股骨颈骨折

股 骨 颈 骨 折
胡毛荣 骨 伤 科
查房目标：
1、了解股骨颈骨折定义、病因、临床症状及治疗方法。 2、了解股骨颈骨折的手术适应症。 3、掌握股骨颈骨折术后的并发症 。 4、掌握股骨颈骨折术后的护理及功能锻炼。
股骨颈骨折的定义：
股骨颈骨折是指以髋部疼痛，腹股沟中线附近有 压痛和纵轴叩击痛为主要表现的股骨头下至股骨 颈基底部骨折。由于骨质疏松、老年人髋周肌肉 群退变、反应迟钝或遭受严重外伤所致的股骨颈 断裂。股骨颈骨折多发生于老年人，女性发生率 高于男性。
病史介绍：
陶志梅，女，60岁 主诉：跌伤致左髋部疼痛，活动受限两周。 现病史： 患者于1周前不慎摔倒，其左髋部受伤，伤 后即感右髋部疼痛剧烈，不能活动，经卧床休息无好 转，今日感疼痛加剧，到我院就诊，摄X光片及CT检 查提示“左股骨颈骨折”于2017年12月31日收住我科 。 既往史：既往有抑郁症，糖尿病病史，否认有慢性传 染病史，否认有手术、输血史，否认有食物、药物过 敏史。
治疗方法：
1.牵引复位：适用于经济能力差、身体状 况不好、年龄特别大、 不能耐受手术或不 愿意接受手术的患者。由于牵引时间长， 病人长期卧床，容易发生多种并 发症，给 护理带来很大的困难，死亡率高。此法一 般不提倡。
2.牵引复位多针内固定：适用 于 65 岁以下的股骨颈骨折， 虽然有 20%—40%的股骨头坏死发生率，但仍有机会再行 人工 关节置换术。此法操作简单，损伤小，是治疗低龄股 骨颈骨折最好的方法之一。对不愿接受 人工关节置换的高 龄患者也可选择此方法，对骨折的稳定性和早期活动有一 定的帮助。 3. 人工股骨头置换术：适用于 70 岁以上的高龄患者，如有 多种并发症，生活活动能力较差， 预期生存期在5 年—7 年 以内，选做人工股骨头置换术，因手术简单、安全，又能满 足生存期生活质量的要求。
P8:知识缺乏—与对疾病的治疗及功能锻炼 不了解有关 I8: （1）向患者介绍疾病的治疗方法及术后 的注意事项 . (2)告知家属正确的体位及交待患者身上 的各种导管的妥善固定，以及防脱管事项。 (3) 告知术后的功能锻炼的方法及目的. O8::患者对疾病有所了解
P9:潜在并发症—切口感染 I9:(1)保持伤口敷料清洁干燥，如有血液渗出 较多，及时报告医生换药。 （2）保持引流管通畅，观察引流液的量、 颜色及性质，翻身时防止引流管脱落. （3）遵 医嘱准确的应用抗生素。 O9:患者切口未发生感染
P13:潜在并发症—皮肤完整性受损(7月25号 12：00） I13:(1)保持床铺清洁、干燥、平整. (2)定时翻身或变换肢体位置，必要时使用 气垫床， 以减轻局部受压。 (3)教会患者做收腹抬臀动作 翻身时仔细 查看全身皮肤情况，严格床头交接班。 O13:患者皮肤完好，无破损现象（8月8号16 ：00）
4.X线片可确定骨折类型及移位情况。
股骨颈囊内与囊外骨折的鉴别 囊内 骨折其髋部无肿胀，只有腹股沟内侧有 肿胀。下肢外旋畸形因受关节囊阻拦， 不超过70度。囊外骨折其髋部明显肿胀 ，局部有出血性瘀斑，因远折断端不受 关节囊阻挡，下肢外旋畸形可达90度 .
股骨颈骨折的临床分型方法很多，如按骨折发生的部位可分为： 头下型骨折、经颈型骨折及基底型骨折。前两型骨折均发生在 囊内，故称为囊内骨折；基底型骨折发生在关节囊外，故又称 为囊外骨折。
主要的术后并发症：
髋痛、骨折不愈合、股骨头坏死等 股骨颈骨折术后最常见的并发症是股骨头缺血性坏 死 .无论骨折是否愈合，均可发生坏死，坏死率一 般在20～35％。坏死的范围可能累及股骨头的大部 或一小部分。初期多发生在股骨头的外上方，其他 坏死区的骨质则保持相对致密，或因受压而变扁塌 陷，甚至碎裂。股骨头坏死出现的时间最早在伤后 2～3个月，最迟可达5年，术后观察的时间不得少 于两年。头下及头颈骨折移位较多者，以上两条血 管都已遭到破坏，因此坏死率较高。X线片通常对 于早期股骨头缺血坏死的发现是不敏感的，只有核 磁共振才能发现早期的股骨头缺血坏死 .
患者于2017.12.31入院，积极完善各项检查
， 于1月7在硬膜外麻醉下行右股骨颈骨折全髋置 换术，术后切口敷料干燥，切口处置 引流管一根，引流畅，保留导尿畅，尿色淡黄， 术后医嘱予抗感染、补液、活血化瘀等对症治疗 ，引流管于1月10号拔出，现患者恢复良好， 根据患者病情提出以下相关护理诊断、护理措 施及评价。
临床表现：
1.髋部疼痛 伤后即有髋部疼痛，活动伤 肢或叩击患肢足跟及大粗隆部时，均能引 起髋部疼痛加剧，腹股沟中点的下方有明 显的压痛。 2.畸形 伤肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋 畸形。同时由于骨折远端受肌群牵引而向 上移位，伤肢变短。
3.功能障碍 内收型不稳定性骨折的病人， 因移位而功能完全丧失，伤后不能坐起或 站立。但外展型无移位骨折，尤其嵌插性 骨折的病人，仍能行走，应予注意，以免 误诊。
P11:潜在并发症—深静脉血栓 （7月26号8 ：00） I11:(1)术后应注意观察患肢的皮温、皮色、 肢体肿胀程度等. (2)鼓励患者早期进行下肢肌肉等长收缩 和踝关节的背伸活动及床上收腹抬臀运动, 将患肢抬高30° 促进静脉回流. O11:患者未发生血栓 （8月8号8：00）
4.人工全髋关节置换术：适用于年龄在 65 岁—75 岁 之间，健康状况良 好，预计生存期 10 年以上的患者。 目前，人工股骨头置换术广泛用来治疗老年股骨颈 骨折，术后效果好，能够早期下床活 动，减少并发症 的发生，提高患者的生活质量，易被患者接受。
空心钉内固定治疗的适应症：
适用于青壮年、 或者因身体情况不适合髋 关节置换或者不愿接受髋关节置换的患者 ，对于大多数无手术禁忌的患者来说， 手 术治疗能够达到骨折处的早期固定，并有 利于改善生活质量、缩短患者康复时间。 但远期仍有骨折不愈合、继发股骨头坏 死 的可能性 .
病因：
造成老年人发生骨折有2个基本因素：一、内因骨 强度下降，多由于骨质疏松;双量子密度仪证实股骨 颈部张力骨小梁变细，数量减少甚至消失，最后压力 骨小梁数目也减少，加之股骨颈上区滋养血管孔密布 ，均可使股骨颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱。
二、因老年人髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效 地抵消髋部有害应力，加之髋部受到应力较大(体重2 ～6倍)，局部应力复杂多变，因此不需要多头的血运情况也是造成骨折不 愈合和股骨头坏死的原因之一。
I2: （1）热情接待患者向其介绍住院环境，同室病 友，消除陌生感。 (2)主动与患者交谈，了解其焦虑的原因并有针 对的进行心理疏导。
(3)向患者介绍主治医师的技术水平及成功病例， 介绍手术的相关事宜，鼓励其树立战胜疾病 的信心。 O2:患者焦虑程度减轻
二.术后
疼痛、焦虑同前 P5:呼吸困难,窒息—与麻醉有关 I5:（1）患者去枕平卧头部偏向一侧 （2）床边备吸痰器.气管切开包.拉舌钳 （3）定时巡视病房，严密观察生命体征， 若有异常，积极配合医生抢救 O5:患者无呼吸困难.窒息现象
2.加强老人股骨颈骨折护理。老人一般都有骨质疏松，这时发生 骨折或骨裂，是非常不容易愈合的。所以强调保持平卧硬板床， 尽量减少体位变动非常重要;要保持患侧下肢中立位，避免髋关节 内收，一定不能坐起，特别在前6周，要准备使用在医院用的卧式 便器，学会躺着排大、小便。当排便时可以把健侧的肢体弯曲。 要多与病人谈天，转移注意力，减少焦虑和痛苦。护理员每天要 为病人进行肢体被动按摩，避免肌肉萎缩，导致以后难以行走; 肢体被动按摩的另一个重要作用是促进局部血液循环，防止血栓 形成。 因为血栓形成后如果一旦脱落，会导致严重的并发症，如 肺栓塞和下肢动脉栓塞，甚至危及生命。这种事特别容易发生在 久卧病床以后起床的一瞬间，因此要特别警惕。在4至6周后可以 酌情鼓励病人做局部的肌肉紧张性训练，保持肌力，防止肌肉萎 缩.
查体情况:
T36.8℃，P96次/分R19次/分BP1500/100mmHg,神清 ，痛苦面容，平车入病房，右髋部无明显红肿，大 转子处叩击痛（+），左下肢滚动试验（+），左下 肢纵轴叩击痛（+），中医辨病分析：患者系外伤、 外伤必伤及气血，致气血运行受阻，经络不通，不 通则痛，血不循经，溢于脉外.故局部不能活动，舌 红、苔薄白、脉弦均为气滞血瘀之症.
P12:潜在并发症—泌尿系统感染（7月25号 12：00） I12:(1) 鼓励患者多饮水,做好管道口护理 . (2)每日更换尿袋一次，严格无菌操作， 注意观察尿液的颜色、形状及量，如有异 常及时汇报医生并配合处理. (3)在为患者翻身时，保持尿管和身体的 同步移动，减少尿管刺激引起的不适. O12::患者未发生泌尿系统感染 （7月30号9 ：00）
3.加强营养，注意补钙。可以多吃虾米皮、鲜牛奶、骨头汤、芝 麻酱、鱼等含钙较多的食品。老年人户外活动少，容易缺少维生 素D，不利于钙质吸收和骨折或骨裂处的愈合，可以给病人注射 一针维生素D1500到3000单位，每一到二个月注射一次。一天可 以吃一个鸡蛋，也要多吃新鲜的蔬菜水果，适量蜂蜜水，保持大 便通畅。
P6:自理缺陷—与术后肢体活动不便有关 I6：（1）将日常用品放于患者易取处 （2）按时巡视病房，及时满足所需 O6: 患者生活得到照顾
P7:便秘—与长期卧床、排便习惯改变有关 I7:(1)术前进行卧床排便练习. （2）嘱患者多饮水、多食含粗纤维丰富 的食物及新鲜蔬菜、水果.可适当喝点蜂蜜 水，以刺激肠蠕动. （3）如有大便秘结可顺时针按摩下腹部及 内服中药大承气汤以促进排便. O7:患者大便已自解
(5)4-6周后可在床上做主动或被动的髋膝 关节锻炼,但不宜做髋关节内收和外旋运 动. (6) 2-3个月扶拐步行锻炼,一般不宜负重太 早,在骨折尚未愈合之前,为了防止髋关节 内收畸形,并有利于骨折愈合.
护理要点：
1.老人股骨颈骨折首先要保持乐观的态度 ，做到“既来之则安之，自己完全不着急 ，让身体慢慢恢复抵抗力”(毛泽东语)。要 想到，虽然情况严重，但是只要自己配合 ，护理得当，6周左右是可以明显好转的。