护理文件书写规范PPT课件

6.护理文书书写过程中出现错字时，应当用蓝色水笔双线划在错字上， 保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7.简化护理记录，应结合专科特点，建立患者入院评估表及相关的高危 因素评估，当患者出现病情变化、特殊用药、检查、治疗等关键时机， 应及时记录。
（4）分娩时间 分娩于×点×分 （5）出院时间 出院于×点×分 （6）死亡时间 死亡于×点×分 （7）中医科应加上节气标记 4.体温用红蓝铅笔表示。 （1）腋下温度以蓝色“×”表示 （2）口腔腋下温度以蓝色“·”表示 （3）直肠温度以蓝色“○”表示
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体温单书写要求
（4）物理降温30分钟后所测量的 体温以红圈表示如“○”，并用 红色虚线……与降温前的体温纵 向相连。下次体温应与降温前的 体温相连。
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节约护 士书写 时间
提高基 础护理 质量
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关系到医 疗纠纷侵 权诉讼的
成败
2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
直接反映 医护人员 的医疗质 量、服务
水平
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医疗费用 药品报销
的凭证
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护理记录书写总体要求
1.根据卫生部2010年《病历书写基本规范》及医院评审相关 要求：护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱 单、危重症患者护理计划、护理记录和手术物品清点记录。 手术室巡回护士还应配合手术医师、麻醉医师共同完成手 术安全核查记录。
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体温单书写要求
2.填写住院日期时第一页的第一日 应填写年、月、日，例如201010-29，其余六天只填写日期不 填写年、月。如果六天中遇到新 的月份或新的年度时，则应填写 月、日或年、月、日，如201010-30、31、11-1、2…或 2010-12-30、31、2011-1-1、 2…；换页时填写月份、日期 （一月份不应写元月）
评估，实施有效的护理干预，认真做好病情记录，必须“写你所做的， 做你所写的”。 ⑤同类病种、同类术式可制定标准护理计划。 （3）对于危重、大抢救等患者均需要建立完整的危重患者护理记录。
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• 8.实习、未取得职业资格的护士书写的危重（病重）患者护理记录，应当经 过本医疗机构注册护士审阅、修改并签字。若修改内容则应采用红色水笔记 录在原文上方，并用双线划在修改的文字上，并注明修改日期及修改者签字。
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7.呼吸 在呼吸栏内用红笔上下交错填 写。使用呼吸机患者的呼吸以 R表示，在体温单相应时间的 呼吸栏中间位置用红笔画R。
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体温单书写要求
5.在34℃以下表格内用红色水笔填写 以下各项
（1）大便次数 用红色水笔填写在 相应日期后面的小格中，如自行排 便一次即写“1”。如灌肠后排便 一次以“1/E”表示。如灌肠前排 便一次，灌肠后又排便一次则以 “1 1/E”表示，大便失禁以
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体温单书写要求
3.在40-42℃之间的区域于当日相应 时间格内，采用红色水笔用中文 数字顶格竖写以下各项：
（1） 入院时间 入院于×点×分， 如入院于八点三十分，十七点四 十五分。
（2）手术时间 手术于×点×分 （3） 转科时间 由转入科室填写
转入于×点×分，转出科室不必填 写
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体温单书写要求
2.护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3.护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的
病历应当符合病历保存的要求。 4.护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无证是中
文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
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5.护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准 确，语句通顺，标点正确。
① 护理计划需由责任护士在准确评估患者病情的基础上制定，其内容包 括制定时间、护理问题/重点、主要护理要求、停止日期、签名
② 责任护士应参照护理计划根据患者病情实施护理措施，及时进行护理 效果评价，对于已经解决的护理问题应及时停止。
③责任护士应随时评估患者病情，对护理计划进行补充和修订。 ④各班次护士均应掌握所分管患者的护理计划内容，并有针对性的进行
的质量问题制定整改对策，保证护理记录书写规范、完整。 • （3）护理部定期对护士进行护理文书书写及相关法律知识的培训。
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体温单书写要求
1.体温单为表格式，以护士填写为 主。内容包括患者姓名、科室、 床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）、日期、手术后天 数、体温、脉搏、呼吸、血压、 大便次数、出入液量、体温等。 一般楣栏项目如姓名、年龄、科 室、床号、住院病历号（或病案 号）、入院日期均应使用蓝色水 笔填写。
﹡ “ ”，无排便即写“0”。有
（5）两次体温之间以蓝线相连， 在同一读数时也要用蓝线连接。
（6）体温不升时可将“不升”二 字竖写在35℃以下。
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5.脉搏 以红点表示“·”，两次之间以红 线连接，两次脉搏同一读数也要 用红线连接。如与体温相遇时应 先画体温，然后以红圈画于体温 外面，两次之间读书相同时上用 蓝线，下用红线，如“、＝“”。 6.心率 以红圈表示，如“O”，两次心 率以红线相连。当心率与脉搏两 条曲线的交点重合在同一读数时， 应将脉搏红点画在内，心率以红 圈画在外面，如“⊙”。如出现 绌脉，将相邻两次心率和脉搏之 间用红线相连，脉搏和心率之间 用斜线填充。
• 进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写危重患者护 理记录。
• 9.护理文书书写采用24h制记录，出体温单外一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间。
• 10.应加强对护理文书质量监控管理 • （1）护士长定期检查护理文书书写质量 特殊抢救患者应每天检查一次危重
（病重）患者护理记录；病情稳定后至少三天检查一次 • （2）护理部每月由质控小组对运行中的护理文书进行检查，针对检查中存在
（1）根据病情酌情建立高危因素评估表（如压疮、跌倒、管路滑脱、自 理能力等）。
入院评估：护士在目测患者一般情况或与患者交流、沟通基础上，对具 有危险因素的患者必须进行高危评估。
关键时期评估：患者在住院期间当出现病情变化或护理级别变更等情况， 应及时或定时进行高危因素的评估，并给予相应的护理措施
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（2）危重患者应制定护理计划或护理重点，有完整的护理记录，及时、 客观记录患者病情变化，制定护理计划的要求如下：