白内障

概述

晶状体混浊并在一定程度上影响视力者称为白内障，晶状体混浊矫正视力低于

0.5者有临床意义。白内障形成与许多因素有关，例如年龄因素、遗传、代谢异常、

外伤、中毒、辐射等。其基本病理改变均为晶状体蛋白发生变性。发病机制为：①晶状体氧化损伤及生化改变包括自由基产生和氧化损伤；②晶状体蛋白变化；③晶状体上皮细胞凋亡。白内障核硬度分级常用Emery标准。Ⅰ度：透明、无核、软性；

Ⅱ度：核黄白、黄色、软核；Ⅲ度：核深黄色中等硬度核；Ⅳ度：核棕色、琥珀色、核硬；Ⅴ度：核棕褐色、黑色极硬核。临床表现有：①视力下降；②对比敏感度下降；③屈光改变，近视和散光；④单眼复视、多视；⑤眩光、畏光；⑥色觉敏感度下降；⑦不同程度视野缺损。体征为裂隙灯检查时晶状体混浊，严重时肉眼可见。

临床上白内障常按病因分类为年龄相关性（老年性）、先天性、代谢性、外伤性、并发性、药物及中毒性、辐射性、后发性白内障等类型。

年龄相关性白内障

年龄相关性白内障（age-related CataraCt）是最常见的白内障类型，亦称老年性白内障。年龄相关性白内障可分为三种类型。

1.皮质型白内障（CortiCal CataraCt）是最常见的一种类型，其特点是混浊自

周边部开始，逐渐向中心部扩展，占据大部分皮质区。根据其临床发展过程及表现形式，皮质型白内障可分为四期：

（1）初发期（inCipient stage）：最早期的改变是在靠周边部前后囊膜下，出现辐轮状排列的透明水隙或水泡。水隙或水泡主要是由于晶状体上皮细胞泵转运

系统失常导致液体在晶状体内积聚所致。液体积聚可使晶状体纤维呈放射状或板层分离。液体可沿晶状体纤维方向扩展，形成典型的楔状混浊，尖端指向瞳孔区中央。散瞳检查呈典型的辐轮状外观。后向深部扩展。初发期混浊进展缓慢，有时可经数年而无变化。只要晶状体中心区未受累及，一般不会影响中心视力。

（2）膨胀期（intumesCent stage）：又称作未熟期（immature stage）。晶状体纤维水肿和纤维间液体的不断增加，晶状体发生膨胀，厚度增加。以混浊为背景的囊膜张力增加而呈现绢丝样反光；以斜照法检查晶状体时，投照侧虹膜投向深层混浊皮质上形成新月形阴影称虹膜投影；膨胀的结果而使前房变浅。有闭角型青光眼体质的患者，易诱发青光眼的急性发作。这一阶段患者主要症状为视力逐渐减退，有时伴有眩光感，偶有单眼复视者。

（3）成熟期（mature stage）：这一阶段以晶状体全部混浊为其特点。裂隙灯检查仅能看到前面有限深度的皮质，呈无结构的白色混浊状态。虹膜新月影投照转为阴性。此时，晶状体纤维经历了水肿、变性、膜破裂等一系列病理过程，最终以晶状体纤维崩溃，失去正常形态为结局。临床上，患者的视力急剧下降，眼底不能窥入（图1）。

（4）过熟期（hypermature stage）：由于基质大部分液化，某种基本成分的丧失，使晶状体内容减少，囊膜失去原有的张力而呈现松弛状态（图2）。有时核心沉到囊袋下方，随眼球转动而晃动，前房加深称Morgagnian白内障。此时，可伴有虹膜震颤。外伤或剧烈震动可使核心穿破囊膜而脱入前房或玻璃体腔，如伴有液化基质流失，患者会出现豁然开朗的“不治而愈”的假象。

图1老年性白内障成熟期

图2老年性白内障过熟期

2.核性白内障（nuClear CataraCt）核性白内障往往和核硬化并存。最初，混浊出现在胚胎核，而后向外扩展，直到老年核。这一过程可持续数月、数年或更长。晶状体核混浊过程中，伴随着颜色的变化。早期，少量棕色色素仅仅积聚在核区而不向皮质区扩展。也可呈现整个晶状体均呈棕色反光的外观。当色素积聚较少时，核心部呈淡黄色，对视力可不造成影响眼底亦清晰可见。

随着白内障程度加重，晶状体核颜色亦逐渐加深，由淡黄色转而变为棕褐色或琥珀色。迁延性核性白内障，晶状体核呈现深琥珀色甚至黑色。晶状体核颜色与核

硬度有一定的相关性即颜色越深，核越硬。这一点，在拟行超声乳化手术前进行病例选择时尤为重要。

3.后囊膜下白内障（posterior subCapsular CataraCt）后囊膜下白内障是指

以后囊膜下浅皮质混浊为主要特点的白内障类型。混浊多位于后囊膜下，呈棕色微细颗粒状或浅杯形囊泡状有时前囊膜下也可出现类似改变。病变一般从后囊膜下视轴区开始，呈小片状混浊，与后囊膜无明显界限。由于病变距节点更近，因此即使病变范围很小很轻，也会引起严重视力障碍。临床上，常常发现视力同晶状体混浊程度不相符合的情况，仔细检查方可发现后囊膜混浊是其主要原因。当前囊膜下出现类似改变时，囊膜下透明区消失，可演变成前囊膜下白内障。这种类型的白内障多发生在60～80岁年龄组。但在成熟期或过熟白内障，以晶状体全面陷入混浊为特点，其前囊膜下受累全然是一种并发现象，不应与此相混淆。

先天性白内障

先天性白内障（C0ngenital CataraCt）是严重影响婴幼儿视力发育的常见眼病，晶状体混浊为出生时或出生后一年内发生，多与代谢性或系统性疾病相伴随。

先天性白内障在形态、混浊部位、混浊程度以及发病年龄方面有较大差异。

1.囊性白内障（Capsular CataraCt）真正的囊性白内障比较少见。前囊膜混

浊常合并永存瞳孔膜或角膜混浊。裂隙灯检查可发现瞳孔正中相应部位囊膜呈灰白色混浊。如混浊范围很小，不会严重影响视力，则无须治疗。另一种情况是，角膜溃疡穿孔或穿孔伤致晶状体前囊与角膜接触，形成粘连性角膜白斑，相对应的前囊

膜和囊膜下皮质均可发生混浊。这种建立在角膜病变基础上的晶状体混浊，虽可长期保持静止，但往往严重影响视力，应与先天性白内障加以区别。

图3极性白内障

2.极性白内障（p0lar CataraCt）由于解剖上的特殊关系，极性白内障与囊膜性白内障常可同时发生。根据混浊位置的不同，可分为前极性后极性和前后极性白内障（图3）。

前极性白内障混浊呈圆盘状，位于前囊膜下透明区。裂隙灯下很难将混浊的皮质同囊膜相区分。后极性白内障影响视力程度较前极性白内障更为严重。极性白内