包括血液检查、尿液检查、影像学检查等。
这些结果可以为医生提供更全面的病情了解和诊断依据。
三、检查部位3.1 主要检查部位在X线检查申请单中，医生需要明确指出主要的检查部位。
例如，胸部、腹部、骨盆等。
这有助于医疗机构准备相应的设备和人员，确保检查的准确性和安全性。
3.2 次要检查部位除了主要检查部位外，医生还可以在申请单中列出次要的检查部位。
这些部位可能与主要症状相关，或者是为了全面了解患者的病情而选择的。
例如，胸部X线检查时，医生可能会同时检查肺部和心脏。
X线检查申请单
X线检查申请单标题：X线检查申请单引言概述：X线检查申请单是医疗机构中常见的一种医学影像学申请单，用于指导医生进行X线检查。
本文将从六个大点阐述X线检查申请单的内容和重要性。
正文内容：1. 申请人信息1.1 患者基本信息：申请单上应包含患者的姓名、性别、年龄等基本信息，以便医生准确识别患者身份。
1.2 就诊医生信息：申请单上应包含就诊医生的姓名、科室和联系方式，方便其他医生与就诊医生进行沟通和协作。
2. 临床诊断信息2.1 主要症状描述：申请单上应详细描述患者的主要症状，如疼痛的部位、性质等，以帮助医生进行正确的诊断。
2.2 临床诊断：申请单上应注明就诊医生对患者的初步诊断，以指导X线检查的方向和目的。
3. 检查部位和项目3.1 检查部位：申请单上应明确指出需要进行X线检查的具体部位，如头部、胸部、腹部等，以便医生进行针对性的检查。
3.2 检查项目：申请单上应列出具体的检查项目，如正位、侧位、斜位等，以帮助医生选择合适的检查方法。
4. 检查目的和要求4.1 检查目的：申请单上应明确说明进行X线检查的目的，如明确诊断、排除疾病等，以指导医生进行准确的检查和解读。
4.2 检查要求：申请单上应注明对患者的特殊检查要求，如需要患者服用对比剂、进行特殊体位等，以确保检查的准确性和安全性。
5. 其他辅助信息5.1 就诊日期和时间：申请单上应记录患者的就诊日期和时间，以便医生进行时间上的安排和跟踪。
5.2 医生签名和盖章：申请单上应有就诊医生的签名和医疗机构的盖章，以确保申请单的真实性和合法性。
6. 注意事项6.1 辐射防护：申请单上应提醒患者和医生注意辐射防护，如穿戴防护服、减少辐射剂量等，以保护患者和医务人员的健康。
6.2 患者准备：申请单上应指导患者进行必要的准备工作，如空腹、排空膀胱等，以确保检查的准确性和可行性。
总结：X线检查申请单是医学影像学中非常重要的一环，它包含了患者的基本信息、临床诊断、检查部位和项目、检查目的和要求等内容。
影像学申请表填写要点
影像学申请表填写要点申请影像学诊断需要填写申请表，以便医生对患者进行准确的影像诊断分析。
正确填写申请表可以提高影像诊断的准确性和有效性。
以下是影像学申请表填写的要点。
一、患者基本信息填写1. 姓名：填写患者的真实姓名，确保姓名的准确性，避免填写错误。
2. 性别：填写患者的性别，通常有男、女两个选项。
确保填写准确，以避免造成诊断错误。
3. 年龄：填写患者的年龄，精确到岁，例如：45岁。
注意，如果是儿童患者，可在年龄栏注明具体岁数。
4. 身份证号码：填写患者的身份证号码，确保填写准确，尤其对于需要报销费用的情况非常重要。
二、临床症状描述在影像学申请表中，通常有一栏是用于描述患者的临床症状，这对于医生进行影像诊断非常重要。
在填写症状时，应简明扼要地描述患者的主要症状，如疼痛的部位、性质、程度等，以帮助医生更好地判断和分析疾病。
三、病史填写在影像学申请表中，一般会要求填写患者的病史，包括既往病史、目前疾病的诊断情况等。
在填写病史时，应尽量详实，提供精确的信息，以利于医生进行准确的影像诊断。
四、检查部位描述1. 检查部位：填写希望进行影像学检查的具体部位，例如：头部、胸部、腹部等。
在填写时应该准确明确，避免使用模糊的表述，如“全身”。
2. 检查方向：填写影像学检查时的具体方向，常见的有横切面、矢状面、冠状面等。
根据需要填写具体的方向，以便医生准确指导检查操作。
3. 病变范围：对于已经明确的病变，应填写病变的具体范围，如病变的大小、数量等，有助于医生判断病变的性质和进一步处理。
五、其他要求1. 申请医生信息：填写申请医生的姓名及相关联系方式，以便与医生进行沟通和进一步的诊疗。
2. 签字和日期：填写申请表时，务必在适当位置签字并填写日期，以确保申请表的合法性和时效性。
六、注意事项1. 准确性：填写影像学申请表时，务必保证准确性和完整性，以避免因信息错误而影响影像诊断的准确性。
2. 详实描述：在填写申请表中的各项内容时，应尽量详实描述，以便医生了解病情，进行准确的影像诊断。
放射检查申请单
放射检查申请单引言概述：放射检查申请单是医疗机构用于向放射科提交患者进行放射检查的请求的一种文书。
它包含了患者的基本信息、医生的诊断意见以及所需进行的放射检查项目等内容。
本文将详细介绍放射检查申请单的内容和格式，并分五个部分进行阐述。
一、患者基本信息1.1 患者姓名及性别：在放射检查申请单上，首先应填写患者的姓名和性别，以确保患者身份的准确性。
1.2 年龄和身份证号码：患者的年龄和身份证号码是患者识别的重要信息，填写时应注意核对准确性。
1.3 联系方式：为了方便医护人员与患者联系，申请单上应填写患者的联系电话或其他有效联系方式。
二、医生诊断意见2.1 主要症状和体征：医生在申请单上应详细描述患者的主要症状和体征，以便放射科医师能够更好地了解患者的病情。
2.2 临床诊断：医生需要在申请单上填写患者的临床诊断，包括疾病名称、病因、病情严重程度等信息，以便放射科医师能够针对具体病情进行相应的放射检查。
2.3 既往病史和用药情况：医生在申请单上应详细记录患者的既往病史和用药情况，这对于放射科医师判断患者的放射检查适应症以及选择合适的检查方法非常重要。
三、放射检查项目3.1 检查类型：医生需要在申请单上明确指出所需进行的放射检查类型，如X线检查、CT扫描、核磁共振等。
3.2 检查部位：医生需要具体说明患者需要进行放射检查的部位，如头部、胸部、腹部等，以便放射科医师能够准确设置检查参数。
3.3 检查目的：医生需要在申请单上明确说明进行放射检查的目的，如明确诊断、疾病评估、治疗方案制定等，以便放射科医师能够选择合适的检查方法和技术。
四、辅助检查4.1 实验室检查：医生需要在申请单上列出患者需要进行的实验室检查项目，如血常规、生化指标等，这些检查结果可以为放射科医师提供更全面的诊断依据。
4.2 影像学检查：医生需要在申请单上列出患者已经进行或正在进行的影像学检查项目，如MRI、CT等，这些检查结果可以为放射科医师提供更多的参考信息。
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XXXXX医院
影像检查申请单
检查项目：囗CT 囗DR 囗MRI 囗彩超检查号：_____________
注：申请做MRI的患者，请医生告知MRI检查须知。
并履行签字手续。
XXXX医院MRI检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：联系电话：
MRI检查是在一高磁场强度的环境中进行的，存在一定的安全隐患。
一、MRI检查潜在风险：
1、各类金属物体若进入了磁体间，如铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非抗磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属首饰等，均会吸入磁体造成严重的设备损害，甚至危及人身安全。
2、扫描过程中被检查者若皮肤直接触碰磁体内壁及各种导线，有可能会导致灼伤。
3、MRI检查时，由于射频脉冲的作用，噪声大，个别病人可能出现恐惧感，无法配合检查，导致检查失败。
同时，检查时会让人体体温上升，高热患者慎做MRI检查，尤其高热小儿。
4、婴儿检查前半小时不可过多喂奶，防止检查时因溢乳导致窒息发生。
5、装有电子置入物（如心脏起搏器）因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵；体内置入物（如支架）受磁场作用位置发生移位。
6、除上述情况，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
二、注意事项：
1、进入磁共振扫描室的所有人员，均需取下身上所携带的金属物品：
手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属项链、金属耳环等。
2、若有MRI检查禁忌症者，禁止做此项检查：
（1）体内有人工关节、骨科固定物、补片、铁屑或植入的药物注射器等金属植入物；
（2）铁磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者；
（3）精神异常者、高热、幽闭症患者、危重病人呼吸循环不稳定者。
三、患者知情选择：
MRI检查是仪器对人体须检查部位间隔一定长度分层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的病变可能没有采集到，因而有漏诊、误诊的可能。
医生已告知患者将要进行的MRI检查可能发生的并发症的风险：
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日
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