股骨颈骨折病例分析——马建华

股骨颈骨折

一、典型病例介绍

患者男性，74岁，主因摔伤致右髋部疼痛、活动受限3天入院。

1.病史患者于3天前不慎摔倒，右髋部直接着地，当即感疼痛剧烈、活动受限，伤后无昏迷，无恶心、呕吐，无出血等不适，即送当地医院就诊，拍髋关节片提示诊断为“右股骨颈骨折”，为进一步治疗来我院门诊求治，门诊以“右股骨颈骨折”收住院。

1997年诊断为“胃癌”并行胃大部分切除术，术后行多次放化疗，2014年3月行肺部CT检查考虑胃癌肺转移，无胸痛、咳嗽等症状，未行治疗；2009年诊断为肺结核并于胸科医院行正规治疗，2个月后治愈出院。

2.查体骨科情况：右下肢屈曲外旋外展位，短缩畸形，较对侧短缩约1cm，右大腿近端皮肤稍肿胀，腹股沟处压痛明显，右下肢轴向叩击痛阳性，末端感觉、运动正常。

3.辅助检查⑴右股骨颈骨折，呈头下型，骨折远端上移；⑵胸部CT双肺气肿，左上肺湿变伴气腔内多发多发球性病变，双肺多发带毛刺结节，不排除霉菌感染，不排除恶性病变可能，右上肺陈旧结核纤维硬结钙化；⑶T12椎体压缩骨折。

4.入院诊断⑴右股骨颈骨折（头下型，Garden Ⅳ型）；⑵T12椎体压缩骨折；⑶胃癌大部分切除术后；⑷陈旧性肺结核。

5.治疗入院后完善各项检查，择期行右侧人工股双极股骨头置换术。

二、专家分析

股骨颈骨折在中老年人中多见，与骨质疏松导致的骨质量下降有关。当遭受轻微扭转暴力则可发生骨折。其主要有三种损伤机制：一是摔倒时大转子受到直接撞击；二是肢体外旋，股骨头被前关节囊及髂股韧带牵拉而固定，股骨头向后旋转撞击髋臼而造成颈部骨折；三是反复负重造成骨小梁微型骨折，轻微的外来应力便可导致骨折。多数情况是在走路滑到，身体发生扭转倒地，间接暴力导致股骨颈骨折。由于股骨颈解剖学的特殊性，骨折发生后，股骨头的髓内血流灌注遭到损害，同时随着关节内压升高，关节囊血供也遭到不同程度破坏，因而骨折不愈合与股骨头坏死依然是股骨颈骨折治疗中需要解决的难题。目前股骨颈骨折的治疗手段包括闭式/开放复位内固定，单极/双极半髋关节置换术，全髋关节置换术。在高龄患者新鲜移位性股骨颈囊内骨折的治疗中，选用何种治疗方法最佳临床仍有争议。对于移位性高龄股骨颈骨折，如果采用保守治疗或闭式/切开复位内固定治疗，患者需较长时间卧床，易导致泌尿系感染、坠积性肺炎、褥疮等多种并发症，危及生命，并且骨不连、股骨头缺血性坏死发生发生率很高。文献报道高龄患者中股骨颈骨折1年内死亡率高达36%，在那些生存者中，仅1/3能达到骨折前生活水平。对老年人完全移位的股骨颈骨折采用人工关节置换是一个很好的选择，能较好地解决上述诸如骨折不愈合、股骨头坏死及返修率高等难题，可以有效提高病人的生活质量，降低致残率和死亡率。对于此类患者的治疗是采用半髋置换（骨水泥/非骨水泥单极、双极股骨头置换），或骨水泥/骨水泥全髋关节置换临床仍有争议，在不同的治疗中心，不同的医生选择的手术方式也大不相同。但应据患者年龄、术前认知状态、术前生活状态、术前独立活动能力、骨折移位程度、骨与关节质量、风险指数及术后功能需求等因素综合决定。本例为高龄股骨颈骨折患者，既往有高血压病史，入院后完善相关检查后提示肺功能不全和慢性支气管炎等慢性疾病，若保守治疗需长期卧床，并发症较多，如：坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成、泌尿系感染等发生，并存在骨折不愈合、股骨头缺血坏死的可能。同时患肢因脑梗死后遗症存在肌力减弱现象，经综合评价后此患者选择人工双极股骨头假体置换术。

三、诊断要点

（一）临床诊断

1.病史及体征

2.辅助检查

（二）股骨颈骨折的分型

股骨颈骨折分型很多，分型依据概括起来可分为四类：⑴根据骨折的解剖部位；⑵骨折线的方向（Pouwels分型）和（linton分型）；⑶AO分型；⑷骨折移位程度（Garden分型）。

1.解剖部位分型按骨折线在股骨颈的解剖位置将股骨颈骨折分为头下型、经颈型、头颈型和基底型四种，其中头下型发生骨折不愈合及骨坏死的几率最高。但受X线投射角度的影响，限制其应用。

2.Pauwels分型根据骨折线和水平线夹角大小分为3型：Ⅰ型夹角＜30°；Ⅱ型夹角30°＜50°；Ⅲ型夹角＞50°。分型夹角度数越大，即骨折线越直，骨折端受到的剪式应力越大，骨折越不稳定，不愈合率随之增加。Linton分型：按骨折线与股骨与纵轴垂线的交角（Lintou角）分为：Linton角＜30°为外展型，最稳定；30°＜Linton角＜50°为中间型，尚稳定；Linton角＞50°，为内收型，最不稳定。Pauwels分型与Linton分型受X线投照角度的影响并且与股骨头缺血性坏死无明显的对应关系。

3.O分型AO分型系统将股骨颈骨折归类为股骨近段骨折（编号31-）中B型（编号31-B）。

31-B1型：头下型，轻度移位。⑴嵌插，外翻≥15°；⑵嵌插，外翻＜15°；⑶无嵌插。

31-B2：经颈型。⑴经颈部基底；⑵颈中部，内收；⑶颈中部，剪切。

31-B3：头下型，移位。⑴中度移位，内收外旋；⑵中度移位，垂直外旋；⑶明显移位。AO分型系统是基于其骨干系统分型而建立的。其分型复杂，较难记忆，其严重程度与预后并无明显关系。

4.骨折移位程度分型（Garden分型）Garden分型是目前应用最广泛的股骨颈骨折分型。Garden分型中自I型至Ⅳ，股骨颈骨折严重程度递增，而不愈合率与股骨头缺血性坏死率也随之增加。Garden I型与Ⅱ型之间，Garden Ⅲ型与Ⅳ型之间没有统计学差异；Garden I 型，Ⅱ型与Garden Ⅲ型，Ⅳ型之间没有统计学差异。Thorngren等建议将股骨颈骨折简单地分为无移位型（Garden I型，Ⅱ型）及移位型（Garden Ⅲ型，Ⅳ型）。Garden分型对于骨折治疗方法的选择和骨折的愈合有较好的相关性，因此这种分型被普遍使用。

四、治疗原则

1. 无移位及嵌插型股骨颈骨折（Garden I型，Ⅱ型）约占所有股骨颈骨折的15%—33%。无移位的股骨颈骨折虽然对位关系正常，但稳定性较差。嵌插型股骨颈骨折骨折端相互嵌插，常有轻度内翻。由于骨折端嵌入松质骨中，其内在的稳定性也不可靠。Lowell嵌插型股骨颈骨折只要存在内翻畸形或股骨头后倾过度便失去了稳定性。由于嵌插型股骨颈骨折的病人症状轻微，肢体外旋、内收、短缩等畸形不明显，骨折端具有一定的稳定性，对Garden I型，Ⅱ型是采取保守治疗还是手术治疗国际上存在争议。Rainmakes等认为再移位发生的原因：⑴股骨头后倾；⑵颈干角外翻大于20°；⑶年龄大于79岁；⑷疼痛；⑸早起负重；⑹前侧骨皮质缺损。由此可见对于老年人无移位或嵌插型股骨颈骨折，除非病人有明显手术禁忌症，均应考虑手术治疗，以防止骨折再移位，并减少病人卧床时间，减少骨折并发症的发生。

2. 移位型股骨颈骨折的Garden Ⅲ型，Ⅳ型治疗原则⑴解剖复位；⑵骨折端加压；

⑶稳定的内固定；⑷人工关节置换。

因股骨颈骨折的移位大，股骨头的血运破坏严重，如病人无手术禁忌症局采取手术治疗来降低术后并发症的发生率，提高患者的生活质量。但对手术方法的选择上，特别是对高