全肩关节置换术后康复剖析

全肩关节置换术后康复

不受解剖结构限制的全肩关节置换术（TSA）是致残性盂肱关节炎缓解疼痛及最大程度提高功能的选择方法。引起盂肱关节炎疾病包括: 骨关节炎，炎性关节病变，放射源性关节囊性病变，创伤性关节炎，骨坏死。反式肩关节置换适用于患有关节炎及不可重建性肩袖缺损患者。TSA 禁忌症包括：活动性感染，肩袖肌群或三角肌严重缺损及不能参与康复治疗患者。该手术方法优点即是术者可以在解剖学上恢复盂肱关节结构（如图.1）。

图.1 全肩关节置换平片

影响全肩关节置换术后恢复因素很多，包括：骨与软组织质量，综合性康复项目，患者依从性，术前功能限制，疼痛程度。总体而言，疼痛缓解较功能改善易预测，由于肩臼及肱骨头关节面再造后疼痛缓解，而功能则与软组织活力或重建性能，以及术后护理照料关系密切。

手术：

TSA 术式取决于诊断，外科医生经验，置换物设计方式，患者软组织及骨质量及每位患者不同

目标及需求。这些因素也在术后康复起着重要作用，决定康复的进程，加速或减慢恢复期，也决定开始积极活动时间。

肌间沟局部阻滞剂或是全麻，是最常选择的麻醉方式。麻醉后，术者被动活动肩关节来确定软组织僵硬程度以及确定术中是否行特定手术，如肩胛下肌延长或肌肉转移。

胸三角肌切口可最大暴露肩关节。在胸三角肌间隔回拉软组织，发现头静脉。切开喙肩韧带暴露旋转肌间隙。发现肩胛下肌后，评估关节活动范围来确定关节活动限制情况。术前及术中关节活动范围是术后所获得的预测因素。肩关节经肩胛下肌切开暴露后，回拉软组织，离断肩关节。切除肱骨头及肱骨周围骨赘，测量肱骨干尺寸。暴露肩臼，植入特定的肩臼。最后确定肱骨头及肱骨干尺寸，安装实验性人工部件后，测试活动性及稳定性。安装正式人工部件后，延长修复肩胛下肌，闭合创口，固定肩关节。

康复：

来自纽约的Janet B. Cahill 报道了肩关节置换术后康复方案，并于2014 年 3 月发表在Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 上。理想状态下，外科医生应该与治疗师沟通术后患者锻炼项目的性质，进度，类型。TSA 术后，患者家中进行锻炼，适度控制疼痛，早期活动。第一阶段康复即是 4 周保守期，包括控制软组织肿胀，吊臂，进行日常活动（表.1）

表1.术后第一阶段（0-4周）

目标

控制水肿及疼痛

上举活动范围到120度，外旋到30度

独立进行家庭锻炼

独立进行较轻日常生活活动

注意事项

避免超过日常活动范围的不必要上举动作

避免超过医生指示的活动范围

治疗措施

吊臂固定，较轻日常活动及治疗锻炼

Codman锻炼

被动活动

主动辅助关节活动

外旋

前屈[仰卧位，健侧辅助患侧(图.2)]

肩胸活动

强化肩胛骨锻炼

侧卧位主动活动→主动手法抗阻加强（图.3）

图.3 侧卧位手法肩胛骨稳定锻炼

在康复第二阶段，缓慢提高关节活动范围，第二阶段在术后 4 到10 周进行（表.2）。

表2.术后第二阶段（4-10周）

目标

进行ADL无疼痛

被动ROM

上举达150度

外旋达45度

独立HEP

注意事项

ADL中避免疼痛

避免超过医生指示的活动范围

治疗措施

被动ROM锻炼

主动辅助ROM锻炼

外旋

中立旋转位使用棍棒前屈活动

滑轮锻炼（ROM＞120度）

主动ROM

前屈（仰卧位）

内旋（递毛巾）

肱骨头控制锻炼

外旋/内旋(仰卧位/肩胛骨平面)

上举到100度

水疗

泳池锻炼：前屈（肩胛骨平面），水平外展/内收等长运动

三角肌中立位

ER＞30度，IR锻炼达6周

闭链运动

稳定球，重量转移（如图.4）

使用橡皮带回缩肩胛运动

橡皮带伸展运动

上肢握力

改进家庭锻炼项目至合适

提高标准

日常活动无疼痛

ROM（上举150度，外旋45度）

控制住肱骨头

独立进行家庭锻炼

ROM 关节活动范围

图 4. 生理球上承重进行肩胛稳定锻炼

患者进入三期康复阶段后，进行强化锻炼。第三阶段从第10 周到14 周。周）10-16术后第三阶段（3.表．

目标

强化ADL锻炼无疼痛

被动活动范围

上举达到160度

外旋达到60度

内旋达到T12

上举90度内恢复肩肱节律

肌力提升到4级

独立HEP

注意事项

ADL中避免疼痛活动

避免生物力学不稳的运动

治疗措施

进行疼痛可忍受范围内活动

灵活性练习：牵拉后部关节囊

水疗锻炼

等长运动

三角肌远离中立位

肩胛骨稳定锻炼

节律性稳定锻炼

肩肘进行抗阻锻炼（肱二/三头肌）

前屈活动（肩胛骨平面）（如图.5）

握力训练

进行性抗阻锻炼：划船，胸部推举活动（轻量）改善HEP

提高标准

强度更大的ADL无疼痛

被动活动范围

上举达160度

外旋达60度

内旋达T12

上举90度内恢复肩肱节律

肌力提升到4级

HEP

独立

图 5. 肩胛骨平面内前屈活动

四期康复即最后阶段，术后16 周开始，此阶段微调关节活动范围，力量，灵活性及功能（如表.4）。