浅析我国医疗保险制度存在的问题及对策

民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国
家和社会获得物质帮助的权利”。但目前我国推行的
医疗保险存在种种问题，使得我国部分群体有医疗
保障，另外一部分群体则没有医疗保障，形成了未
来发展的瓶颈，影响了社会的公平性。这主要是由
于制度未能够统一而造成的。
1.3 定点医疗机构制约机制不健全 目前我国定
点医疗机构管理和监督制约机制不健全，直接导致
医保视角 Medical Insurance Visual Angle
2012 年第 2 期
浅析我国医疗保险制度存在的问题及对策
刘佳佳 于惠萍 郭秀兰
【摘要】医疗保险是构建和谐社会、促进安定团结的重要手段，也是解除国民后顾之忧从而扩大内需的重要机制。当前 我国医疗保险制度虽然不断得到改进和完善，但是，在实际实施过程中还是存在着一些问题。本文介绍了对国内外医疗 保险历史和现状，分析了我国医疗保险制度存在的问题，并提出未来发展的修改意见。 【关键词】医疗保险；问题；对策
疗负担比较重。主要原因可以归结如下：医疗设备 的不断进步和发展，人们生活水平的提高导致各类
2.2 多措并举，加强对医疗欺诈行为的防范 ①加 强对医疗欺诈行为的监管。首先，要加强医疗保险
群体对医疗有了更高层次、更高水准的需求。医疗 费用开支不断增加，提取比例低于实际开支，随着 我国老年职工的不断增多，各类疾病的变化和变异
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CHINA JOURNAL OF PHARMACEUTICAL ECONOMICS
医疗前沿 Medical frontier
2012 年第 2 期
血液病、血热证以及出血严重的患儿，其上腭 分线黏膜、中柱两旁黏膜、腭前及臼齿黏膜均呈紫 色改变，视紫色的深浅可辨病证的轻重。愈紫则病 愈重。罹患出血性疾病者，其上腭黏膜可见紫红色 小出血点，尤以中柱两侧黏膜出血点增多。
机构自身建设；其次，建立完善的管理制度；第三， 加大惩罚力度。②wk.baidu.com门间密切合作，对医疗欺诈行 为的监管形成合力。医疗保险机构应与卫生、物价、
使得治疗难度加大，以及药品和各项医疗费用的不 断变化。
药监等部门密切配合，协调联动，坚决查处各种欺 诈行为。③建立医疗保险反欺诈异地协查机制。④
1.2 保险的基本面狭窄 我国宪法明确规定了“公
制度的完善有着积极的意义，对于构建社会主义和
衔接政策。比如已参加居民医疗保险的对象可以转
谐发挥着的重要作用。
中 移参加职工医疗保险，但要作为新参保对象，实行6
国 药
个月等待期政策，等待期内仍享受居民医保待遇；
参考文献
[1] 郭永松,马伟宁.论医疗保险中的道德风险及对策[J].中国医学
物
或者对新农合、城镇居民医疗保险的连续缴费年限， 伦理学,2004,2.
综上所述，医疗保障是一项复杂的系统工程，
提高对参保人员的服务水平和服务质量。
涉及社会生活的各个领域。目前，我国社会医疗保
2.4 医疗保险的改革设计，要有制度支撑，有路径
险中存在的问题已经严重阻碍了其自身的生存和发
传导，能够有效地让患者感受到实实在在的好处。
展，有必要对该制度的实施效果进行一番思考和评
随着我国经济的不断发展，人民生活水平得到 持续提升，我国医疗社会保险制度日臻完善。但目 前我国医疗保险制度仍旧存在一系列问题，本文拟 通过对医疗保险历程沿革的简单介绍，以及分析中
2 完善我国医疗保险制度的对策和建议 2.1 化解道德风险的发生，在强化制度建设的基础 上，重建人们对制度和专家系统的信任。一是建立 医疗供方声誉机制，恢复专家信任。二是进一步改
经 济
在补足与城镇职工医疗保险的差额部分后，视为城
[2] 柯武钢,史曼飞.制度经济学:社会秩序与公共政策[M].商务印
学 镇职工医疗保险的缴费年限，使医疗保险关系相互
书馆,2000.
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CHINA JOURNAL OF PHARMACEUTICAL ECONOMICS
和使用、个人的负担比例等，改善医疗机构的服务
才是最现实而又最理想的。
质量和医疗卫生资源的配置、增强医药市场的公平
2.5 积极探索三项基本制度转移衔接办法。要按照
性与普及性、提高医疗保险基金的使用效率等，对
三项基本保险制度“可选择、可转移、可衔接”的
医院的发展具有极大的促进作用，对我国医疗保险
要求，研究建立鼓励“上选”、限制“下选”的转移
红如斑，是热入血分、耗伤阴液、热透络外之象。 若肛门周围淡而不红，是肠道虚寒、寒邪凝滞不散 之故。简而言之，肛门色红不肿为伤食泻，肛门红 肿为湿热泻，肛门不红不肿为脾虚泻，肛门色暗为 脾肾两虚泻。 4.2 察肛润燥辨津液盈亏 若肛门周围色鲜红肿 胀灼痛乃为实证。若肛门周围干燥色红，肛周干萎 而小，是高热、汗出、泄泻等病使津液耗损、局部 失于濡润之阴虚证。若肛门周围湿润不红肿、色淡， 则为素体阳气亏虚，重病、久病后期正虚而阴寒聚 结为患之证。 4.3 扪肛温辨虚实 触摸患儿肛门周围的冷、热感 觉，可知疾病的阴阳属性、证候虚实，为指导泄泻 用药增添依据。若肛门周围按之有冷湿感、色淡者 为寒证；若肛门周围扪之灼热、粗糙锉手、色红赤 者是热盛津亏、阴液枯竭之证。 参考文献
医保制度是由国家设定、社会统筹、医疗机构执行
估，以便为其发展指明方向。因此，针对医疗保险
并嵌入公众日常生活的一项全民性制度，故在每一
的运行特点，确定一套更加全面、科学的评价指标，
个环节都不能有梗阻，都不可有断档。只有当普通
改革医疗保险的有关政策、保险基金的收缴、管理
民众将大胆看病视作自然的生活方式时，医保制度
中
那些为了各自的经济效益而出现的许多违规现象。
国 一些医务人员乱开医疗费用或医疗保险中的个人账
药 物
户购买生活用品。这直接影响了医疗机构的社会贡
经 献率。
济
学
黑龙江省牡丹江市医学院红旗医院，黑龙江牡丹江 157011
建立举报奖励机制，强化社会监督。⑤完善社保基 金安全信息化保障手段，实现全部定点医院的联网， 对各定点医院远程实时监控，包括各参保就诊信息、 基金使用情况等。 2.3 充分开发利用医疗保险档案信息资源 开发 利用医疗保险档案信息资源，首先要按规定做好档 案业务工作，直接用档案为政府主管部门、医疗保 险经办机构、参保单位和参保人员、定点医院、药 店等单位和个人，提供所需档案信息。其次要做好 医疗保险档案信息的分析和预测，挖掘档案中的有 用档案信息资源，编制二次档案文献。医保单位要 利用档案搞好制度改革和提高对参保人员的服务质
国医疗社会保险制度存在的问题，进一步提出了相 应的对策和建议。 1 当前我国医疗保险制度存在的问题及原因分析 1.1 医疗经费筹措机制和医疗费用来源不合理 目前我国个人实际支付医疗费用比例偏高，个人医
革医疗保险制度，提高人们对制度的信任，不但要 对参保人进行适当约束，如扩大拒保范围、适度提 高自负率等，还要改变保险费用的支付方式，变后 付制为预付制。预付制是近年来许多国家纷纷采用 的支付方式。
[1] 简文政.感冒的辨证施治体会[J].中医杂志,1986,27(10):31. [2] 周幸来,周举.民间诊病奇术大全[M].北京:中医古籍出版社,
2006:136.
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量；参保单位和参保人员要利用档案保护本单位和
转换打开制度通道。 3 结语
个人的合法权益；定点医院和定点药店要利用档案
风热感冒兼有食滞的患儿，其腭前黏膜颜色常 呈红色改变，分线左右黏膜呈橘黄色改变，二分线 明显突出，臼齿处黏膜则为红色样改变。上腭或颊 黏膜生疮，局部红肿凸出，胀痛明显，且影响进食 者，称为“重腭”，常因外感风热邪毒或肠中有伏热， 蕴积于脾而上攻于口腔所致。 4 望肛门
肛门古称魄门，说明肛门的启闭不仅与神的作 用密切相关，更与五脏的关系密切。肛门位于下焦， 属肾所主司，通过察肛门周围的色、津、润燥、温 度变化和排泄物的色、质、量，可为判断小儿泄泻 的病因属性和分析病情增添更多依据。 4.1 察肛色辨寒热 察看小儿肛门周围的颜色变 化，更能分辨疾病的寒热属性。若肛门周围颜色红， 乃是湿热下注、热邪偏盛之征。若肛门周围颜色赤