股骨颈骨折的手术原则
股骨骨折诊疗指南
股骨骨折诊疗指南股骨颈骨折股骨颈骨折多数为关节囊内骨折，是50岁以上老年人最常见的骨折，尤以女性或骨质疏松者多见。
致残和病死率较髙，严重危害老年人生活质量。
中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起。
由于局部血供因素，常可导致骨不连接或股骨头缺血性坏死等并发症。
【临床表现】多见于老年女性，多有绊倒、扭伤或其他外伤病史，暴力有时不剧烈，可因疏忽而延误诊治。
【诊断】1・症状(1)外伤后引起骯部疼痛。
(2)骯关节主动活动受限。
(3)除少数外展嵌顿型骨折以外，多数患者伤后站立、行走功能明显受限。
2.体征仃)患者證部轻度屈曲、内收位。
(2)下肢450-600外旋、短缩畸形。
(3)骯关节被动活动感觉疼痛。
(4)腹股沟中点压痛。
(5)大转子上移并有叩痛。
(6)下肢纵向叩击痛阳性。
3.辅助检查勰关节X线正侧位片可明确诊断，注意有无骨质疏松。
按骨折线移位程度(Garden分类)可分为：(1)不完全骨折，外展嵌顿型。
(2)无移位的完全骨折。
(3)部分移位的完全骨折。
(4) 完全移位的完全骨折如早期X线片阴性，而临床症状明显，怀疑有骨折可能，应卧床休息，穿防旋鞋制动，相隔2〜3周后再次摄片，以排除骨折。
【治疗原则】1.无移位(Garden工、H )或外展嵌顿型骨折对于老年人，如条件允许，可行简单内固定治疗，稳定性骨折端，减少再移位可能，亦便于护理，减少并发症。
如无条件，可采用患肢外展位皮肤牵引或穿防旋鞋保持患肢于外展、旋转中立位。
鼓励半卧位、股四头肌舒缩活动。
2.有移位(Garden川、W )骨折明确诊断后，检查和调节全身状况，除外手术禁忌，择期手术。
手术治疗方案应根据患者具体情况，包括年龄、体质、骨骼密度、内科疾病、外伤持续时间、骨折移位程度和经济情况以及手术的医师经验与条件，选择下列手术：(1)闭合复位内固定：内固定可选用多钉固定，如3 枚加压空心螺钉内固定。
(2)人工股骨头或全髋关节置换术：多根据患者生理年龄、体质、活动度、骨折类型、髋臼有无病变等诸多因素选择。
骨科三基考试试题及答案
骨科三基考试试题及答案XXX骨科三基考试题目姓名:时间：成绩：一、名词解释(每题5分)1、原发性骨质疏松症：是一种以骨矿含量降低和骨显微结构破坏为特征,骨脆性增加,易发生骨折的全身代谢性疾病.2、腰椎间盘突出症:腰椎退变,腰椎间盘变性、突出，压迫神经根、脊髓引起临床症状与体征，称为腰椎间盘突出症。
3、骨筋膜室综合征：是肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高,致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。
骨筋膜室综合征以小腿和前臂最为常见。
常见的原因有：肢体的挤压伤、肢体血管损伤、肢体骨折内出血、石膏或夹板固定不当等.4、浮髌试验：病人取仰卧位，伸膝,放松股四头肌，检查者的一手放在髌骨近侧，将髌上囊的液体挤向关节腔，同时另一手示、中指急速下压。
若感到髌骨碰击股骨髁部时,为浮髌试验阳性。
中等量（50 ml)以上积液时浮髌试验才呈阳性.5、XXX：在正常情况下将手搭到对侧肩部，其肘部可以贴近胸壁。
肩关节有脱位时，将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性.Dugas征还可用来判断肩脱位复位是否成功。
6、脊髓震动:是最轻微的脊髓损伤.脊髓遭受强烈震动后立即产生弛缓性瘫痪，损伤平面以下觉得、举动、反射及括约肌功能全部丧失。
因在组织形状学上并无病理变革产生，故只是临时性功能抑制，在数分钟或数小时内便可完全恢复。
二、简答题(每题10分)1．骨折的并发症有哪些?骨折并发症有:(1)早期：①休克；②感染；③合并内脏损伤，肺损伤，肝脾破裂,膀胱、尿道损伤，直肠损伤;④重要血管损伤;⑤神经损伤：脊髓周围神经损伤;⑥脂肪栓塞综合征；⑦骨筋膜室综合征。
（2）中晚期：①坠积性肺炎；②压疮；③下肢深静脉血栓形成；④骨化性肌炎；⑤创伤性关节炎；⑥关节僵硬；⑦急性骨萎缩；⑧缺血性骨坏死；⑨缺血性肌挛缩.2．股骨颈骨折的治疗原则。
股骨颈骨折
3. 术后并发症的预治 并发症：便秘、肺部感染 、肺 不张、肺栓塞等。褥疮、伤口感 染、髋关节脱位等。
4. 出院指导 由于髋关节置换术后需 防止脱位、感染、假体松动、 下陷等并发症，为确保疗效， 延长人工关节使用年限，特 作如下指导； （1）饮食：多进富含钙质 的食物，防止骨质疏松。
（2）活动：避免增加 关节负荷量，如体重增 加、长时间站或坐、长 途旅行、跑步等。 （3）日常生活：洗澡 用淋浴而不用浴缸，如 厕用坐式而不用蹲式。
系统回顾
股 骨 颈 骨 折
概念：
以髋部疼痛，腹股沟中点附近有压痛和纵 轴叩击痛为主要表现的股骨头下至股骨颈 基底部骨折。是老年常见的骨折之一。尤以 老年女性较多。
正常髋关节：是球窝关节，股骨头嵌入骨盆的关节 窝内（髋臼）
病理生理原因： 一、发病原因
1：中老年病人尤其女性多见。
2：绊倒时扭转伤肢，暴力传导至股骨颈，引 起断裂。 3：多因间接暴力4：完全移位的骨折来自临床表现：症状：
1：畸形；
2：疼痛；
3：肿胀； 4：功能障碍； 5：患肢短缩；
股骨颈骨折患肢的外旋畸形
体征：
1.内收型骨折者内收、缩短、外旋畸形 2.患侧大转子突出
3.局部压痛、纵向叩击痛
辅助检查：
髋部X线摄片可确定骨折部位、类型及移位方向。
处理原则：非手术治疗
（1）牵引复位：可采用穿防旋鞋、持续 皮牵引、骨牵引或石膏固定等方法达到复 位和固定作用，卧硬板床6~8周。 （2）手法复位：先做皮牵引或骨牵引， 并尽早在X线透视下手法复位。
（4）预防感染：关节 局部出现红、肿、痛 及不适，应及时复诊； 在做其他手术前均应 告诉医生曾接受了关 节置换术，以便预防。
5. 复查 基于人工关节经长时间磨损与 松离，必须遵医嘱定期复诊，完全 康复后，每年复诊一次。术者。年， 随着生物医学材料的改进和医疗技 术的提高，治疗效果明显好转。
股骨颈骨折的外科手术修复方法
出血处理
02
术后出血可能危及生命，应立即采取止血措施，如加压包扎、
使用止血药物等，并及时输血以补充血容量。
功能康复
03
术后应根据患者的具体情况制定个性化的康复计划，包括物理
治疗、功能锻炼等，以促进骨折愈合和关节功能恢复。
05
康复训练与随访管理
Chapter
早期康复训练指导原则
1 2 3
个体化康复计划
药物治疗
根据患者的具体情况，可以使用抗凝药物或抗血小板药物来预防深 静脉血栓形成。
物理预防
使用间歇性充气加压装置或穿弹力袜等物理方法，可以增加静脉回流 ，减少血液淤滞，从而降低深静脉血栓形成的风险。
其他并发症处理策略
疼痛管理
01
术后疼痛是常见的并发症之一，可以通过药物治疗、物理治疗
等方法进行缓解。
股骨颈骨折的外科手术修复方法
2024-01-25
目录
• 引言 • 术前评估与准备 • 外科手术方法 • 并发症预防与处理 • 康复训练与随访管理 • 总结回顾与展望未来发展趋势
01
引言
Chapter
股骨颈骨折定义与分类
定义
股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨 折，多见于中、老年人，女性略多于男性。
关节面损伤情况
观察关节面的损伤情况， 判断是否合并有关节脱位 或半脱位。
手术时机选择及术前准备
手术时机
根据患者全身状况和局部骨折情况，选择合适的手术时机，一般建议在伤后 24-48小时内进行手术。
术前准备
完善术前检查，如血常规、凝血功能、心电图等；进行术前讨论，制定详细的 手术计划和应急预案；备皮、备血等常规术前准备。
优缺点
人工关节置换术可以迅速缓解疼痛、恢复关节功能，提高患者生活质量。但手术创伤较大 ，出血较多，术后需要较长时间康复锻炼。同时，人工关节有一定的使用寿命，远期可能 面临翻修手术的风险。
股骨颈骨折的手术原则
股骨颈骨折的手术原则成人股骨颈骨折分型方法包括Garden分型、Pauwel分型等※各型还要分移位和非移位Garden 分型使用最为广泛，简单、易掌握。
I、II型是非移位骨折III、IV型是移位骨折Pauwels 分类法：根据Pauwels角用于判断骨折的稳定性内固定适应症70岁以下的所有股骨颈骨折首选复位内固定术（除外粉碎性骨折）1.年轻的移位骨折者，复位内固定术是首选2.非移位骨折或嵌顿骨折者不行固定术，约10－30％会发生移位3.老年股骨颈骨折：微创技术发展使减少创伤、保留关节的观念越发重要，愈合后的股骨头优于任何关节手术4.Manninger等认为通过早期的复位内固定可以把移位骨折（Garden III-IV型）的股骨头坏死率从30％－40％降低到11％，相当于Garden I – II型内固定的禁忌症•术前有明确的OA等关节本身病变•慢性肾功能不全、甲旁亢等代谢性骨病•严重的骨质疏松•转移性肿瘤内固定要点•手术时机：六小时内对移位股骨颈骨折复位内固定能明显减少股骨头塌陷的发生率•复位：关键步骤，影响最终疗效。
•手法复位应一次成功，避免多次复位闭合复位与切开复位•一般首选闭合复位优点：复位成功率高；避免进一步损伤血供缺点：囊内血肿压迫可能引起缺血•切开复位：只适用于闭合复位失败的年轻患者优点：直视下明确复位；可清除囊内血肿缺点：进一步损伤血供•是否要进行常规关节囊穿刺或切开尚无定论内固定的选择AO松质骨螺钉近年来最常使用DHS（Dynamic Hip Screw）：适用于极不稳定的股骨颈骨折伴有后方粉碎骨折的、股骨距粉碎骨折等手术技巧尤其是后方有粉碎骨块，更为重要。
对于Garden I 、II型的主张原位固定术后治疗•术后２４小时内活动，部分或完全负重•第6、12周门诊摄片以确诊骨折的愈合。
无症状的也要在1、3、5年体检，排除骨不连和缺血性股骨头坏死。
并发症的防治闭合复位内固定术在伤后６小时内急诊进行，选择合理的内固定物，掌握正确的指征，并且有经验的医生提供准确的复位，熟练的固定操作及微创手术，使患者早期活动可以促使功能恢复，80%的病人可成功治愈•早期再移位1.年轻患者，股骨头仍存活——重新内固定2.骨质量差，功能要求低——双极股骨头置换或人工全髋置换•骨不连或内翻畸形截骨术矫正或人工假体置换•股骨头缺血性坏死儿童股骨颈骨折•少见：在儿童骨折中约占1％，占成人股骨颈骨折的0.5%•常由强大暴力外伤所致•大多数伴有移位且不稳定儿童股骨颈骨折的治疗原则1.嵌插或无移位：行牵引3－6周后用髋外展位人字型石膏固定2.有成角或移位：推荐闭合复位后内固定术，视固定强度选择术后髋外展位人字型石膏固定※骨折的内固定物不应穿出股骨头近端骺线。
股骨颈骨折
空心钉内固定：
螺钉进针点应位于小转子平面，或该平 面以上，这样可降低应力集中导致医源 性转子下骨折的风险。 选择内径较大的空心螺钉，可插入较硬 的导针，更便于控制方向。
空心钉内固定：
3枚螺钉必须相互平行： 轮流拧紧，骨折端均衡加压； 术后随骨折断端吸收，股骨头沉降时， 可以起到动力加压作用； 若三枚螺钉不平行，股骨头沉降时，螺 钉不能向尾端退出，而发生尖端穿出股 骨头软骨，甚至刺穿髋臼。
Damany等的分析中指出骨折早期复位 （＜12h）和延期复位（＞12h）比较， 以及开放复位和闭合复位比较，骨坏死 的发生率没有统计学差异。移位的骨折 比无移位的骨折坏死率高（22.5%对 5.9%）。他们的研究中骨坏死的总体发 生率为23%。
Jain等研究38例60岁以下患者发现，与早 期治疗相比，择期手术（＞12h）患者有 26%在X线片上发现骨坏死。但是3-5年 后功能方面没有差别。
摘自《创伤骨科手术学》
Kyle、Dahl、Mattson报道采用大的加 压螺钉内固定且没有辅助固定的患者， 术后缺血性坏死发生率为52%，骨不连 为33%。相比之下，多枚螺钉固定者， 术后缺血性坏死为19%，骨不连为14% 。
手法复位
Whitman介绍的方法：伸直位牵引患肢 ，然后在伸直位内旋患肢并外展，继续 外展并内旋。 Leadbetter介绍的方法：将患髋屈曲 90°，大腿稍内旋，沿股骨轴线牵引。 保持内旋，将患肢环转活动至外展位， 渐渐将患肢置于手术台面，患髋伸直。
1 屈髋及至90°，沿股骨干纵轴向上牵引；2 内旋、外展患肢 3 保持内旋外展，将下肢伸直； 4 骨折复位后，下肢不外旋验：将患肢脚跟置于医师手 掌上，如果完全复位，则患肢不会出现 自发外旋。
股骨颈骨折
股骨颈骨折疾病名称（英文)fracture of femoral neck拚音GUGUJINGGUZHE别名西医疾病分类代码骨折、骨损伤中医疾病分类代码西医病名定义由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称为股骨颈骨折。
为老年人最常见的骨折之一。
与其他骨折相比，股骨颈骨折具有一些明显的特点，一是患者平均年龄在60岁以上。
部分人在伤前即可能患有高血压，心脏病、糖尿病或偏瘫等全身疾患，伤后常卧床不起，较易发生肺炎、褥疮和静脉炎等合并症，因而其死亡常较一般骨折患者为高。
二是由于功能解剖上的特点，骨折部位常承受较大的剪应力，影响骨折复位或复位后的稳定性。
从而影响内固定的效果，尽管内固定方式屡经改变，骨折不愈合率仍较一般为高，约为10％～20％。
三是股骨头血供的特殊性，骨折时易使主要供血来源阻断，不但影响骨折愈合，且有可能发生股骨头缺血坏死及塌陷的不良后果，发生率约20％～40％。
中医释名股骨头颈又名髀杵，俗称胯骨轴，其形呈大半个圆球形，以股骨颈与股骨干相连，使股骨干远离髋臼，以适应髋关节大范围的活动。
股骨颈与股骨干之间形成一角质、称为颈干角，正常范围在110°～140°之间。
平均为127°，儿童可达150°。
颈干角大于正常范围为髋外翻，小于正常范围为髋内翻。
股骨颈骨折最为常见，大多发生于老年人，平均年龄在60岁以上，这种骨折治疗较复杂，预后亦欠佳。
西医病因老年人骨折多由于骨质疏松，尤其是股骨颈部张力骨小梁数量减少甚至消失，最后压力骨小梁数目也减少，加之股骨颈上区滋养血管孔密布，均可使股骨颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱。
为此老年人髋周肌群退衰，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有余应力，加之髋部受到压力较大（体重2～6倍)，局部压力复杂多变，因此不需要多大暴力。
如平地滑倒，由床上跌下，或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下，都可以发生骨折。
而青壮年股骨颈骨折，往往由于严重损伤如车祸或高处跌落所致，偶有因过度过久负重劳动或行走，逐渐发生骨折者，称之为疲劳骨折。
股骨颈骨折(人工全髋关节置换术)
股骨颈骨折（人工全髋关节置换术）临床路径一、股骨颈骨折（人工全髋关节置换术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10：S72.0）行人工全髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51003）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：外伤史。
2.体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形。
3.辅助检查：髋关节X线片显示股骨颈骨折。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.年龄65岁以上且骨折按Garden分型为Ⅲ型、Ⅳ型，65岁以下行内固定手术困难或预后明显欠佳。
2.无严重的合并症。
3.术前生活质量及活动水平较好。
（四）标准住院日为≤18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：S72.0股骨颈骨折疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，不影响第一诊断的临床路径流程实施时，未明显影响住院天数。
3.单纯闭合性股骨颈骨折。
4.除外病理性骨折。
（六）术前准备（术前评估）≤ 3 天。
入院后进行患者宣教，预先康复训练1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规和粪常规；血型（ABO 血型+Rh因子）、（2）血沉、C-反应蛋白；（3）生化全套、凝血功能检查、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；（4）胸部X线平片、常规心电图或床边心电图；（5）手术部位X线检查：双髋正位+患髋侧位。
2.根据患者病情可选择的检查项目：手术部位CT检查、血气分析、肺功能检查、超声心动图、双下肢静脉彩超和24小时动态心电图等。
3.根据具体情况，预防下肢深静脉血栓形成（参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》），包括气压泵、抗凝药物注射和踝泵锻炼等。
股骨颈骨折护理
治疗原则（3）
1、内收型，骨折线在头下部， GanganⅢ 或 Ⅳ 型 ， 65-70 岁 以 下 施 行 人工全髋关节置换术，65-70岁以上施 行人工股骨头置换术。根据置入的人 工假体类型，决定下床时间。
人工关节主要有：①生物型，②骨 水泥型,混合型。
2、陈旧性股骨颈不愈或股骨头缺血性 坏死，年龄在60岁以上一般施行人工 关节置换术。
骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X 片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险 性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人 对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特 别是年轻病人和活动较多的老年人。
保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、 坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。
治疗原则 （2）
内收型或移位的股骨颈骨折， GanganⅢ 型 ， 骨 折 线 为 经 颈 或 基 底 型，可闭合复位，3枚加压螺纹钉内固 定，术后卧床3月，功能锻炼同上。
观察切口及引流情况
术后负压吸引
保持有效负压 注意是否通畅 引流物的性质和量 术后48小时拔除引流管 注意 深部血肿
正确的体位
术后6小时内 平卧 术后6小时后 抬高床头 术后2周 床头抬高近90度
正确的卧位姿势 1
平卧
患肢置中立外展位 两腿之间放三角枕或
海绵枕，防止髋关节 内收后向外脱位 患肢腘窝处置一海绵 垫,保持膝关节屈曲 10-15度
蹲运动，禁止直腿从高处跳落 出现发热、患肢持续剧烈疼痛、关节功能障
碍，伤口渗出等应及时治疗
家庭安排
沐浴洗澡处要安放握棒或扶手，便于患者抓扶 制作一个较硬的垫枕，垫坐时可使膝部低于髋部 去除家中易松动的地毯和电线，保持走道明亮通畅 将患者日常生活用品移放到患者腰部以上的位置，
股骨颈骨折护理及相关知识
股骨颈骨折护理及相关知识多发生于中、老年女性。
一、病因常与骨质疏松有关，走路滑倒时，身体发生扭转，力量传到股骨颈发生骨折。
易引起血运障碍，发生股骨头坏死或骨折不愈合。
二、分类1.按骨折线部位：①股骨头下骨折；②经股骨颈骨折；③股骨颈基底骨折。
前二者属于关节囊内骨折，由于血运大部分中断, 易发生骨折不愈合或坏死。
2按骨折线方向：①内收型：远端骨折线与两骼崎连线的夹角（Pauwells角）＞50。
；由于骨折面接触较少，容易在发生移位，属于不稳定骨折；②外展型：Pauwells角＜30° ,骨折面接触多，属于稳定骨折。
3.按骨折移位程度分为：①I型：不完全骨折；②n型：完全骨折但不移位；③山型：完全骨折，部分移位，股骨头与股骨颈有接触；④w型：完全移位的骨折。
三、临床表现1 .症状：患髅疼痛、患肢活动障碍，不能站立和走路。
2,体征：患肢缩短、呈屈曲、内收、外旋畸形，检查见大转子上移。
局部压痛和纵向叩击痛。
四、处理原则1,非手术：年龄过大、全身情况差，合并严重器官功能障碍，穿防旋鞋下肢外展中立位皮牵引卧床6—8周。
2.手术（1）闭合复位内固定（2）切开复位内固定（3）人工关节置换术五、护理措施L非手术（1）搬运：尽量避免搬运或移动病人。
搬运时将关节与患肢整个平托起，防止关节脱位或骨折断端移位造成新的损伤。
（2）体位：卧床期间保持患肢外展中立位，即平卧时两腿分开，腿间放枕头，脚尖向上或穿丁字鞋。
不可侧卧，不可使患肢内收、坐起时不能交叉盘坐，以免发生骨折移位。
（3）功能锻炼2.手术治疗：人工关节置换术后，若关节周围软组织没有充分愈合, 体位摆放不当或锻炼方法不当等均可引起关节脱位。
若病人髓部不能活动，伴有疼痛，双下肢不等长，应警惕是否出现了关节脱位。
为防关节脱位，应避免屈曲大于90。
（如上身向前弯腰超过90。
，或患侧膝关节抬高超过鼠关节），避免下肢内收超过身体中线。
健康教育: ①避免下蹲、坐矮凳、坐沙发、跪姿、过度弯腰拾物、盘腿、交叉腿站立、跷二郎或坐位时向侧方弯腰等动作:②侧卧时应健肢在下-患肢在上-两腿间夹枕头:③坐高椅，使用坐便器，上楼时健先上，下楼时患肢先下（速记：好人上天堂，坏人下地狱）。
股骨颈骨折的手术原则ppt课件
股骨头血供评估
• 术前可以通过ECT、增强MRI等进行评 估。 • 对于血管受到扭曲还是撕裂而导致股骨 头缺血，目前没有可靠的方法区分。 • 可通过口服四环素标记
CASE 1
CASE 2
CASE 3
BMD and osteoporosis
骨质疏松 是股骨颈 骨折的易 发因素之 一，也是 影响手术 方法选择 的另外一 个重要因 素。 Singh index of proximal osteopenia
内固定的禁忌症
• • • • 术前有明确的OA等关节本身病变 慢性肾功能不全、甲旁亢等代谢性骨病 严重的骨质疏松 转移性肿瘤
Complication
• Redisplacement of the fracture （including fixation failure) • Nonunion
• ANFH
※治疗方法以能否减少上述并发症的发生 率作为检验治疗效果的指标之一
内固定要点
• 手术时机：六小时 内对移位股骨颈骨 折复位内固定能明 显减少股骨头塌陷 的发生率 • 复位：关键步骤， 影响最终疗效。 • 手法复位应一次成 功，避免多次复位
闭合复位与切开复位
• Harper等研究55例股骨颈骨折病例，33例 囊内骨折17例囊外骨折。囊内骨折的股 骨头内压力在作穿刺后显著降低，而囊 外骨折没有改变。 • Stromqvist等研究50例Garden I、II型骨折， 关节囊内压力0－320mmHg, 19例在 80mmHg以上。可能是导致股骨头以后出 现坏死与塌陷的原因。
用于判断骨折的稳定性
Caviglia et al： 考虑后上方骨折 粉碎块存在与否 进行分类。
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Controversial 术式选择
股骨颈骨折的临床处理与护理教学设计
案例讨论Байду номын сангаас总结
案例背景：患者年龄、 性别、受伤原因等
临床表现：疼痛、肿胀、 活动受限等
诊断方法：X光片、CT 扫描等
治疗方案：手术治疗、 保守治疗等
护理要点：卧床休息、 药物治疗、康复训练等
预后评估：骨折愈合情 况、功能恢复情况等
感谢您耐心观看
骨折类型：完全性骨折、不完全性 骨折等
治疗方案：手术治疗、保守治疗等
护理要点：疼痛管理、功能锻炼、 心理支持等
康复效果：骨折愈合情况、功能恢 复情况等
案例分析方法
收集病例资料：包括患者年龄、性别、受伤原因、 受伤部位等
评估骨折程度：根据X光片、CT等影像学检 查结果评估骨折类型、骨折线位置、骨折块 移位情况等
分类：根据 骨折线的位 置和形态， 可分为头下 型、经颈型 和基底型
头下型：骨 折线位于股 骨头下，是 最常见的类 型
经颈型：骨 折线通过股 骨颈，分为 内收型和外 展型
基底型：骨 折线位于股 骨颈基底， 较少见
病因与病理
股骨颈骨折的主要原因是外伤， 如跌倒、车祸等
病理变化包括骨折线、骨折碎 片、骨折移位等
股骨颈骨折的护理
术前护理
评估患者病情， 了解骨折部位、 程度和并发症情 况
做好心理护理， 减轻患者紧张、 焦虑情绪
指导患者进行适 当的功能锻炼， 预防血栓、肌肉 萎缩等问题
准备手术所需物 品，确保手术顺 利进行
术后护理
保持伤口清洁， 避免感染
定期更换敷料， 观察伤口愈合情 况
指导患者进行适 当的功能锻炼， 促进骨折愈合
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手术方法：包括内固定、置换、截 骨等
股骨颈骨折诊治指南
• 动力 ＜螺钉（dynamic hip screw, DHS） + 抗 旋转螺钉固定
• DHS固定股骨颈骨折的生物力学强度高于3枚拉 力螺钉，其最 佳适应证是基底型股骨颈骨折'翔。此外还 适用于Pauwels DI型 骨折或骨质疏松性骨折L8*°DHS 不适用于头下型股骨颈骨折。
• （四）闭合复位还是切开复位
• 一般认为，股骨颈骨折复位不良是骨折愈合并发 症（不愈合、
延迟愈合、畸形愈合）、功能恢复受限、二 期翻修手术的高
危因素。因此，对拟接受内固定 手术治疗的股骨颈骨折，应 必须尽量做到解剖复位; 若闭合复位无法达到可以接受的解 剖复位，则应行切开复位o骨折复位质量可以通过C型臂X线机 进行评估。尝试闭合复位时避免使用暴力，复位次数应控制 在2 ~3次
• 当高度怀疑股骨颈骨折而X线片检查无法确诊时，建议行 CT或MRI检查,或短期（如12周内）严密随访并复查X线片。
• 此外，股骨干骨折伴发同侧股骨颈骨折的概率在不同文献 报道中略有差异，但几乎都在10%以内多见于高能量损伤 或多发伤。因为伴发于同侧股骨干骨折的股骨颈骨折多数 为无移位或仅为微小移位, 所以诊断困难，漏诊率高。对 于年轻患者，一旦漏诊，可能导致股骨颈骨折二期移位。 因此,建议急诊医师对此提高警惕，对诊断为股骨干骨折 的患者除体检外，X线片应常规包括同侧髋关节，必要时 进行骨盆CT扫描。
骨头血供 等区69]。3枚拉力螺钉固定可以经皮或者切开置入，螺 钉要尽量平行，尽可能贴着股骨颈皮质分散分布，以 便实现最大拉力和滑动 加压皿。推荐使用倒三角构型 固定[71'73]o • 此外，还有偏轴螺钉固定（Off-axial） [74'77\F型固 定（双平面、双支撑点斜低位螺钉固定）昨迎等多种非 平行螺钉固定方法。这些固定方法尚 缺乏足够的临床 循证医学证据，根据患者和骨折具体情况审慎选用。 • （二） 动力 ＜螺钉（dynamic hip screw, DHS） + 抗 旋转螺钉固定 • DHS固定股骨颈骨折的生物力学强度高于3枚拉 力螺钉，其最佳适应证是基底型股骨颈骨折'翔。此外还 适用于Pauwels DI型骨折或骨质疏松性 骨折L8*°DHS 不适用于头下型股骨颈骨折。 • DHS对股骨头颈仅单钉固定，抗扭转力量不够, 建议联合使用抗旋转螺钉。抗旋转螺钉须与DHS滑 动螺钉平行，以实现更好的滑动加压。建议将 DHS滑 动螺钉置入股骨矩区域而不是颈正中陷]，且滑动螺钉 顶尖距（tip apex distance, TAD）控制在 25 mm 以内, 以防止螺钉切出”6初1。 • （三） 髓内固定 • 股骨近端髓内钉也可以用于股骨颈骨折治疗，其 适应证为股骨颈基底型骨折以及合并于股骨干的股骨 颈骨折。髓内钉用于股骨颈骨折固定时 需要注意:①头 螺钉螺纹必须跨越骨折线，以实现股骨颈骨折的加压; ②置入髓内钉时避免引起或加重股骨颈骨折移位。 • （四）特殊类型股骨颈骨折的内固定选择 • 垂直剪切型（如Pauwels ID型）股骨颈骨折多见 于年轻患者。由于骨折线的形态使得该类型骨折断端 之间承受的剪切力极高，易发生骨折不愈 合（16% ~ 59%）和股骨头坏死（11% ~ 86% ）急4, 88-89］。因此，对 复位内固定的要求较高,是目前临床治疗中的难题。 • 当前用于垂直剪切型股骨颈骨折的治疗方法多种 多样，据文献报道有单纯平行拉力螺钉、偏轴拉力螺钉、 全螺纹螺钉、DHS、锁定板、股骨近 端髓内钉、内侧支撑 钢板、静力加压内侧支撑螺钉技术闽殉等等。传统的3 枚平行拉力螺钉固定并不能提供足够的稳定，其并发症 发生率较 高。文献报道其他方法有各自的生物力学优 势阱或，但都还需要更多的循证医学证据支持。 • 影响股骨颈骨折稳定性和内固定类型选择的因 素很多。总而言之，选择何种内固定物取决于骨折的 类型、骨折粉碎程度及部位、内固定物的 机械特性以 及骨科医生对内固定物的熟悉程度或偏好。此外，患 者的骨质量、是否合并股骨干骨折等均会对内固定物 的选择产生影响〔州。
股骨骨折诊疗指南
股骨颈骨折股骨颈骨折多数为关节囊内骨折,就是５0岁以上老年人最常见得骨折,尤以女性或骨质疏松者多见。
致残与病死率较高,严重危害老年人生活质量。
中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起。
由于局部血供因素,常可导致骨不连接或股骨头缺血性坏死等并发症。
【临床表现】多见于老年女性,多有绊倒、扭伤或其她外伤病史,暴力有时不剧烈,可因疏忽而延误诊治、【诊断】1.症状(1)外伤后引起髋部疼痛。
(２)髋关节主动活动受限。
(3)除少数外展嵌顿型骨折以外,多数患者伤后站立、行走功能明显受限。
2.体征(１)患者髋部轻度屈曲、内收位、(2)下肢45０～600外旋、短缩畸形。
(3)髋关节被动活动感觉疼痛、(4)腹股沟中点压痛。
(5)大转子上移并有叩痛、(6)下肢纵向叩击痛阳性。
３。
辅助检查髋关节X线正侧位片可明确诊断,注意有无骨质疏松。
按骨折线移位程度(Garden分类)可分为:(1)不完全骨折,外展嵌顿型。
(2)无移位得完全骨折。
(3)部分移位得完全骨折。
(4)完全移位得完全骨折。
如早期X线片阴性,而临床症状明显,怀疑有骨折可能,应卧床休息,穿防旋鞋制动,相隔2~3周后再次摄片,以排除骨折。
【治疗原则】1.无移位(Garｄen工、Ⅱ)或外展嵌顿型骨折对于老年人,如条件允许,可行简单内固定治疗,稳定性骨折端,减少再移位可能,亦便于护理,减少并发症。
如无条件,可采用患肢外展位皮肤牵引或穿防旋鞋保持患肢于外展、旋转中立位。
鼓励半卧位、股四头肌舒缩活动、2、有移位( GarｄenⅢ、Ⅳ)骨折明确诊断后,检查与调节全身状况,除外手术禁忌,择期手术。
手术治疗方案应根据患者具体情况,包括年龄、体质、骨骼密度、内科疾病、外伤持续时间、骨折移位程度与经济情况以及手术得医师经验与条件,选择下列手术:(1)闭合复位内固定:内固定可选用多钉固定,如３枚加压空心螺钉内固定。
(２)人工股骨头或全髋关节置换术:多根据患者生理年龄、体质、活动度、骨折类型、髋臼有无病变等诸多因素选择。
股骨颈骨折的治疗和护理-PPT
(一)牵引病人护理
护理问题9 有肌肉萎缩,关节僵硬得 危险,制动、长 期卧床
护理措施
1. 在牵引早期主要进行肌肉得等长收缩锻 炼,2周后开始练习关节活动,逐步增加活 动范围,增大活动强度,但要以病人不感到 疼痛,疲劳为度。
2. 应作趾屈背伸活动,防止足下垂。
3. 病情许可应练习全身性活动,加扩胸、深 呼吸、用力咳嗽、抬起上身等。
护理措施
1. 对牵引病人应进行床旁交接班,每班严密 观察患肢肢端血液循环、包括皮肤颜色及 温度、脉搏、有无疼痛、肿胀、感觉有无 异常等
2. 牵引力量过大,应报告医师,并减轻重量
(一)牵引病人护理
护理问题3 疼痛 外伤气滞血瘀、肌肉痉挛、过度 牵引
护理措施
1.
(一)牵引病人护理
护理问题10 有发生便秘得可能 长期卧床、肠道 气体失调、津液不足
护理措施
1. 鼓励病人多喝水,多吃粗纤维食物。
2. 指导病人每日按摩腹部。
3. 如已有便秘,可用开塞露或用番泻叶10G 泡水服。
(二)髋关节置换术病人护理
护理问题1 恐惧焦虑 (相关因素:对疾病不认识)
护理措施
1. 安慰开导病人,多与病人谈心,让其感到医 院得温暖。
2. 向病人讲解 髋关节置换术得重要性,手术 方法及注意事项以及如何配合手术。
3. 介绍成功治愈得病例,增强战胜疾病得信 心。
4. 认真作好手术前准备。
(二)髋关节置换术病人护理
护理问题2 患肢气滞血瘀、疼痛 骨折手术创伤、 肢体肿胀
护理措施
护理问题1 知识缺乏 缺乏牵引治疗知识
护理措施 1. 介绍牵引对骨折疾病及其愈合过程得作用 2. 介绍牵引得设备 3. 教会病人预防与牵引有关得并发症 4. 向牵引病人解释牵引力和牵引移动得过程 5. 介绍骨折愈合得进度及取出牵引得指征,
股骨颈骨折诊疗规范
股骨颈骨折诊疗规范
【诊断标准】
1．临床表现髋部疼痛。
髋关节主、被动活动受限。
患肢外旋、短缩，髋关节屈曲、内收。
髋部前方压痛。
大粗隆上移，叩痛阳性。
下肢轴心叩痛阳性。
2．X线表现股骨颈部分或全部连续性中断，移位的股骨颈骨折常发生股骨头后倾。
当X 线片未发现明显骨折而病人症状、体征均阳性时，当嘱病人卧床两周，2～3周后再次摄片以明确诊断。
另外股骨颈骨折合并同侧股骨干骨折有一定的漏诊率，应予注意。
【治疗原则】
1．新鲜的股骨颈骨折的治疗原则
（1）解剖复位；
（2）牢固内固定。
2．无移位（GardenⅠ、Ⅱ型）
对于无移位或嵌插型股骨颈骨折可采取保守牵引治疗或手术治疗。
由于无移位骨折虽然对位关系正常，但稳定性较差。
而嵌插型骨折骨折端松质骨内其稳定性也不可靠。
牵引治疗中有8%～20%发生再移位。
因此，目前主张如无手术禁忌证，对于无移位股骨颈骨折也应考虑手术治疗。
3．移位型（GardenⅢ、Ⅳ型）
无手术禁忌证者均应采取手术治疗。
股骨颈骨折的分型
股骨颈骨折的分型股骨颈骨折是老年人常见的骨折类型之一，也是导致老年人死亡和残疾的主要原因之一。
股骨颈骨折的分型是指根据骨折线的位置和形态将其分为不同的类型。
正确的分型对于治疗和预后的判断有着重要的意义。
一、简介股骨颈骨折是指股骨颈部分发生的骨折，是老年人最常见的骨折类型之一。
其发病率随着年龄的增加而逐渐升高，尤其是女性。
股骨颈骨折的危害性很大，可导致患者长期卧床、残疾甚至死亡。
股骨颈骨折的分型是指根据骨折线的位置和形态将其分为不同的类型。
正确的分型对于治疗和预后的判断有着重要的意义。
二、股骨颈骨折的分类方法1、Garden分型Garden分型是股骨颈骨折最早的分型方法，将股骨颈骨折分为四个类型。
（1）Ⅰ型：骨折线在股骨颈的上方，不累及骨质。
（2）Ⅱ型：骨折线穿过股骨颈的一半或更多，但没有完全分开。
（3）Ⅲ型：骨折线完全穿过股骨颈，但没有移位。
（4）Ⅳ型：骨折线完全穿过股骨颈，并有移位。
Garden分型主要是根据骨折线的位置和移位情况来分类，简单易行，但不能全面反映骨折的严重程度和预后。
2、Pauwels分型Pauwels分型是基于股骨颈与股骨干的夹角大小来进行分类的。
（1）Ⅰ型：股骨颈与股骨干的夹角小于30度。
（2）Ⅱ型：股骨颈与股骨干的夹角在30度至50度之间。
（3）Ⅲ型：股骨颈与股骨干的夹角大于50度。
Pauwels分型主要是根据股骨颈与股骨干的夹角大小来分类，能够反映骨折的稳定性和预后，但需要进行X线测量，操作较为繁琐。
3、Garden-Lowery分型Garden-Lowery分型是在Garden分型的基础上进一步细化而来，将Ⅱ型骨折分为三个亚型。
（1）Ⅱa型：骨折线穿过股骨颈的一半或更多，但没有完全分开。
（2）Ⅱb型：骨折线穿过股骨颈的一半或更多，且有轻微的旋转位移。
（3）Ⅱc型：骨折线穿过股骨颈的一半或更多，且有明显的旋转位移。
Garden-Lowery分型能够更准确地反映骨折的严重程度和预后，但需要进行X线测量和旋转位移的判断，操作较为复杂。
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※相对于年轻患者，老年股骨颈骨折则 更需要一个综合处理方案
2. Classification ：方法包括Garden分 型、Pauwel分型等
※各型还要分移位和非移位
Classification
Garden 分型 使用最为广泛，简单、 易掌握。 I、II型是非移位骨折 III、IV型是移位骨折
股骨颈骨折的手术原则
Algorithms for the treatment of femoral neck fractures
Epidemiologic figure
Hip fracture
600000 500000 400000 300000 200000 100000
0
1994
Year
2050
※治疗方法以能否减少上述并发症的发生 率作为检验治疗效果的指标之一
内固定要点
• 手术时机：六小时 内对移位股骨颈骨 折复位内固定能明 显减少股骨头塌陷 的发生率
• 复位：关键步骤， 影响最终疗效。
• 手法复位应一次成 功，避免多次复位
闭合复位与切开复位
• Harper等研究55例股骨颈骨折病例，33 例囊内骨折17例囊外骨折。囊内骨折的 股骨头内压力在作穿刺后显著降低，而 囊外骨折没有改变。
Classification
Pauwels 分类法：根据Pauwels 角 用于判断骨折的稳定性
Caviglia et al： 考虑后上方骨折 粉碎块存在与否 进行分类。
?
Controversia l 术式选择
UNSOLVED FRACTURE
两种方法的缺点
•Nonunion •Fixation failure •ANFH
优点：直视下明确复位；可清除囊内血肿 缺点：进一步损伤血供
• 是否要进行常规关节囊穿刺或切开尚无定论
内固定的选择
• AO松质骨螺钉近年来最常使用
内固定的选择
• DHS（Dynamic Hip Screw）：适用于极 不稳定的股骨颈骨折伴有后方粉碎骨折 的、股骨距粉碎骨折等
手术技巧
尤其是后方有粉碎骨块，更为重要。 对于Garden I 、II型的主张原位固定。
内固定的禁忌症
• 术前有明确的OA等关节本身病变 • 慢性肾功能不全、甲旁亢等代谢性骨病 • 严重的骨质疏松 • 转移性肿瘤
Complication
• Redisplacement of the fracture （including fixation failure)
• Nonunion
• ANFH
并发症的防治
• 早期再移位
1. 年轻患者，股骨头仍存活——重新内固定 2. 骨质量差，功能要求低——双极股骨头置换
或人工全髋置换
• 骨不连或内翻畸形
截骨术矫正或人工假体置换
• 股骨头缺血性坏死
股骨头缺血性坏死的因素
最主要与股骨头的血供破坏有关 • 年龄：儿童青年多为强大暴力外伤，血管损伤较重 • 骨折的移位程度：Garden I、II型的血供影响较少，
•Expensive •Longivety
内固定适应症
• 70岁以下的所有股骨颈骨折首选复位内 固定术（除外粉碎性骨折）
1. 年轻的移位骨折者，复位内固定术是首选 2. 非移位骨折或嵌顿骨折者不行固定术，约10－30％会
发生移位 3. 老年股骨颈骨折：微创技术发展使减少创伤、保留关
节的观念越发重要，愈合后的股骨头优于任何关节手 术 4. Manninger等认为通过早期的复位内固定可以把移位 骨折（Garden III-IV型）的股骨头坏死率从30％－ 40％降低到11％，相当于Garden I – II型
股骨头缺血性坏死的预期
• 股骨颈骨折后股骨头内的血供，已有多种可靠 的方法进行评估：ECT、增强MRI、四环素标记 等
• Kawasaki等对股骨颈骨折复位内固定手术的患 者进行MRI随访，发现MRI上表现为B3和B4型的 股骨头均出现了塌陷。
股骨头缺血性坏死的早期干预
• Hernigou等于2002年最早临床采用自体骨髓单 个核细胞移植治疗股骨头缺血性坏死，通过穿 刺病人自体髂骨骨髓，体外分离浓缩单个核细 胞，经皮穿刺植入坏死病灶内，对股骨头软骨 面塌陷在1mm以内患者的治疗效果，与带血管 的骨移植相近
Garden III、IV型的股骨头血供影响较多 • 关节囊内压增高：囊内血肿压迫 • 时间：对移位的股骨颈骨折行内固定术，并发症风
险随时间推移而递增 • 复位：错位严重，复位过牵
股骨头血供评估
• 术前可以通过ECT、增强MRI等进行评估。 • 对于血管受到扭曲还是撕裂而导致股骨
头缺血，目前没有可靠的方法区分。 • 可通过口服四环素标记
C质疏松 是股骨颈 骨折的易 发因素之 一，也是 影响手术 方法选择 的另外一 个重要因 素。
BMD and osteoporosis
Singh index of proximal osteopenia
CASE ４
CASE ５
对位好、骨折愈合好不等于 不发生缺血性坏死
－Cummings SR et al: The future of hip fractures in the United States.
Epidemiologic figure
<65yrs 13%
male 17%
>65yrs 87%
年龄与性别
female 83%
成人股骨颈骨折
Consideration
术后治疗
• 术后２４小时内活动，部分或完全负重 • 第6、12周门诊摄片以确诊骨折的愈合。
无症状的也要在1、3、5年体检，排除骨 不连和缺血性股骨头坏死。
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/15
并发症的防治
• 闭合复位内固定术在伤后６小时内急诊 进行，选择合理的内固定物，掌握正确 的指征，并且有经验的医生提供准确的 复位，熟练的固定操作及微创手术，使 患者早期活动可以促使功能恢复，80%的 病人可成功治愈
• Stromqvist等研究50例Garden I、II型 骨折，关节囊内压力0－320mmHg, 19例 在80mmHg以上。可能是导致股骨头以后 出现坏死与塌陷的原因。
闭合复位与切开复位
• 一般首选闭合复位
优点：复位成功率高；避免进一步损伤血供 缺点：囊内血肿压迫可能引起缺血
• 切开复位：只适用于闭合复位失败的年轻患者