肺癌的诊治指南11
肺癌与肺结核共病的临床诊疗进展完整版
肺癌与肺结核共病的临床诊疗进展完整版肺癌(lung cancer,LC)是恶性肿瘤发病和死亡的主要原因,2022年全球新发肺癌病例约250万,死亡人数约180万。
国家癌症中心最新数据显示,我国2022年肺癌发病人数和死亡人数分别为106.06万和73.33万,居癌症之首。
结核病(tuberculosis,TB)是仅次于新冠病毒感染的单一传染源相关死亡的第二大病因。
我国在全球TB高负担国家中位列第三,2022年新发病例74.8万,严重威胁公共卫生安全。
有研究证据表明,TB会增加肺癌的发病风险;肺癌患者治疗期间的结核感染也并不罕见,并且可能阻碍抗肿瘤治疗方案的实施,对患者预后造成不良影响。
本文简要阐述肺癌共病结核病(LC-TB)的诊疗难点与进展,旨在为LC-TB患者的临床决策支持和未来研究提供新思路。
一、LC-TB的流行病学特点国内基于716 872名受试者的队列研究结果显示,TB患者的肺癌年发病率约为非TB患者的10.9倍。
校正因素后分析结果显示,TB队列的肺癌发病风险比(hazard ratio,HR)为3.32。
韩国一项队列研究纳入2010至2017年间的75 467例TB患者(年龄≥20岁;完成活动性TB治疗;TB诊断后存活≥1年且诊断后12个月内未确诊肺癌),对照组按年龄和性别进行1∶1匹配,在中位随访时间为4.8年的观察期间,TB幸存者发生肺癌的风险是对照组的1.72倍;同时还发现年龄≥60岁、吸烟、慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)和支气管哮喘(简称哮喘)是TB患者发生肺癌的危险因素。
在肺癌发病时间上,一项荟萃分析结果显示肺结核诊断后的前2年内肺癌的发生率增加最为显著,两年后逐渐降低,但多数原始研究是回顾性的,可能存在偏倚风险。
此外,TB对不同组织学类型的肺癌发病风险影响存在差异。
腺癌、小细胞癌、鳞状细胞癌患者有肺结核感染史的HR的相对危险度(relative risk,RR)分别为2.605、2.118和3.570。
肺癌的诊断与治疗(0)(1)
(三)对影像学上最小径>1cm的纵隔淋巴结,建 议行经颈纵隔镜检查 以纵隔淋巴结大小作为判断淋巴结转移与否,仍 然是目前CT诊断的主要方法。大量的研究已发现,CT 在判断纵隔淋巴结是否转移上的假阳性率为40%,对 于cN0-1的病人,纵隔镜并不会对所有这些病人的完全 性切除率、N2检出率和N2病人的完全性切除率产生有 意义的影响。但对于cN2病人,因涉及治疗策略的重大 改变,因而,建议经颈纵隔镜检查以明确分期决定治 疗策略。 在肺癌的纵隔淋巴结分布图中,气管旁淋巴结(2、 4组淋巴结)、气管前淋巴结(1、3组淋巴结)和隆突下淋 巴结(7组淋巴结)均可经颈纵隔镜检查确定是否转移。 主动脉窗淋巴结、升主动脉淋巴结(5、6组淋巴结)可通 过胸骨旁纵隔镜确定是否转移,而下纵隔淋巴结(8、9 组淋巴结)则为纵隔镜检查的盲区。
肺癌的诊断和治疗
利川市人民医院 赵 文 胜
肺癌的诊断和分期
肺癌的诊断包括肺内病变的定位 定性诊断和肿瘤的分期两大步骤。 肺癌的临床诊断必须依据临床表 现和各种影像学结果进行综合分析,但 最后 的确诊必须取得细胞学或病理组 织学的证据.任何没有细胞学或病理组 织学的证据的诊断,都不能视为最后的 诊断。 在综合选择使用各种诊断手段 时,应依据先简单到复杂、先无创到 有创的原则进行。
肺癌的基本Leabharlann 断步骤(一)肺癌的基本诊断措施
肺癌的基本诊断措施,包括病史和体 检胸部正侧位片、全血细胞检查和生化 检查。
1. 年龄>45岁,吸烟指数>400的男性,为肺 癌的高危人群。职业环境、 家族史。 2. 咳嗽伴血丝痰的病人,应高度怀疑肺癌的 可能。 咳嗽(70%)、血痰(58%)、胸痛(39%)、 发热(32%)、气促(13%)是肺癌常见的五大 症状,其中最 常见的症状为咳嗽,最有诊断意义 的症状为血痰。 3. 症状和体征取决于原发病灶的部位和大小、 转移灶的部位以及副癌征的出现等。 肺癌的症状 学没有特异性,凡是超过两周经久不愈的呼吸道症 状尤其是痰血、干咳,或原有的呼吸道症状发生改 变,要警惕肺癌存在的可能性 。
2018 CSCO肺癌指南更新说明
原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变/ALK融合/ROS1融合分子 检测[13]
原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变/ALK融合分子 检测[11]
为了避免样本浪费和节约检测时间,对于晚期NSCLC活检样本,应 根据所选用的技术特点,一次性切出需要诊断组织学类型和进行
EGFR突变/ALK融合/ROS1融合检测的样本量,避免重复切片浪费 样本;如果样本不足进行分子检测,建议进行再次取材,确保分子
*(2B类证据)[23-29]
#新辅助治疗模式包括:单纯化疗、序贯化放疗、同步放化疗、化疗后同步放化疗等,最佳模式尚未确定[13-17]。 *术后病理N2可以考虑术后放疗(2B类证据)或加入术后放疗随机分组研究[23-29]。
3. 可手术IIIA期原发性NSCLC的治疗
总体推荐:临床IIIA期NSCLC (经PET/CT、EBUS或纵隔镜进行淋巴结分期)
ADJUVANT
吉非替尼 (n=111):中位28.7个月 长春瑞滨+顺铂 (n=111):中位18.0个月
100
HR=0.60
95%Cl 0.42,0.87
80
P=0.005
3年DFS率
60
34% vs 27%
EVAN
厄洛替尼 (n=46):中位42.41个月 长春瑞滨+顺铂(n=33):中位21.19个月
• T790M检测:对于EGFR TKIs耐药病例,建议二次组织活 检进行继发耐药EGFR T790M检测(ARMS或Super ARMS 法)[22]。EGFR-TKIs耐药后不能获取组织的患者,建议行血 液ctDNA EGFR T790M检测(ARMS或Super ARMS法) (1A类证据)[23-26]
2013MIMS呼吸系统疾病指南-11-急性支气管炎
159急性支气管炎 11诊来自方案急性支
A 非药物治疗
气
管
患者宣教
炎
• 存在明显乏力和发热时,建议患者卧床休息。
• 避免去可能加重咳嗽的环境,如灰尘、粉尘、汽车废气排出多的地方。
• 告诉患者病情恶化的征兆,一旦出现需及时就诊。
• 对于无细菌感染征象的单纯性急性支气管炎,向患者讲解不使用抗菌药物的原因,有证据表 明,患者的满意度与使用抗菌药物治疗无关,但与患者和医生之间的沟通相关。通过和患者 探讨如下问题,可能提高患者和医生之间沟通的质量:
气 管
• 药理作用:抑制前列腺素合成酶 - 环氧化酶, • 临床应用:
炎
使下丘脑体温调节中枢的前列腺素合成减 - 剧烈干咳患者可服用可待因或右美沙芬,咳
少,导致外周血管扩张和出汗而达到解热的
嗽持续超过2-3周的患者获益最大。
作用;通过抑制前列腺素的合成和释放,提 高痛阈而起到镇痛作用。
- 应避免单独用于痰多的患者,因可导致痰 液不易咳出。
血常规检查 • 白细胞计数降低提示病毒感染者;白细胞总
数及中性粒细胞比例增高提示细菌感染。 胸部X线检查 • 通常不需要进行胸部X线检查,对于病情严
重、老年患者、病程较长、经验性治疗无效 的患者可考虑进行X线检查,以除外肺炎等 肺部病症。 - 急性气管炎一般无异常或仅有肺纹理增粗。 诊断要点
• 根据上述临床表现通常可以确诊急性支气管 炎。 - 辅助检查有助于进行病因学诊断、除外临 床表现类似的其他病症或存在并发症。
• 鼓励患者增加液体摄入,以稀释痰液、有利于痰液排出。
• 如气候或环境干燥,可采用湿化器增加室内湿度。
B 药物治疗
抗菌药物
• 用药指征:如患者出现咳脓性痰或外周血白细胞增高等提示细菌感染的征象,或存在严重基 础疾病,可酌情进行病原体检查及药物敏感试验,在未得到病原菌阳性结果之前,可选用以 下口服抗菌药物进行经验性治疗。 - 获得病原学及药物敏感试验结果后,根据检查结果和患者对治疗的反应调整抗菌治疗方案。
预防医学 吸烟与肺癌 (11-15)2
队列研究
特点
观察性研究,无人为干预 设立对照 观察方向:因到果,前瞻性 能判断验证暴露于与疾病是否有关联,难以证实因果关
系
用途
探索疾病的可能危险因素 建立病因假说 提供研究线索
队列研究
优点
✓ 适用于常见研究 ✓ 偏倚少,验证因果能 力强 ✓ 可计算暴露及非暴露 组的发病率、相对危险 度和特异危险度 ✓ 一次调查可观察多种 结果,并了解疾病的自 然史 ✓ 可将暴露因素分级, 便于计算“剂量反应关 系”
a3(9) b3(6)
a4(6) b4(0)
a5(0) b5(0)
a(41) b(28)
表2-4:病例组和对照组生病之前的吸烟量 OR值分别为: 吸烟量(支/日) 0 1~ 5~ 15~ 25~ 50~ 合计
男性OR 女性OR
1.0 8.1 11.5 13.9 25.9 33.2 14.0 1.0 0.98 3.2 4.2
男性吸烟者患肺癌的风险是女性的14.04倍
女性OR=ad/bc=(4132)/(1928) = 2.47
女性吸烟者患肺癌的风险是女性的2.47倍
问题8:表2-4的资料可看出什么趋势?检验暴 露是否与疾病有关联?
病例分组 男: 肺癌病人 非肺癌病人 女: 肺癌病人 非肺癌病人
0支
c(2) d(27)
选择暴露和未暴露于某种因素的两种人群跟踪其各自的发病结局比较两者发病结局的差异从而判断暴露因素与发病因素有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法特点用途提供研究线索优点可计算暴露及非暴露组的发病率相对危险度和特异危险度一次调查可观察多种结果并了解疾病的自可将暴露因素分级便于计算剂量反应关不适用于研究人群中发病比例低的疾病设计科学性高实施复杂花费高出结果慢每次只可研究一个或一组暴露因素多病因的疾病不适用统计描述均衡性检验
2024年V1-V11版NCCN非小细胞肺癌指南更新要点PPT
安全性分析中,奥希替尼组和安慰剂组最常见的不良事件(AE)是放射性肺炎、 腹泻和皮疹,≥3级AE的发生率分别为35%和12%。未观察到预期外的安全问题。
基于LAURA研究,对于EGFR exon19del或L858R,V6版指南在肺上沟瘤(T4扩散, N0-1)不可切除、IIIA期不可切除、纵膈淋巴结活检为T1–3N1M0/T1–3N2M0、 IIIB/IIIC期患者接受根治性CRT后,以及“接受根治性CRT后PS 0-1且无疾病进展的 II/III期不可切除NSCLC患者的巩固治疗”方案中,新增奥希替尼治疗。
围术期系统治疗方案中的术后系统治疗
条目5调整帕博利珠单抗单独辅助和围术期辅助的治疗时间:帕博利珠单抗200 mg/3周或 400 mg/6周。
对于完全切除的IIB-IIIA期、IIIB期(T3, N2)或高危IIA期NSCLC,EGFR外显子19缺失或外显子 21 L858R突变或ALK重排阴性,既往接受过辅助化疗,且无免疫检查点抑制剂禁忌证的患者, 治疗最长可达1年。PD-L1<1%患者的获益尚不清楚。
拆分旧版的“靶向治疗”章节,新增“晚期或转移性NSCLC的系统治疗”章节,该章 节的内容也有所调整,既往基于“靶点药物”展开,现在基于“分子生物标志物”展 开,并且标题级数减少(从3个级别变为2个)。
2024.V5版更新
2024年4月23日,NCCN发布NSCLC指南V5版,新增阿来替尼和德曲妥珠单抗的新 适应症。更新的依据基于FDA在4月5日加速批准德曲妥珠单抗应用于既往接受过 系统治疗且无可选替代治疗选择的不可切除或转移性HER2阳性(IHC 3+)实体瘤 成人患者(详情点击阅读:FDA快讯 | FDA加速批准德曲妥珠单抗应用于不可切 除或转移性HER2阳性实体瘤),以及在4月18日批准阿来替尼用于术后辅助治疗 ALK阳性NSCLC患者(详情点击阅读:FDA快讯|阿来替尼获批用于辅助治疗ALK 阳性非小细胞肺癌)。
肺癌诊疗指南PPT【24页】
药物治疗
靶向治疗
针对肺癌细胞特有的基因突变, 使用特定的靶向药物进行治疗。
免疫治疗
通过调节患者免疫系统,增强其 对肿瘤的识别和攻击能力。
化疗
使用化学药物对癌细胞进行杀灭 或抑制其生长。
放疗与化疗
放疗
使用高能射线对肿瘤进行照射,破坏其细胞结构,达到缩小 或消除肿瘤的目的。
化疗
通过全身给药的方式,利用化学药物对快速生长的肿瘤细胞 进行杀灭或抑制。
肺癌诊疗指南
汇报人:可编辑 2024-01-10
目录
• 肺癌概述 • 肺癌诊疗流程 • 肺癌治疗方法 • 肺癌诊疗效果评估 • 肺癌诊疗新进展
01
肺癌概述
定义与分类
定义
肺癌是起源于肺部支气管黏膜或 腺体的恶性肿瘤,是全球最常见 的恶性肿瘤之一。
分类
肺癌主要分为非小细胞肺癌( NSCLC)和小细胞肺癌(SCLC) ,其中非小细胞肺癌占80%以上 。
根据患者的具体情况和基因突变情况 ,选择最适合的个体化治疗方案。
中晚期肺癌
以化疗、放疗和靶向治疗为主,根据 具体情况选择手术介入。
03
肺癌治疗方法
手术治疗
手术切除
通过手术将肿瘤及周围组织切除 ,以达到根治的目的。
淋巴结清扫
在手术过程中,对淋巴结进行清扫 ,以降低癌细胞扩散的风险。
术后护理
手术后需进行必要的护理和康复, 以促进患者恢复。
疗技术推广。
国际合作研究
03
多个国家共同开展肺癌研究项目,共享研究成果,提高全球肺
癌诊疗的整体水平。
THANKS
感谢观看
发病机制与病因
发病机制
肺癌的发生是多种因素共同作用的结果,包括遗传、环境、生活习惯等。
11原发性支气管肺癌(中英文对照2008)
•
*Kras
•
*Her-2/neu
10
病理和分类 Pathology and classification
11
解剖学分类 Anatomy classification
• 1 中央型肺癌 • 1 Central lung cancer
12
• 2 周围型肺癌 • 2 Peripheral lung cancer
14
• Small cell carcinoma
– Rare in non-smokers – Large hilar mass – 70% present with overt metastasis – Very chemo-responsive… – Worst prognosis
15
Small cell carcinoma
– Usually peripheral
• Localized, multi-nodular or diffuse
– Slow metabolism – Prognosis
• Localized vs. other
26
支气管肺泡癌
27
• Large cell carcinoma
– Large peripheral mass with necrosis – Malignant epithelial neoplasm – Poorly-differentiated – Aggressive mets – “It’s a cancer…it’s not small cell…but…”
osteoarthropathy, HPO
病人
正常人 40
实验室和辅助检查
Laboratory and auxiliary examination
2023年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南治疗推荐(附表)
药失败后治疗
P=O-2
(1)单药化疗
单药化疗+贝伐珠单抗(非鳞癌)出级推荐)
安罗替尼(In级推荐)(A1TER0303研究)
备注解读
(1)A1K融合阳性突变的NSC1C患者临床特征为年轻、不吸烟或少量吸烟且EGFR、KRAS为野生型的肺腺癌患者约占NSC1C的3%〜5%,大多数患者对化疗药物无反应。(2)克嘤替尼耐药后30-45%的耐药机
d1
AP方案
培美曲塞
500mg∕πf
d1
顺柏
75mg∕m2
d1
或卡钳
AUC=5-6
d1
备注:以上方案的用药周期为21d为1周期,4-6个周期。
2、常用NSC1C二线化疗方案
化疗方案
用药时间
多西他赛
60-75mg∕m2
d1
培美曲塞
5OOmg∕rrf
d1
备注:以上方案的用药周期为21d为1周期。
3、常用NSC1C免疫治疗用药方案
d1
或卡的
AUC=5-6
d1
1P方案
紫杉醇脂质体
135-175mg∕πf
d1
顺粕
75mg∕rrf
d1
或卡粕
AUC=5-6
d1
DP方案
多西他赛
60-75mg∕πf
d1
顺粕
75mg∕rτf
d1
或卡粕
AUC=5-6
d1
GP方案
吉西他滨
1000-1250mg∕πf
d1,8
顺钳
75mg∕πf
d1
或卡粕
AUC=5-6
2023年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南治疗推荐(附表)
〃肺癌在我国恶性肿瘤发病率及死亡率均占第1位,其中非小细胞肺癌(non-sma11ce111ungcancer,NSC1C)是肺癌最为常见的组织学类型,约占总数的80%~85%β按照治疗模式的不同JV期NSC1C包括驱动基因阳性和阴性,其中驱动基因阳性包括EGFR突变、A1K融合阳性突变、其他驱动基因阳性突变(RoS1融合、BRAFV600E突变、NTRK融合、MET14外显子跳跃突变、RET融合、KRASG12C/HER-2突变),其中驱动基因阴性包括非鳞癌(腺癌为主)、鳞癌。〃
肺癌相关诊疗指南解读答案-华医网继续教育答案
肺癌相关诊疗指南解读1.肺癌的危险因素不包括()参考答案:B2.中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南(2021版)共()部分参考答案:B3.获取肺癌细胞学或组织学检查技术不包括()参考答案:D4.建议肺癌筛查的间隔时间为()参考答案:B5.()可表现出咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣、胸闷、上腔静脉综合征、胸腔和心包积液、Pancoast综合征等参考答案:C6.肺癌筛查的年龄段为()参考答案:D7.对于EGFR-TKI耐药患者,建议进行()检测参考答案:B8.ⅡA~ⅡB期患者,推荐以()为基础的方案进行辅助化疗,不建议行术后辅助放疗参考答案:D9.关于免疫组织化学检测叙述有误的是()参考答案:C10.Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者手术切除标准有()参考答案:A11.关于肺癌的病理学评估活检标本或细胞学标本,属于指南1类推荐证据的是()参考答案:A12.关于手术切除标本的处理叙述有误的是()参考答案:C13.对于Ⅳ期NSCLC非鳞状细胞癌驱动基因阴性患者,如PS评分0~1分,指南所推荐的1类证据治疗方案为()14.无症状或无脑转移的广泛期SCLC患者,PS评分3~4分的化疗方案不包括()参考答案:E15.对于Ⅳ期NSCLC鳞状细胞癌驱动基因阴性患者,如PS评分2分,指南所推荐的2类证据治疗方案为()参考答案:D16.关于Ⅳ期NSCLC患者的全身治疗的一线治疗方案不包括()参考答案:E17.Ⅳ期NSCLC患者,肺部手术前存在孤立性骨转移,推荐放疗联合()治疗参考答案:D18.SCLC和LCNEC患者N0的根治术后纵隔淋巴结情况,推荐术后辅助治疗方案为()参考答案:A19.辅助化疗的方案推荐采用以()为基础的双药方案20.对于早中期NSCLC患者,外科手术根治性切除是实现肿瘤治愈的重要局部治疗手段,一致推荐的手术方式有()参考答案:E21.指南一致推荐,亚裔人群肺腺癌EGFR基因的检测范围应涵盖EGFR ()号外显子参考答案:E22.根据流行病学调查结果显示,在非小细胞肺癌中,占比最高的是()参考答案:A23.对于腺癌术后病理标本应给出腺癌亚型及比例(以5%含量递增比例),微乳头型腺癌及实体型腺癌未达()也应列出参考答案:D24.对于EGFR突变阳性的ⅢA、ⅢB期NSCLC患者,优先推荐()作为辅助治疗参考答案:A25.对NSCLC抗血管生成,采用()治疗的患者颅内病灶的ORR和DCR 均优于颅外病灶,且不增加脑转移患者的出血风险参考答案:E26.肺癌脑转移辅助检查手段,首选()参考答案:C27.SRT和FSRT治疗的主要适应证不包括()参考答案:A28.对预后差的脑转移患者,如多发、老年患者,可考虑予以()的短疗程WBRT分割方案参考答案:B29.肺癌脑转移患者预后差,自然平均生存时间仅为()个月参考答案:A30.()为目前中国唯一批准的ROS1-TKIs参考答案:C31.肺癌脑转移患者预后差,自然平均生存时间为()参考答案:A32.非小细胞肺癌脑转移无症状但EGFR突变阳性患者的治疗原则是()参考答案:C33.全脑放射治疗的适应证是()参考答案:D34.小细胞肺癌脑转移无症状患者的治疗原则是()参考答案:A35.肺癌脑转移首选的影像学检查是()参考答案:A36.BRAIN研究的主要终点是()参考答案:B37.肺癌最常见的症状是()参考答案:B38.哪种肺癌对放射治疗敏感性较高()参考答案:A39.用哪种方法诊断肺癌准确率比较高,确诊率可以达到90%以上,并发症低()参考答案:C40.I期肺癌不适应手术,应选用的治疗方法是()参考答案:C41.肺癌当前常用筛查手段是()参考答案:A42.肺癌晚期的症状不包括()参考答案:A43.KEYNOTE-042研究设计的入组标准不包括()参考答案:A44.KEYNOTE-189研究的探索性终点是()参考答案:D45.用于晚期NSCLC鳞癌一线标准治疗的方案是()参考答案:A46.()已成为晚期NSCLC一线标准治疗参考答案:D47.局晚期NSCLC同步放化疗后巩固免疫治疗,()之内加用Durva,疗效更佳参考答案:D48.多个III期临床研究证实,对比(),PD1/PD-L1抑制剂单药二线治疗NSCLC能够显著延长OS参考答案:B49.致死率最高的irAEs是()参考答案:B50.SJS/TEN最常见的病因是()参考答案:C51.免疫相关不良反应可发生于全身各个器官,其中()相对少见参考答案:B52.irAEs毒性出现时间最早的是()参考答案:C53.免疫治疗与多西他赛化疗相比常见的不良反应是()参考答案:D54.中毒性表皮坏死松解症表皮松解或剥脱的面积≥全身体表面积的()参考答案:E55.()是首个证实在早期NSCLC含铂化疗后使用肿瘤免疫治疗辅助治疗可改善DFS的III期研究参考答案:A56.CTONG1103研究的主要终点是()参考答案:C57.与厄洛替尼新辅助治疗相关的AEs,最多见的是()参考答案:A58.CTONG1103研究的分层因素不包括()参考答案:D59.EGFR突变IIIA-pN2NSCLC,使用()作为新辅助治疗值得期待参考答案:A60.NEOS研究中期分期显示,()新辅助治疗可切除的II-IIIB期EGFR 突变肺腺癌是有效且可行的参考答案:B61.晚期非小细胞肺癌目前最成熟的治疗模式是()参考答案:C62.已被纳入国家医保的EGFR-TKI是()参考答案:D63.()针对T790M,延长OS新的武器参考答案:B64.IPASS研究的主要终点是()参考答案:C65.非小细胞肺癌EGFR-TKI耐药的原因主要是()参考答案:A66.肺癌EGFR突变患者,()是标准一线治疗方案参考答案:C67.血管介入不包括()参考答案:B68.关于放射粒子植入治疗与外照射的区别,叙述不正确的是()参考答案:B69.蒸汽消融治疗肺癌的优点不包括()参考答案:D70.氩氦刀的适应症不包括()参考答案:E71.肺癌的微创介入治疗不包括()参考答案:A72.肺癌血管介入治疗适应症,错误的是()参考答案:A73.()是肺癌患者优先用于分子检测的样本类型参考答案:B74.下列哪一个是RET融合阳性的NSCLC靶向药物()参考答案:C75.ALK最常见的融合蛋白是()参考答案:B76.MET在NSCLC中最常见的变异类型是()参考答案:C77.肺小细胞肺癌分子检测的适宜人群包括()参考答案:D78.RET融合在()中发生率最高参考答案:A79.肺癌精准诊疗的优势是()参考答案:E80.不同驱动基因对应不同的治疗策略,肺癌ALK融合突变阳性首选的靶向药物是()参考答案:B81.抗血管小分子TKI的药物,除外()参考答案:D82.肿瘤分子诊断技术的特点是()参考答案:E83.肺癌无创靶向用药基因检测项目的采血管是()参考答案:A84.首个肺癌PD-1单抗药物在我国上市,开创了免疫治疗的新模式是在()参考答案:D85.非小细胞肺癌在所有肺癌所占的比例约为()参考答案:C86.下列哪种非小细胞肺癌脑转移发生率最高()参考答案:A87.根据NCCN指南,晚期NSCLC患者在行分子检测时,应同步进行()参考答案:D88.下面有关小细胞肺癌和非小细胞肺癌临床特点描述错误的是() 参考答案:E89.评价非小细胞肺癌放化疗疗效,下列方法那种敏感性和特异性最高()参考答案:D90.小细胞肺癌的特点是()参考答案:D。
肺癌的诊治指南ppt课件
⑴在原发肿瘤所在的叶内出现癌性卫星结节定义为T4;
⑵在其他叶出现的癌性结节包括粟粒样病灶定义为M1;
⑶心包积液的定义原则等同于胸腔积液。
23
肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌(6)
1997年非小细胞肺癌国际分期修订本中TNM的概念
项目
说
明
G 组织病理学分级
GX 分化程度不能评价
G1 高分化
G2 中分化
如果支气管肺泡癌表现为侵润性病变,但在影像学上或支气 管纤维镜上没有肿块或阻塞的证据,也可定为TX
T0 肺内没有原发性肿瘤的证据
临床T0指的是已经证明是肺癌,但肺内没有肿瘤的证据。 这种情况见于发现了转移病灶,并且确诊为来源于肺癌,但 肺内临床上却找不到原发癌的证据
Tis 原位癌
19
肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌(2)
⑸按癌细胞分化程度可分为分化好、
中度分化和分化差三级
10
肺癌的诊断---组织病理学诊断
WHO肺癌组织学分类及临床病理特征
1981年分类 1999年分类
临床病理特征
⒉小细胞癌 ⒉小细胞癌、 ⑴主要发生在主支气管和叶
⑴燕麦细胞癌 变异型
支气管,约70%病例表现为
⑵中间细胞型 ⑴复合性小细 肺门周围肿块
21
⑶原发肿瘤同一叶内出现单个或多个的卫星结节
肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌(4)
1997年非小细胞肺癌国际分期修订本中TNM的概念
项目
说
明
N 区域淋巴结
NX 区域淋巴结不能评价
N0 没有区域淋巴结转移
N1 转移至同侧支气管周围淋巴结和(或)同侧肺门淋巴结,包括原发肿瘤 的直接侵犯。一般而言,临床上的N1,指的是叶支气管和纵隔胸膜反折 之间的淋巴结,右侧还包括在中间支气管周围的淋巴结。影像学上,肺
CSCO原发性肺癌诊疗指南
微创技术下的解剖性肺切除+肺 门 纵隔淋巴结清扫术+含铂双药 方案 辅助化疗 (2A类证据)
放疗后含铂双药方案化疗(2A类证据 ; 如无淋巴结转移-2B类证据) [1,2,1922] 同期化放疗(三维适形放疗/适形调 强放疗+ 化疗)(EP方案或PP方案 (非 鳞癌) (2A类证据)[19-22]
编辑版ppt
2
指导原则 特点
基本策略
必须做到的最低要求 —— 县级及县级以上医院能做 也应该做到的最基本要求
高证据级别和可及性
可选策略
对不同地区不同级别 医疗单位的补充选择
高级别证据,但在可及 性 或价值方面有所不足
编辑版ppt
3
主要内容
影像和分期诊断 病理学诊断
分子分型 基于病理类型、分期和分子分型的综合治
中国临床肿瘤学会csco原収性肺癌诊疗指南2016v1中国临床肿瘤学会指南工作委员会指导原则特色基二地区収展丌平衡的指南resourcestratifiedguidelines基二资源可及性的指南能否应用到基二肿瘤治疗价值的指南英国nicemodelasco和esmo的value指导原则特点基本策略必须做到的最低要求县级及县级以上医院能做也应该做到的最基本要求高证据级别和可及性可选策略对丌同地区丌同级别医疗单位的补充选择高级别证据但在可及性或价值斱面有所丌足主要内容影像和分期诊断病理学诊断分子分型基二病理类型分期和分子分型的综合治疗随访影像和分期诊断总体推荐目的基本策略可选策略低剂量螺旋ct131类证据诊断胸部增强ct2a类证据petct2a类证据影像分期胸部增强ct2a类证据头部增强mr或增强ct2a类证据上腹部增强ct或b超2a类证据全身骨扫描2a类证据petct2a类证据获叏组织或细胞学技术纤支镜经皮穿刺淋巴结或浅表肿物活检体腔积液细胞学检查胸腔镜纵隔镜ebus相兲参考文献请见备注处影像和分期诊断低剂量螺旋ct筛查的获益20309万人年247万人年随机化后时间年肺癌高危人群指的是年龄在5574岁之间既往或现在有超过30包年的吸烟史且无肺癌证据的人群胸片低剂量螺旋ct400不胸片相比经低剂量螺旋ct筛查的具有高危因素的人群肺癌相兲死亜率降低了20500300p0004200100nationallungscreeningtrialresearchteametal
肺癌脑转移的诊治PPT课件
诊断
• 鉴别诊断 • 原发脑肿瘤(良或恶性) • 脑脓肿 • 脑梗塞或脑出血 • 增强MRI鉴别
edema tumor
T1W
T2W
FLAIR
C+ T1W
??
T1W
M M
C+ T1W
治疗
• 手术治疗 • 立体定向放疗 • 全脑放射治疗 • 化学治疗 • 同步放化疗的应用
FIGURE 1. An axial, T1weighted MR image with double-dose gadoliniumbased contrast is illustrated through a metastasis in a patient with nonsmall cell lung cancer. The size, demarcation, and location of this metastasis make it ideally suited for radiosurgery.
立体定向治疗
• 总疗效:局部控制率73-98% • Flickinger等(94年):剂量17.5Gy,
局控率85% • Shiau等:剂量≥18Gy,1年局控77-90%
立体定向治疗
• 尸检多发脑转移发生率高 • 单一病灶,应视为有多发微小灶 • 放射外科+全脑照射:局控率 ↑ • 多发脑转移灶潜在复发
概述
• 脑转移瘤是成人颅内肿瘤最常见的肿瘤 • 发病率比原发肿瘤高10倍 • 中枢神经系统以外的肿瘤发生播散,累及
脑组织,形成转移
概述
• 20~40%出现脑转移 • 肺癌18~64%、乳癌2~21%、黑色素瘤
中华医学会肺癌临床诊疗指南(2023版)全文
肺癌的筛查
(4)个人肿瘤史:既往罹患其他恶性肿瘤者可能携带异常基因突变,基因 突变可增加肺癌的发病风险。对于肺癌基因筛查的研究仍在进行中。 (5)一二级亲属肺癌家族史:一级亲属被诊断为肺癌的个体患肺癌的风险 明显升高。有肺癌家族史的人群可能存在可遗传的肺癌易感位点。 (6)慢性肺部疾病史:慢性阻塞性肺疾病、肺结核和肺纤维化等慢性肺部 疾病患者肺癌发病率高于健康人群。支气管肺组织的慢性炎症及其在愈合 过程中的鳞状上皮化生或增生可能发展成肺癌。
肺癌的筛查
(三)筛查频率(2A类推荐证据): ▪ 建议肺癌筛查的间隔时间为1年,不推荐间隔时间>2年的筛查模
式。年度筛查结果正常的,建议每1~2年继续筛查。 (四)筛查组织人员(1类推荐证据): ▪ 实施肺癌筛查的关键是必须有多学科专家共同协作的团队,推荐
进行肺癌筛查的医疗机构建立影像科、呼吸内科、胸外科、肿瘤 科等在内的多学科协作团队。
肺癌的筛查
3.多发结节的管理:
▪ 对于多发结节的随访频率应基于最大/最可疑的结节进行评估,且每个结节应独立进行评估, 除非病理学明确为转移。对于高度怀疑转移性病灶应考虑进行病理学活检。条件允许的情况 下可对多个病灶进行病理学评估。对于患者因多发结节导致治疗方案选择困难时,建议采用 多学科讨论方式确定治疗方案。
中华医学会肺 癌临床诊疗指 南(2023版)
前言
▪ 原发性支气管肺癌简称肺癌,是我国及世界各国发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之 一。2022年中国的所有恶性肿瘤新发病例中肺癌排名第1位,占18.06%,而肺癌 死亡人数占中国恶性肿瘤死亡总数的23.9%,同样排名第1位。早期肺癌多无明显 症状,临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期,晚期肺癌患者整体5年生存率在 20%左右。
CSCO肺癌诊疗指南
CSCO肺癌诊疗指南一、肺癌的分类和病理学特点1.1肺癌的分类:根据组织学类型和病理学特征,将肺癌分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类。
1.2非小细胞肺癌(NSCLC)的分类:包括腺癌、鳞癌和大细胞癌等。
1.3小细胞肺癌(SCLC)的分类:根据细胞学形态和病理学特征,将其分为限制性和广泛性两种类型。
二、肺癌的诊断与评估2.1既往史和体格检查:包括病史、吸烟史、家族史等因素的评估,以及身体检查的指导。
2.2影像学检查:包括X射线、CT、MRI和PET-CT等影像学检查方法,以评估肺癌的部位、大小和转移情况。
2.3病理学检查:通过组织学和细胞学检查,明确肺癌的组织学类型和分级。
2.4分期与分级:根据肿瘤的TNM分期,确定肺癌的分期和预后。
2.5分子学检查:通过基因突变或异常的检测,指导肺癌的个体化治疗。
三、非小细胞肺癌的治疗3.1手术治疗:对早期非小细胞肺癌(Ⅰ期和Ⅱ期)可进行手术切除,以达到治愈的目的。
3.2放射治疗:对于无法手术切除、或手术后进展、或晚期非小细胞肺癌可考虑放射治疗、化疗或靶向治疗等综合治疗。
3.3化疗:对于晚期非小细胞肺癌可进行化疗,常用的化疗药物包括紫杉醇、顺铂和培美曲塞等。
3.4靶向治疗:根据EGFR、ALK、ROS1等基因突变情况,可以选择使用吉非替尼、埃克替尼和克唑替尼等靶向药物进行治疗。
四、小细胞肺癌的治疗4.1化疗:小细胞肺癌是一种高度恶性的肿瘤,常用的化疗方案包括顺铂和依托泊苷等。
4.2放疗:结合化疗,可以提高小细胞肺癌的治疗效果。
4.3预防和治疗肺癌相关并发症:包括放射性肺炎、肺不张、胸腔积液等并发症的预防和治疗。
五、肺癌的随访与复发处理5.1随访:对于手术切除的肺癌患者,需要进行定期的随访,以发现复发和转移的情况。
5.2复发处理:对于复发和转移的肺癌,可依据具体情况选择化疗、靶向治疗或放疗等方式进行处理。
CSCO肺癌诊疗指南的实施旨在提供临床实践的指导,并在肺癌的诊断和治疗中,进一步推动个体化治疗的应用。
肺癌的中医证型及治疗研究进展
汪霞等也将124例肺癌患者分为治疗组和对照组,两 组患者根据病情需要均釆用既定化疗方案治疗,对照组单纯 给予化疗,治疗组在此基础上配合益气健脾方,研究表明益 气健脾方能明显减轻化疗相关性疲乏,提高生活质量,现代 药理学研究证实悶,方中白术中的白术内酯I可通过抑制 TLR4/MyD88通路抑制肺癌A549细胞侵袭转移从而抑制肺 癌发展;李海舟等㈣将133例肺癌患者分为对照组(多西他 赛联合顺钳化疗)及治疗组(多西他赛联合顺钳+十味养血 汤),结果:治疗组的疾病控制率及KPS评分均优于对照组 (P<0.05),表明十味养血汤可增强疗效,提高化疗耐受性, 有研究证实㈣,方中鸡血藤可引起肺癌细胞周期G2/M期阻 滞,从而抑制肿瘤增殖。董红兵冋选取60例肺癌合并大量 胸腔积液患者分为两组,对照组单纯给予顺钳胸腔内灌注化 疗,治疗组在此基础上给予龙葵尊苗汤,结果:治疗组有效率 及细胞免疫功能明显高于对照组(P<0.01),表明龙葵尊苗 汤联合顺钳胸腔内灌注化疗治疗肺癌合并大量胸腔积液临床 疗效显著,药理研究证实,方中龙葵提取物澳洲茄碱能诱发 肺癌细胞凋亡、坏死,抑制肺癌生长。盟张刘军等閃将60 例晚期非小细胞肺癌患者分为对照组(紫杉醇+顺钳)和治 疗组(紫杉醇+顺钳+加味沙参麦冬汤),结果:治疗组在疗 效、T淋巴细胞亚群水平及治疗后不良反应方面均优于对照组 (P < 0.05),证实加味沙参麦冬汤联合TP方案治疗晚期非小 细胞肺癌疗效显著,方中麦冬提取物麦冬醇提物能诱导A549 肺癌细胞自噬,对肺癌有明显抑制作用醐;朱渊红等閃将63 例晚期非小细胞肺癌患者分为两组,对照组给予含钳类化疗 方案治疗,治疗组加用利肺健脾颗粒,结果:治疗组在卡氏功 能状态评分、细胞免疫功能及化疗不良反应方面优于对照组 (P < 0.05),表明利肺健脾方联合化疗治疗晚期非小细胞肺 癌,可改善患者生活质量,提高细胞免疫功能,减轻化疗不 良反应,方中黄灵能通过阻滞肿瘤细胞增殖周期、影响细胞 凋亡信号转导途径、调控癌基因和抑癌基因的表达等多种途 径诱导肿瘤细胞凋亡而对正常细胞不良反应[36];王颂平等1371 将129例患者分为治疗组和对照组,对照组单纯使用含钳类 化疗方案治疗,治疗组在化疗的基础上加用健脾降逆灵,结 果表明:健脾降逆灵配合化疗治疗晚期非小细胞肺癌,既可增 加体质量,改善生活质量,又能减轻化疗引起的消化道反应 和骨髓抑制,扶正为主治疗肺癌可纠正异常免疫状态全面抑
肺癌试题及答案
肺癌试题及答案1、对高危人群进行肺癌的早期筛查最常用的方法是()A. 经胸壁穿刺活检组织检查B.PET-CT检查C.胸部X线检查D.低剂量螺旋CT(正确答案)E.支气管镜检查2、下列属于肺癌国际TNM分期中T期的是()A.原位癌B.肿瘤最大直径⩽3cm,周围包绕肺组织或脏层胸膜(正确答案)C. 肿瘤最大直径⩾3cm,跟离气管隆突⩾2cmD.肿瘤任何大小,有较局限的肺外侵犯E. 肿瘤任何大小,但有广泛的肺外侵犯3、某患者,男,56岁,咳嗽、咯血1月余,伴有呼吸困难、低热及胸痛。
胸X片发现肺上叶不张,为明确诊断建议行何种检查()A. 胸部CT+支气管镜+全身放射性核素扫描B. 胸部CT+支气管镜+痰找癌细胞(正确答案)C. 胸部CT+支气管镜+癌胚抗原D. 胸部CT+痰找癌细胞+结核菌素试验4、肺癌发现对侧肺转移属于()A. 直接扩散B. 淋巴转移C. 血行转移D. 远处转移(正确答案)5、关于ALK-TKI的不良反应,下列哪项最不相关()A.克唑替尼引起视力障碍B.赛瑞替尼引起高血糖C.阿来替尼引起肌痛D.克唑替尼引起乙肝再激活(正确答案)6、下列与埃克替尼无药物相互作用的是()A.苯巴比妥B.利福平C.华法林D.胰岛素(正确答案)7、下列哪一项不是阿法替尼常见的不良反应()A.皮疹B.肝功能异常C.腹泻D.高血压(正确答案)8、下列肺癌药物不需要冷藏保存的有()A.重组人血管内皮素B.奥希替尼(正确答案)C.贝伐珠单抗D.安罗替尼9、关于恩沙替尼,下列说法错误的是()A.主要适应症为MET突变(正确答案)B.治疗后可能出现视觉损害C.治疗后可能出现严重胃肠道反应D.主要经过CYP3A4代谢10、关于度伐利尤单抗,下列说法错误的是()A.是免疫检查点抑制剂B.常用剂量是10mg/kg,两周一次C.用药期间应监测肝肾功能和血糖D.如果有效,可连续使用三年(正确答案)11、关于阿来替尼的不良反应,下列说法错误的是()A.本药不影响生育(正确答案)B.本药具有光敏性C.可能导致肌酸激酶升高D.可能导致心动过缓12、下列哪种药物不是抗血管生成类靶向药()A.贝伐珠单抗B.阿来替尼(正确答案)C.安罗替尼D.瑞格非尼13、关于赛沃替尼,下列说法错误的是()A.用于治疗METex14跳跃突变的非小细胞肺癌B.体重≥50kg的患者推荐剂量为600mgC.建议餐前服用(正确答案)D.本药可能导致QT间期延长14、埃克替尼的用法用量()A.125mg qdB.125mg bidC.125mg tid(正确答案)D.250mg bid15、下列关于阿法替尼的描述有误的是()A.适应症为EGFR敏感突变的非小细胞肺癌。
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山东中医药大学二附院呼吸内科 王珺
肺癌的诊断---临床诊断
• 病史采集和完整体检
• 肺癌肺内临床表现
– 咳嗽(刺激性、持续性) – 咳痰(粘液痰、粘液性脓痰) – 咯血(痰中夹血、血痰、大咯
血) – 胸闷气促(支气管狭窄、心胸
腔积液、换气功能下降引起) – 哮鸣
• 专一性检查和组织 细胞病理学检查
1 .良性肿瘤:常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性 肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些 良性病变在影像检查上各有其特点,若与恶性肿瘤不易区别时,应当 考虑手术切除。
2.结核性病变:是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临 床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变,应当反 复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查,直至开胸探 查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗(以下简称放疗)或 化学药物治疗(以下简称化疗),但可进行诊断性抗结核治疗及密切 随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。
– 骨髓细胞血或活检 检查、
– 腰椎穿刺 – ECT骨扫描,PET
2020/7/19
肺癌的诊断---临床诊断
•
肺癌的副综合症(SCLC多见)
– 内分泌系统
•
相应检查鉴别诊断
• Cushing综合征 • 抗利尿激素分泌异常综合症 • 高钙血症(肺鳞癌多见) • 男性乳腺发育
• 24h’17-羟皮质醇>20mg • 24h’尿钠>200mg • 血钙波动在增高的20%左右
3.肺炎:大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢,症状轻微 ,抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺 癌可能。
• 初步筛查
– 胸正侧位片 – 血常规18项 –痰细胞血检查
2020/7/19
肺癌的诊断---临床诊断
• 肺癌局部侵润扩展的临 床表现(1)
– 胸疼(侵犯胸膜、肋骨 、脊柱、大气管、食道 )
– 呼吸困难(上呼吸道狭 窄---吸气性,呼吸面积 减少---混合性,心包积 液---心源性贫血,大咯 血---血源性)
2020/7/19
The same patient: 4D displays pleural depressed sign
2020/7/19
4.周围结构集中征 周围结构指肿块邻近的支气管、动脉和静脉,
集中征是指上述结构或其中的一、二种结构向结 节方向移位或在结节周围截断。
HRCT 及 3DCT 可 以 从 肺 门 向 外 周 追 踪 血 管 和支气管,在显示病灶周围的肺动、静脉形态上 明显优于常规CT。
周围结构集中征最多见于肺腺癌,并以肺静 脉受累最为多见 。
2020/7/19
Convergence of vein and pleural indentation
2020/7/19
容积重建(VR)显示表面形态、胸膜凹陷、血管 等,并发现卫星灶(影像指导下手术病理证实)
卫星灶的存在使T分期为T4
肺癌的鉴别诊断
– 支气管镜检查 ,细胞学检查
– 吞咽困难;食道受压
– 纵隔镜检查(
– 心包填塞,心律失常:心包心脏受侵 – 上腔静脉综合症:上纵隔淋巴结受侵 – Pancoast综合症:肺尖部肿瘤侵润
需要时)组织 学检查,免疫 组化检查
• 肩背部剧疼: 局部肌肉神经受侵
• 腋窝肌肉萎缩:局部肌肉神经受侵
• 同侧Horner症: 侵犯颈交感神经和 臂从神经
CT能清楚地显示肺—胸膜交界面,故比常规 X线观察更具体。
2020/7/19
Pleural indentation sign
2020/7/19
3D-SSD显示结 节表面分叶状 和胸膜凹陷征
Microscopic pulmonary carcinoma: 4D displays depressed sign of pleura
2020/7/19
肺癌的诊断---临床诊断
• 肺癌远处转移的临床表现
• 肺癌病期诊断
– 体表淋巴结肿大(锁骨上淋巴结、前斜角肌 区脂肪垫、腋下淋巴结、皮下结节)
– 脑转移(颅高压---头疼、呕吐、视物不清; 局灶性癫痫、偏瘫、失语、脑膜刺激症)
– 腹腔脏器转移:
• 肝:疼痛、厌食、黄疸、腹水、肝源性 低血糖
• 胰:胰腺炎表现、阻塞性黄疸、高血糖 • 肾上腺、腹膜后淋巴结:一般无症状 • 肾:肾积水,血尿 – 骨; • 脊柱转移:疼痛,截瘫,大小便失禁 • 肢体骨: 疼痛,骨折
– 浅表淋病结活检或 穿刺
– 腹部螺旋CT增强 扫描或B超声波
– 脊柱、MRI – 肢体骨、X摄片或
CT、MRI – 肝肾功能、电解质
• 类癌综合症 – 神经肌肉系统
• 尿5羟吲哚乙酸定性
• 小脑皮质变性
• 周围神经病变ຫໍສະໝຸດ • 癌性肌病等– 皮肤
• 皮肌炎
• 黑棘皮病等
– 骨骼系统
• 2020/7/19 肺源性骨关节病(肺腺癌多见
同上病例,鳞癌
左肺门肿块
左中央鳞癌
右上前段鳞癌:多排CT
阻 塞 性 肺 炎
阻塞性肺炎
– 胸腔积液(侵犯胸膜--周围型;淋巴引流受阻--中央型)
2020/7/19
• 肺癌疑诊检查
– 胸部螺旋CT增强扫描 – 心包腔,胸腔积液超
声定位(需要时) – 积液细胞血检查
肺癌的诊断---临床诊断
• 肺癌局部侵润扩展的临床表现(2) • 肺癌疑诊检查
– 声音嘶哑:喉返神经受侵 – 同侧膈肌麻痹:同侧膈神经受侵
阻塞性肺不张
阻塞性肺不张
阻塞性肺不
同前病例
左腺癌
阻塞性肺不
2020/7/19
1.分叶征(Lobular) 系肿瘤在各个方向上生长不均匀或受支气管、
血管阻挡所致,也可由多个致密结节融合形成。 宜用纵隔窗观察。
2020/7/19
Peripheral type carcinoma of lung
2020/7/19
2.毛刺征(Spicular) 结节边缘可见毛刺,宜用肺窗观察。 肺癌的毛刺表现为:短而直,呈放射状排列,为
肺癌较特异性的征象。
2020/7/19
1mm层厚的MPR图像
MPR
3.胸膜凹陷征(Pleural indentation sign)有胸膜尾 征、兔耳征等同义词。
肿瘤内的成纤维反应可引起胸膜内陷或邻近 的叶间裂凹陷。