医疗保险基础知识

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医保基本培训课件

患者需准备身份证、医保卡、医疗费用发票、诊断证明等相关材料。
提交报销申请
患者可前往当地医保经办机构或通过线上渠道提交报销申请。
审核与结算
医保经办机构会对患者的报销申请进行审核，审核通过后，会将报销金额直接支付给患者
。
报销时限、地点及所需材料说明
报销时限
患者需在医疗费用发生后的半年内提交报销申请，逾期将无法报销。
提炼医保政策的重点和核心，如公平、可持续、互助共济等。
医保政策内容
详细介绍医保政策的具体内容，包括覆盖范围、筹资标准、支付标准、报销比例等。
医保政策实施流程与注意事项
实施流程
详细介绍医保政策的实施流程，包括参保登记、缴费、报销等环节。
注意事项
强调医保政策实施过程中需要注意的事项，如确保信息的准确性、及时性，遵守相关规定等。
第三方监管机构
如医保监管专家委员会等，为医保监管提供专业意见和建议。
医保违法行为类型及处罚措施
医保违法行为类型
包括欺诈、骗保、违规使用医保基金等行为。
处罚措施
根据违法行为的具体情况，采取相应的行政处罚措施，如罚款、吊销执业资格等。
法律责任及案例分析
法律责任
医保监管过程中涉及的法律责任包括行政责任、民事责任和刑事责任等。
03
医保服务更加便捷：随着信息化技术的发展，医保服务将会更加便捷，患者可以更加方便地享受医保服务。
04
医保监管更加严格：为了保障医保制度的公平性和可持续性，医保监管将会更加严格，对医疗机构的监管也将更加严格。
THANKS
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医保意义
医保是社会保障体系的重要组成部分，通过提供医疗保险服务，帮助个人分担医疗费用，减轻医疗负担，提高全民健康水平。

我们一定要了解的医疗保险基础知识

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我们一定要了解的医疗保险基础知识
医疗保险，通常是指“费用补偿（报销）”保险，在发生保险事故之后，产生的相关医疗费用，保险公司给予补偿（报销）。

医疗费用，通常有4种情况产生：
①意外伤害门急诊治疗费。

②意外伤害住院治疗费。

③疾病门急诊治疗费。

④疾病住院治疗费。

意外医疗险（意外伤害医疗费用补偿保险）是指能对①+②进行补偿（报销）的产品,保险公司对被保险人因为意外伤害事故后在门诊或者住院期间产生的医疗费用进行报销。

住院医疗险（住院费用补偿保险）是指能对②+④进行补偿（报销）的产品,保险公司对被保险人因为疾病或意外伤害事故后在住院期间产生的医疗费用进行报销。

了解医疗保险，我们还需要需要了解两个原则，一个是“费用补偿原则”，一个是“社保范围内”。

费用补偿原则，概念可以自己百度下，简单的说就是：总花费≥总补偿（报销）。

总补偿=社保+商业保险。

社保范围内，我们通常说的治疗用药及器具，一般可以分为“甲、乙、丙”3类，简单的说，甲乙两类我们称之为“社保范围内”，那么丙类称之为“社保范围外”了。

社会医疗保险基础知识

社会医疗保险基础知识一、社会医疗保险的发展历程二、社会医疗保险的重要性1.提供全民医疗保障：社会医疗保险可以为全民提供医疗保障，避免因病致贫和因病返贫的风险，确保人民的基本生活水平。

2.分摊医疗费用：社会医疗保险可以通过全体公民共同缴纳保费的方式，将医疗费用进行分摊，减轻个体的负担。

3.改善医疗资源配置：社会医疗保险可以通过统一运作和管理，优化医疗资源配置，提高公共卫生水平，完善医疗服务体系。

4.促进经济发展：社会医疗保险可以减少因疾病导致的人力资源浪费和生产力损失，为国家和地区的经济发展提供保障。

三、社会医疗保险的运行机制1.缴费：参保人根据自身情况缴纳一定比例的社会医疗保险费，作为医疗保障的基础。

2.报销：参保人在就医时，将医疗费用报销给医疗保险机构，医疗保险机构根据保险约定的比例进行费用的报销。

3.监督：医疗保险机构会对参保人的就医情况进行监督，确保医疗费用的合理性和合法性。

4.服务提供：医疗保险机构为参保人提供相关医疗服务，包括预防、治疗和康复等。

四、社会医疗保险的分类1.国家医疗保险：由国家财政提供资金，为全体公民提供医疗保障，如中国的基本医疗保险制度。

2.员工医疗保险：由企业或机构向员工提供医疗保障，如企业内部医疗保险。

3.居民医疗保险：由地方政府提供资金，为居民提供医疗保障，如中国的城乡居民基本医疗保险。

4.医疗救助保险：由政府提供资金，为特定群体提供医疗救助，如低收入人群的医疗救助保险。

五、社会医疗保险的挑战与1.完善保障标准：适当提高医疗保障标准，确保参保人获得基本医疗服务的权益。

2.加强医疗资源配置：加大对基层医疗机构的投入，优化医疗资源配置，提高基层医疗服务水平。

3.加强监管与风险控制：建立健全的监管机制，确保医疗保险资金的使用合法合规，并加强对风险的预警和控制。

4.推动医疗：加快推进医疗，促进医疗服务的优质化和效率化，提高医疗保障的质量和可持续性。

总结起来，社会医疗保险是一种为全民提供医疗保障的重要制度，通过分摊医疗费用、改善医疗资源配置、促进经济发展等方面发挥重要作用。

医保基础知识

医保基础知识目录1. 职工基本医疗保险 (2)1.1 基本医保的定义与性质 (3)1.2 医疗保险的覆盖范围 (4)1.3 医疗保险基金来源与构成 (4)2. 居民医保 (6)2.1 新型农村合作医疗保险 (7)2.2 城镇居民医保 (8)2.3 两项保险的合并与补缺方案 (10)3. 医保卡和医保账户 (11)3.1 医保卡的功能与使用 (11)3.2 医保账户的建立与管理 (13)3.3 跨地区医保账户的转移办法 (14)4. 医保报销流程 (16)4.1 医疗服务的申请与选择 (17)4.2 医疗费用的结算与报销申请 (18)5. 医保政策与规章 (19)5.1 最近的医疗保险改革动态 (21)5.2 医保政策解读与委派者权利 (22)5.3 违反医保政策的惩罚措施 (23)6. 特殊情况下的医保服务 (24)6.1 海外就医的医保支助作业流程 (25)6.2 高额医疗费用的应急与报销支持 (28)6.3 特殊病种与罕见疾病的医疗救助 (29)7. 个人与医保相关的权益及义务 (30)7.1 医保选择与更新 (31)7.2 交费义务与不当行为的后果 (32)7.3 个人权益保护与申诉方式 (33)8. 医保信息技术 (34)8.1 医保电子信息平台的建设与应用 (35)8.2 个人数据隐私与信息安全 (37)8.3 医保支付系统与技术创新 (38)1. 职工基本医疗保险参保对象：参加城镇职工基本医疗保险的主要是在职职工，包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他组织及其职工。

保险责任：职工基本医疗保险承担的主要责任是支付参保职工在住院治疗期间的医疗费用，包括药品费用、诊疗费用、住院费用等。

还包括对部分特殊病种的治疗费用进行报销。

缴费方式：职工基本医疗保险实行个人缴费和单位缴费相结合的方式。

个人缴费部分由参保职工个人承担，单位缴费部分由用人单位按照规定的比例缴纳。

待遇享受：参保职工在享受基本医疗保险待遇时，需要先到定点医疗机构就诊，经过诊断后符合报销条件的医疗费用才能得到报销。

医保基础知识讲解

医保基础知识讲解
（原创实用版）
目录
一、医保基础知识讲解的意义
二、医保的基本概念与分类
三、医保的保障范围与责任
四、医保的支付方式与结算流程
五、医保的政策发展与改革趋势
正文
【一、医保基础知识讲解的意义】
医疗保险，作为我国社会保障体系的重要组成部分，为广大人民群众提供了生病时的经济保障，有效地减轻了群众的医疗负担。

对于医保基础知识的讲解，有助于提高人们对医保政策的认识，更加合理地利用医保资源，确保人民群众的身体健康。

【二、医保的基本概念与分类】
1.基本概念：医疗保险，简称医保，是指国家通过立法，采取强制手段对国民收入进行分配与再分配，形成专门消费基金，对劳动者在丧失劳动能力或失去工作机会时进行社会帮助以保障其基本生活的一种制度。

2.分类：根据保障对象和层次，医保可分为城乡居民医保和城镇职工医保。

【三、医保的保障范围与责任】
1.保障范围：医保主要涵盖住院费用、门诊费用、特殊疾病费用、慢性病费用等。

2.责任划分：医保支付范围内的费用，由医保基金与个人按比例分担。

【四、医保的支付方式与结算流程】
1.支付方式：医保采用按项目付费、按病种付费、总额预付等支付方式。

2.结算流程：医院就诊——医保审核——个人支付自负部分——医保支付——结算完成。

【五、医保的政策发展与改革趋势】
1.政策发展：我国医保政策从 1998 年开始实施，经过多次调整和完善，逐步形成了现在的城乡居民医保和城镇职工医保制度。

医疗保险基础知识.doc

第一章医疗保险基础知识一、医疗保险1、概念：医疗保险是指通过缴费筹集资金，建立专门管理机构，为人们在疾病和伤残等情况下，提供医疗服务和经济补偿的一种保障形式。

2、特点：（1）、医疗保险的广泛性：每个人在一生中都会生病，都会遇到医疗问题，有的还会多次重复发生。

（2）、医疗费的差异性：指医疗费用的花费多少不一•的特点。

（3）、医疗费的专一•性：指医疗费开支是专门用于保障患者治病的。

（4）、就医的公平性：就是说凡是符合医疗保险条件的被保险人都一•律有权享受医疗保险的待遇。

（5）、医疗待遇的多样性:指企业职工与行政机关的公务员在医疗待遇方血存在一定的区别。

例如：公务员在第一•次住院时起付金降低200元，报销比例提高5% o3、基本医疗保险与商业性医疗保险的区别：（1）、保险性质不同。

城镇职工基本医疗保险是国家政府办的，是公益性和福利性事业，带有政府的强制性，必须参加；商业性医疗保险属于商业，以赢利为目的，不带有强制性。

（2）、保险对象不同。

（3）、保险关系不同。

城镇职工基本医疗保险，保险机构与被保险人之间以国家政策为根据建立保险关系；血商业性医疗保险保险人与被保险人之间是--种契约关系。

（4）、保险费筹集办法不同。

城镇职工基本医疗保险费山国家、单位和个人三方负担；商业医疗保险费国家不予分担。

（5）、管理体制不同。

（6）、保险金的给付及其标准不同。

4、医疗保险年度：是指每年的7月1日至次年的6月30日为一个医疗保险年度。

对于跨年度的医疗费用（治疗不能于6月30日正常结束），将本次住院费用分为两个年度，分别按新旧两个医疗保险业务年度的报销政策结算。

二、医疗保险基金1、概念：是以政府法规、立法或者协议的方式，山参保单位和参保人员缴纳的医疗保险费聚集而成的，山医疗保险经办机构负责管理，作为支付参保人员因病所消费的医疗费用基金。

2、医疗保险基金筹集的标准:（1 ）、医疗保险基金山参保单位和参保个人共同缴纳。

（2）、职工按本人上年度平均工资的2%缴纳医保基金。

社会医疗保险基础知识

社会医疗保险基础知识1. 概述1.1 定义：社会医疗保险是指由国家或地方组织实施的一种以缓解和分担个人及其家庭因患大病、意外伤害等导致高额医药费用而引发的经济风险为目标，通过筹集资金并提供相应服务来满足参与者在健康问题上所面临的需求。

1.2 目的：确保全体居民享有平等、普遍、可持续和负担得起的卫生服务，并减轻因就医产生支出对个人及其家庭造成不良影响。

2. 社会医疗保险制度分类2.1 全民型社会医疗保障制度：- 描述该类型系统特点；- 制定机构（如国务院）；- 资金来源（例如税收）；- 参与范围（所有公民）。

2.2 员工基本兼职型社会化管理模式：描述该类型系统特点；插入相关法律名词注释。

3.各类主要参与对象权益比较3.1 基本医疗保险制度参与者权益比较：- 描述不同群体的权益差异；- 解释为什么会有这样的差异。

3.2 补充商业健康保险和自费支付之间的区别：描述补充商业健康保险特点；解释自费支付方式。

4.社会医疗保障基金管理4.1 资金筹集机构及来源：例如、企事业单位等。

4.2 财务监管措施：包括审计、风险评估等手段，确保资金使用合规性和安全性。

5.社会医疗服务供给5.1 医院资源配置原则：如公平分配、需求导向等。

插入相关法律名词注释。

6.重大疾病救助制度介绍- 描述该系统目标；- 参与条件（例如住院时间）；- 救助范围（治愈率高且花销昂贵）。

7.结语本文档涉及附件：- 社会医疗报销申请表格示例.docx本文所涉及的法律名词及注释：- 全民型社会医疗保障制度：一种由国家或地方组织实施的，覆盖全体公民并以税收等方式筹集资金来提供基本医疗服务和经济救助的社会化管理模式。

- 基本医疗保险制度参与者权益比较：不同群体在享受基本医疗保险福利时所具有的权益差异。

例如，在城镇职工中，其子女可以获得更多补贴。

医保基础知识试题及答案

医保基础知识试题及答案一、单项选择题（每题2分，共10题，共20分）1. 我国基本医疗保险制度的类型包括：A. 城镇职工基本医疗保险B. 城镇居民基本医疗保险C. 新型农村合作医疗D. 以上都是答案：D2. 参保人员在定点医疗机构就医时，需要出示的凭证是：A. 身份证B. 医保卡C. 社保卡D. 以上都可以答案：C3. 基本医疗保险基金的筹集方式是：A. 个人缴费B. 单位缴费C. 政府补贴D. 以上都是答案：D4. 基本医疗保险的报销范围不包括：A. 基本药物B. 基本诊疗项目C. 高端体检D. 特殊治疗项目答案：C5. 参保人员在异地就医时，需要办理的手续是：A. 异地就医备案B. 转诊转院手续C. 异地就医结算D. 以上都是答案：D6. 基本医疗保险的个人账户资金可以用于：A. 支付个人自付部分的医疗费用B. 购买药品C. 支付家庭成员的医疗费用D. 以上都是答案：A7. 参保人员在享受基本医疗保险待遇时，需要满足的条件是：A. 按时足额缴纳医疗保险费B. 符合基本医疗保险的支付范围C. 符合基本医疗保险的支付标准D. 以上都是答案：D8. 基本医疗保险的支付方式包括：A. 按项目付费B. 按病种付费C. 按人头付费D. 以上都是答案：D9. 参保人员在定点零售药店购买药品时，可以使用的支付方式是：A. 现金支付B. 医保卡支付C. 社保卡支付D. 以上都可以答案：B10. 基本医疗保险的年度最高支付限额是指：A. 参保人员一年内可以享受的最高医疗费用B. 基本医疗保险基金一年内可以支付的最高医疗费用C. 参保人员一年内可以报销的最高医疗费用D. 以上都是答案：C二、多项选择题（每题3分，共5题，共15分）1. 基本医疗保险的参保对象包括：A. 城镇职工B. 城镇居民C. 农村居民D. 以上都是答案：D2. 基本医疗保险的支付范围主要包括：A. 基本药物B. 基本诊疗项目C. 基本医疗服务设施D. 高端医疗服务答案：ABC3. 参保人员在享受基本医疗保险待遇时，需要遵循的原则是：A. 公平性B. 可持续性C. 保障性D. 以上都是答案：D4. 基本医疗保险的支付方式改革包括：A. 按病种付费B. 按人头付费C. 按服务单元付费D. 以上都是答案：D5. 基本医疗保险的监管措施包括：A. 定点医疗机构管理B. 医疗费用审核C. 违规行为查处D. 以上都是答案：D三、判断题（每题2分，共5题，共10分）1. 参保人员在任何情况下都可以享受基本医疗保险待遇。

社会医疗保险基础知识

社会医疗保险基础知识社会医疗保险基础知识社会医疗保险是国家建立的一种社会保障体系，旨在保护人民身体健康，缓解医疗费用压力，强化社会保障意识。

本文将详细介绍社会医疗保险的基础知识，包括以下几个章节：一、社会医疗保险的概念社会医疗保险是一种通过集体参加、个人和用人单位共同承担的方式，为参保人提供医疗保障、支付医疗费用的社会保险制度。

它涵盖了医疗费用、生育保险等方面的保障，并以公共资源调剂为基础，实现全民参保、全民享受医疗保障的目标。

二、社会医疗保险的参保对象社会医疗保险的参保对象主要包括在职职工、退休人员、城镇居民和农村居民。

其中，在职职工和退休人员参保主要通过用人单位代扣代缴的方式，城镇居民和农村居民参保则由居民个人缴费。

三、社会医疗保险的基金来源和管理社会医疗保险的基金主要来源于个人缴费、用人单位缴费和补贴。

个人缴费包括职工个人工资中的医疗保险费和个人所得税，用人单位缴费则是企业按一定比例缴纳。

基金管理主要由社会保险基金管理机构负责，确保基金的安全和有效使用。

四、社会医疗保险的医疗费用报销社会医疗保险能够为参保人员报销一定比例的医疗费用，具体报销比例和标准根据不同地区和不同类型的医疗费用而有所不同。

参保人员需在医疗机构就诊时出示社会医疗保险卡，并按规定程序报销。

五、社会医疗保险的保障范围和待遇社会医疗保险的保障范围包括基本医疗保险、大病保险、门诊费用报销、门诊慢性病管理等。

具体待遇标准由社会保障管理部门制定。

附件：1·社会医疗保险参保申请表2·社会医疗保险费用报销申请表3·社会医疗保险参保手册法律名词及注释：1·社会医疗保险法：指《中华人民共和国社会医疗保险法》。

2·参保人：指缴纳社会医疗保险费的个人。

3·社会保障基金管理机构：指负责管理社会医疗保险基金的专门机构。

4·医疗费用报销：指社会医疗保险根据规定范围和比例为参保人员支付医疗费用的行为。

医保基础知识讲解

医保基础知识讲解在当今社会，医疗保险成为了人们日常生活中不可或缺的一部分。

医保制度旨在保障人民的基本医疗需求，减轻医疗费用负担，提高医疗保障水平。

然而，对于许多人来说，医保制度仍然是一个相对陌生的领域，本文将对医保的基础知识进行讲解。

1. 什么是医保？医疗保险（Health Insurance）是一种社会保险制度，通过缴纳保险费来累积资金，以支付被保险人的医疗费用。

医保通常由政府、雇主和个人三方共同投入，以确保医疗费用的分摊和保障。

2. 医疗保险的种类医疗保险分为社会医保和商业医保两种类型。

社会医保通常由公共机构或政府管理，是一种全民性的医疗保障制度，旨在为全体公民提供基本的医疗保障。

商业医保则由商业保险公司提供，通常是供雇主或个人购买的，提供更多的选择和额外的保障项目。

3. 医疗保险的覆盖范围医疗保险的覆盖范围包括了诊断、治疗、药物、手术和康复等相关费用。

具体的保险项目和费用标准可能会有所不同，需要根据不同的医保制度进行核实。

一般来说，医保不包括美容、整形、保健、非治疗性手术等费用。

4. 医保的报销比例和限额医保的报销比例和限额是指医保支付的比例和上限。

一般来说，医保支付的比例通常在70%到90%之间，剩余的费用需要个人自费。

而医保的限额是指每种费用项目在一定时间内的最高报销金额。

超出限额的部分需要个人自付。

5. 医疗保险的参保和缴费参加医疗保险需要办理相关的参保手续，这通常需要提供个人身份证明和相关证明材料。

一般来说，参保人需要按照一定比例缴纳医疗保险费，费用的多少会根据个人所在地区、职业和年龄等因素有所不同。

医保费用一般由个人、雇主和政府共同承担。

6. 医保的待遇和报销方式医疗保险提供的医疗待遇包括门诊、住院、手术和药物等项目。

报销方式通常有两种：预付和后付。

预付是指参保人在就医前先支付医疗费用，然后将相关收据和发票报销给医保机构。

后付则是医保机构直接向医院结算，参保人只需支付个人部分的费用。

医疗保险基础知识培训

基本医疗保险：医疗保险是为补偿因疾病风险造成的经济损失而建立的一种制度。

通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。

医疗保险对参保人员经济补偿主要有两种形式：一是将医疗费用支付给医疗机构，参保人员患病后，可以从医疗机构得到免费或部分免费的医疗服务；二是参保人员在医疗机构就诊后先支付医疗费用，然后由医疗保险经办机构给予全部或部分经济补偿。

重大疾病险：是解决参保职工年度内超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上部分医疗费用问题，个人支付不超过１０％的费用。

参保职工所在单位按月度缴纳重大疾病险费用，才能享受当年大病医疗互助。

一、医疗保险险种在职职工1. 基本医疗保险2. 重大疾病险3.职工补充医疗保险（非强制）当地居民1. 居民医疗保险2. 居民大病医疗保险二、缴费方式及使用方式1. 基本医疗保险 =统筹部分+个人缴费部分* 企业承担统筹部分，缴费划入医保基金；个人缴费部分划入医保个人账户；* 个人账户额度可以用来买药、支付治病时个人需要支付部分；（亲属也可用该部分，但须出示参保人的医保凭证及本人身份证） 2. 重大疾病险* 企业承担统筹部分，缴费划入医保基金；个人不用缴纳费用；3.补充医疗保险* 由单位和员工约定承担比例，共同缴纳；三、待遇享受起止时间：1、按时并足额缴费到账的次月可以享受；2、终止医保关系或停止缴费次月终止。

四、支付范围及额度1、范围目录：⑴ 用药范围； ⑵ 诊疗项目范围； ⑶ 医疗服务设施范围及支付标准；2、额度：⑴ 不同人群、不同机构及不同类型疾病医保统筹支付额度区别对待；⑵ 基本医疗的最高额度（封顶线）为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍。

（例如2015年为445,464元，当年社平工资6187）⑶ 超过封顶线部分由重大疾病医疗补助基金按95%支付，累计最高支付限（2015年为222,732元）额为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍。

基本医保知识普及

基本医保知识普及常用的医保知识1、我国医保的三重保障分别是：基本医疗保险、大病补充保险、城乡医疗救助2、医保中的“两定点”是什么?定点医院和定点药店3、医保中的“三目录”是什么?药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准目录4、现行的基本医疗保险有哪几类?城镇职工医保和城乡居民医保5、医保中的“两条线”是什么?起付线和封顶线6、参加职工医保后，还需要参加城乡居民医保吗?不需要7、城镇职工医保和城乡居民医保主要有哪些方面的不同?参保人群、缴费金额、报销比例、缴费方式、封顶线、起付线等等8、在基本医疗保险待遇基础上，哪些人还可以享受医疗救助?特困人员、城乡低保对象、农村建档立卡贫困人员、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员9、哪些人可以享受医保异地就医持卡直接结算待遇?异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员10、将自己的医保卡借给家人使用，是否属于违规行为?是的11、院外会诊费、病历工本费、出诊费、诊疗加急费、美容、健康体检等诊疗项目，医保能报销吗?不能12、被猫狗抓伤打疫苗可以申请医保报销吗?不可以13、下班回家时被车撞伤了，看病可以申请医保报销吗?不可以，这应是工伤保险赔付14、有了医保电子凭证，去医院看病就可以不带社保卡了吗?是的，但原实体卡也能用基本医疗保险有哪几种基本医疗保险是我们国家为避免或减轻广大公民因患病、治疗等所带来的经济风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。

根据社会保险法和最近出台的《国家医疗保障待遇清单(2020年版)》，我们国家的基本医疗保险制度有两种：职工基本医疗保险(简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(简称居民医保)。

职工医保是为职工提供基本医疗保障的制度安排;居民医保是为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排。

参保人可根据其身份(职工或居民)，参加相应的基本医疗保险。

也就是说，基本医保是面向我国所有公民的，无论有没有工作，都能参加基本医保。

医疗保险基础知识

的总预算
5
按人头付费：医疗保险机构按合同规定的时间，根据医院服务的参保者人数和每个人的偿付定额标准，预先偿
付一笔固定的费用。
6
7
按工资标准付费：社会保险机构根据定点医院医生或其他卫生人员提供的服务向他们定期发放工资，以
补偿定点医院人力资源的消耗
8
按资源利用标准付费：以资源消耗为基础，来偿付医生劳务费用的方法，分为以资源为基础的相对价值标准偿付、按资源利用组
社会医疗保险的权利与义务对等关系建立在劳动关系上面
补充医疗保险的权利与义务则是建立在合同关系上面
医疗保险定义
社会医疗保险
医疗保险（保险角度）补充医疗保险
健康保险（广义）医疗保险（保障范围）医疗保险（狭义）
医疗保险：又称医疗费用保险，是指提供医疗费用保障的保险，保障的是被保险人因疾病或生育需要治疗时支出的医疗费用损失。
目录
医疗保险概念社会医疗保险补充医疗保险医疗保险模式我国医疗保险制度
平安人寿医务管理部专业培训课程——
医疗保险基础知识
寿险医务管理部 2008年6月
学习要求
掌握内容
1、社会医疗保险的支付方式
2、商业医疗保险的种类
3、医疗保险的模式
熟悉内容
1、医疗保险概念 2、我国医疗保险制度
了解内容
1、社会医疗保险的基本原则、类型、资金筹集 2、补充医疗保险
目录
医疗保险概念社会医疗保险补充医疗保险医疗保险模式我国医疗保险制度
社会医疗保险的基本原则
强制性原则：通过国家立法或政府文件规定
以支定收、量入为出、收支平衡、略有结余的原则
国家、单位、个人三方面合理分担费用的原则

医疗保险的基本知识和操作规范

医疗保险的基本知识和操作规范随着时代的进步和经济的发展，人们的生活水平不断提高，健康问题越来越受到关注。

面对疾病的侵袭和高昂的医疗费用，医疗保险的作用越来越重要。

作为一种重要的社会保障制度，它可以有效地保障人民的健康和生活质量，但很多人对它的知识和操作规范并不了解。

对此，我们有必要进行深入的了解和探讨。

医疗保险的基本知识医疗保险是指通过一定的社会保险制度，为参保人员提供医疗费用报销和其他医保服务的保障。

它是一种以保险制度为基础的社会福利制度，它的主要目的是确保公民在享受医疗服务时获得合理的保障，保护公民的身体健康。

我国的医疗保险制度主要分为三种：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合。

其中，城镇职工基本医疗保险主要面向在职和退休职工，由用人单位和个人缴费共同组成；城镇居民基本医疗保险面向城镇居民，由居民个人缴费和政府投资组成；新农合面向农民，由农民个人缴费和政府投资组成。

在医疗保险制度中，参保人员有权享受医疗保险提供的医疗、预防、康复和其他医保服务。

医疗费用包括门诊费用、住院费用、手术费用、检查费用、药品费用、康复费用等。

在享受医保服务时，参保人员应当遵守相关的规定和操作程序，养成良好的医疗保险观念和操作规范。

医疗保险的操作规范1.准确办理参保手续医疗保险的参保手续一定要准确办理，不能出现任何错误。

在办理参保手续时，参保人员应当提供真实的身份证信息、工作单位或居住地址等相关资料，并按时缴纳保险费用。

2.就医前应慎重考虑医保政策在就医前，参保人员必须了解医保政策和报销标准，选择合适的医疗机构和医生，根据自己的经济能力和诊治需要选择适当的医疗保险。

3.出院前准确办理报销手续出院前必须准确填写报销清单并提交到医院报销窗口，同时携带好本人的身份证和医保卡，如胡任何疏忽或漏填漏报，都会影响报销效果。

4.坚持规范用药医疗保险的用药管理是保证医疗质量的重要环节。

参保人员必须严格按照医生开的药物和用量进行使用，不可自行增减药物和用量，做到规范用药，减少药物浪费。

医疗保险基础知识内容PPT

01
02
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
类三：诊疗设备及医用材料类激光治疗和大型医疗仪器各种自用的保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用品：如矫形鞋、助力器、健脑器等
类四：临床检验类临床基因扩增（PCR）检验用于各型肝炎、艾滋病、禽流感、结核、性病等传染病诊断和疗效评价
医疗保险基础知识培训主讲：人力资源部二零一五年四月
引言
在我国，医疗保险现在已经逐渐普及，越来越多的人都加入了投保医疗保险的行列。由此可见，医疗保险的重要性。但是，还是有很多人不知道医疗保险有哪些作用，如何使用医疗保险，医保卡如何查询，如何使用等问题。
课前提问？
我们常说的“社会保险”指的是什么？为什么现在越来越多的人关注单位是否为自己购买社保？员工如何使用医疗保险？如何查询我们的社保信息呢？医疗保险覆盖率多大呢？
1.医保卡怎么用？
如果医保患者在医保定点医院住院，可以出具医保卡，让统一的医保结算系统读取参保人资料，办理住院号，在出院结算时，医保系统就不收取你“该报销的”部分（即已经报销了一部分）。具体报销比例各个地方不一样。
医保卡怎么使用？
在一般的医保指定药店，我们买药时可以用医保卡直接刷卡支付就可以了。但要保证医保卡里有足够的钱，如果钱不够要自己再把钱补上。医保卡在医保定点医院就诊使用是实名制的，因此只有本人才可以使用，他人不能借用。同样的如果你用别人的医保卡，也是不能使用。
不满45周岁的参保人员，每月按其本人缴费基数的3%划入；45周岁以上的，每月按其本人缴费基数的3.5%划入。
我们公司大多少员工按照3000元基数缴纳社保，每月划入个人医保账号90元；

社会医疗保险基础知识

社会医疗保险基础知识社会医疗保险基础知识一、社会医疗保险的定义与背景1.1 社会医疗保险的定义1.2 社会医疗保险的发展背景1.3 社会医疗保险的目的和意义二、社会医疗保险的组成与运行机制2.1 社会医疗保险的组成要素2.1.1 参保人员2.1.2 医疗保险基金2.1.3 医疗保险机构2.2 社会医疗保险的运行机制2.2.1 缴费与报销流程2.2.2 社会医疗保险制度的审核与管理三、社会医疗保险的筹资与管理3.1 社会医疗保险的筹资方式3.1.1 缴费方式3.1.2 财政补贴3.1.3 投保金收益3.2 社会医疗保险的管理机构与责任 3.2.1 中央和地方的职责3.2.2 医保机构的职责四、社会医疗保险的保障范围与待遇4.1 社会医疗保险的保障范围4.1.1 基本医疗保险4.1.2 大病保险4.1.3 其他附加保险4.2 社会医疗保险的待遇标准4.2.1 基本医疗保险的报销比例 4.2.2 大病保险的报销比例4.2.3 门诊药品报销范围五、社会医疗保险的政策和改革5.1 社会医疗保险政策的制定和修订5.1.1 统筹城乡居民医保政策5.1.2 职工医疗保险政策5.1.3 跨省就医政策5.2 社会医疗保险制度的改革与完善5.2.1 医保跨省结算改革5.2.2 医保支付方式改革5.2.3 医保定点医疗机构管理改革附件：社会医疗保险相关法律文件1：《中华人民共和国社会医疗保险法》：该法规定了社会医疗保险的基本制度，明确了参保人员和机构的权益和义务。

2：《城乡居民基本医疗保险暂行办法》：该办法规定了城乡居民医保的基本操作及政策。

3：《工伤保险条例》：该条例规定了工伤保险的范围、费率和赔偿标准等。

4：《生育保险条例》：该条例规定了生育保险的基本原则和实施办法。

社会医疗保险基础知识

社会医疗保险基础知识社会医疗保险基础知识1.什么是社会医疗保险社会医疗保险是一种组织的公共医疗保险制度，旨在为参保人员提供医疗费用的支付和医疗服务的保障。

它通过职工、居民等参保人员缴纳保险费，建立医疗保险基金，用于支付参保人员的医疗费用。

2.参保人群范围社会医疗保险的参保人群范围一般包括在职人员、退休人员、城乡居民等，具体范围由当地医疗保险管理部门规定。

2.1 在职人员在职人员通常是指企事业单位的员工，包括正式员工和合同工等。

这部分人员一般由企事业单位代为缴纳医疗保险费。

2.2 退休人员退休人员是指已经达到法定退休年龄或特殊情况下提前退休的人员。

退休人员一般可以继续享受社会医疗保险的待遇，医疗保险费由个人或单位按规定缴纳。

2.3 城乡居民城乡居民是指无单位关系或无法参加企事业单位医疗保险的人员，如自由职业者、农民工、农民等。

城乡居民可以自愿加入城乡居民医疗保险，个人缴纳医疗保险费。

3.医疗保险费的缴纳与计算参保人员需要根据一定的规定缴纳医疗保险费。

医疗保险费的计算通常是根据参保人员的工资收入或个人收入的一定比例，由个人和单位共同缴纳。

3.1 在职人员的医疗保险费在职人员的医疗保险费一般由单位和个人共同缴纳，缴费基数以参保人员的工资收入为依据。

单位和个人的缴费比例由地方规定。

3.2 退休人员的医疗保险费退休人员的医疗保险费一般由个人或单位按照规定比例缴纳，缴费基数可以是退休金或其他收入。

3.3 城乡居民的医疗保险费城乡居民的医疗保险费一般由个人自愿缴纳，可以按照个人收入的一定比例计算。

4.社会医疗保险待遇参保人员在享受社会医疗保险时，可以获得一定的医疗费用报销和医疗服务保障。

4.1 医疗费用报销参保人员可以在就医时，将部分医疗费用报销给医疗保险基金，基金根据相应的规定和政策予以支付。

4.2 医疗服务保障参保人员可以享受基本的医疗服务保障，包括住院医疗、门诊医疗、药品费用等。

具体的保障范围和支付比例由当地和医疗保险管理部门制定。

新员工医保知识培训

选择正规医疗机构就医，避免因小失大。
留意医保诈骗案例
了解医保诈骗的手法，提高警惕。
定期查询医保个人账户信息
及时发现异常情况，并第一时间向相关部门反映。
医保改革趋势与个人应对策略
医保支付方式改革
医保目录调整
未来医保支付将更多采用DRG/DIP等精细化、科学化的支付方式，个人需关注并适应这一变化。
行程规划
总结词
合理安排时间与活动
详细描述
制定详细的行程规划，合理安排旅游时间和活动，确保旅途的顺利和充实。规划中应包括交通、住宿、景点游览等安排，并留出适当的自由活动时间。
预算制定
总结词
全面考虑费用支
详细描述
在制定旅游预算时，应全面考虑各项费用支出，包括交通费、住宿费、餐饮费、景点门票等。根据预算合理安排各项费用，避免超支情况发生。
医保的目的
医保旨在为参保人员提供医疗保障，减轻医疗费用负担，提高医疗服务的可及性和质量。
医保的种类与覆盖范围
医保种类
城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等。
医保覆盖范围
覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民等各类人群，提供基本医疗保障。
医保的缴费与报销流程
医保缴费
根据不同医保种类，个人和单位需按时足额缴纳医保费用。
新员工医保的缴费标准与报销比例
缴费标准
新员工医保的缴费标准根据地区经济发展水平、企业规模和员工收入等因素确定，具体标准由当地社保部门制定。
报销比例
医保报销比例根据医疗费用金额、医保类型和政策规定等因素确定，不同级别的医疗机构报销比例不同。
新员工医保的特殊政策与福利
特殊政策
针对不同行业、不同类型的企业，国家制定了一系列特殊政策，如针对困难企业的减免政策、针对高风险行业的补偿政策等。