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上海浦东发展银行批量代发申请表

2017年4月10日

单位名称(盖章)：

单位地址：山东省青岛市市南区福州南路20号6栋2单元1301户邮编：266000

单位负责人：张磊授权经办人：王芹香 单位复核人： 单位制表人：

银行复核： 银行经办：

申请单位声明及承诺：

1.本单位授权姓名__王芹香_____（证件种类_身份证_____ 证件号码为__370284************___）代理办理 批量代发/代扣申请等相关事宜。

2.本单位承诺《上海浦东发展银行批量代发/代扣申请表》上的申请人所有信息真实有效，否则本单位对此

承担相应责任。