中医院电子病历管理暂行规定

大丰市中医院
中医电子住院病历管理暂行规定第一条为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《中医病历书写基本规范》、《中医电子病历基本规范（试行）》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。

第二条电子病历系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录。

电子病历应包括传统病历的所有信息，并能够等同实现传统病历的全部功能。

第三条电子住院病历的建立
（一）电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《中医病历书写基本规范》及配套文件的要求。

（二）电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。

（三）电子病历的建立应按照规定的程序进行。

（四）建立电子病历的医务人员应取得卫生部门书写病历的资格。

（五）医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。

第四条电子住院病历的格式要求
（一）电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

（二）病历正文字体大小、页眉及页脚格式、字体由信息科统一制定。

（三）正文题目或小标题应用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***主任医师查房录、首次病程记录等”
（四）医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字，并注明签字日期及时间。

不再需要打印“记录者、书写者”等字样。

（五）入院记录、手术记录、讨论记录、医患沟通记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。

（六）所有书写内容页内不得空行；病案首页不得有空项。

如有多个诊断，应该分行标号书写。

（七）医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间；允许表格线分行；可以续打。

（八）电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

（九）电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。

中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

（十）入院记录、首次病程记录中必须包括四诊资料；（首次）病程记录必须理、法、方、药一致；中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。

（十一）入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，可由患者本人或其家属签字予以确认。

（十二）为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，要求出院病历由科室质控人员认真审核后方可打印装订并送病案室统一保管。

第五条电子住院病历的签收
（一）医务人员按照规定书写电子病历后，应使用手写签字进行确认。

（二）实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，经上级医师手写签字后方可生效。

出院记录必须经主治医师以上人员审签后方可交给患方。

第六条电子住院病历的完成时限
（一）医务人员应在病人住院后8小时内完成首次病程记录，病人住院后24小时内完成入院记录的书写。

（二）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（三）出院病历必须在患者出院后48小时内提交归档。

（四）其他内容同以往规定。

第七条电子病历修改
（一）医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。

（二）医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。

（三）电子病历修改时必须标记准确的时间。

（四）电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效。

（五）对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并经签字后生效。

签字应采用法律认可的形式。

第八条电子住院病历的存储
（一）电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。

（二）电子病历的存储采取本地备份、信息科备份和纸质病历储存三种形式。

信息科须定期对电子病历进行备份。

（三）医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份；书写或修改完毕后，该病历信息应即时由信息科备份；出院后打印纸质病历送病案室保存。

（四）发生医疗事故争议时，由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存。

第九条电子住院病历的保管
（一）我院电子住院病历的保管由病案室及信息科共同负责，前者负责纸质电子住院病历的保管，后者负责数据形式的电子病历保管。

（二）要妥善保护患者的电子病历，维护患者的隐私权。

对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。

未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公开他人的个人信息。

（三）电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。

电子病历的销毁必须得到上级主管部门的批准。

任何组织和个人不得自行销毁电子病历。

第十条调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历，其权益受《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》及配套文件汇编保护；《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》及配套文件汇编未作规定的，受其他有关法律、法规保护。

调用申请人包括下列人员或机构：
（一）患者本人或其代理人。

（二）死亡患者近亲属或其代理人。

（三）保险机构。

（四）因办理案件需要调用电子病历的公安、司法机关。

（五）其他法律许可的个人或组织。

第十一条我院电子住院病历的调用由医务科及信息科负责，调用申请人应当按下列要求提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书。

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份
证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

（六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明或国家批准的数字认证机构的数字认证证书。

第十二条电子病历可以在医疗机构、科研机构、教学单位之间交换。

但交换只能限于医疗、科研和教学活动，不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定。

电子病历的交换应满足下列要求：
（一）电子病历的接受方必须提交有关证明。

（二）现有的电子病历系统应当和主管部门提供的交换平台具有良好的兼容性。

（三）电子病历交换采用主管部门提供的标准代码进行。

第十三条我院实施电子知识产权保护，未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历，也不得向第三人泄露他人的电子病历。

第十四条罚则
（一）凡违反国家法律法规，违反本办法规定，伪造、破坏或擅自销毁电子病历的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。

（二）泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的赔偿责任。

（三）侵犯他人知识产权的，依法承担相应的赔偿责任。

以上行为情节严重，构成犯罪的，应依法追究其刑事责任。

第十五条本暂行规定由医务科和信息科负责解释。

本规定自电子病历实施之日起施行。