股骨颈骨折的手术原则
股骨骨折诊疗指南
股骨骨折诊疗指南股骨颈骨折股骨颈骨折多数为关节囊内骨折，是50岁以上老年人最常见的骨折，尤以女性或骨质疏松者多见。
致残和病死率较髙，严重危害老年人生活质量。
中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起。
由于局部血供因素，常可导致骨不连接或股骨头缺血性坏死等并发症。
【临床表现】多见于老年女性，多有绊倒、扭伤或其他外伤病史，暴力有时不剧烈，可因疏忽而延误诊治。
【诊断】1・症状(1)外伤后引起骯部疼痛。
(2)骯关节主动活动受限。
(3)除少数外展嵌顿型骨折以外，多数患者伤后站立、行走功能明显受限。
2.体征仃)患者證部轻度屈曲、内收位。
(2)下肢450-600外旋、短缩畸形。
(3)骯关节被动活动感觉疼痛。
(4)腹股沟中点压痛。
(5)大转子上移并有叩痛。
(6)下肢纵向叩击痛阳性。
3.辅助检查勰关节X线正侧位片可明确诊断，注意有无骨质疏松。
按骨折线移位程度(Garden分类)可分为：(1)不完全骨折，外展嵌顿型。
(2)无移位的完全骨折。
(3)部分移位的完全骨折。
(4) 完全移位的完全骨折如早期X线片阴性，而临床症状明显，怀疑有骨折可能，应卧床休息，穿防旋鞋制动，相隔2〜3周后再次摄片，以排除骨折。
【治疗原则】1.无移位(Garden工、H )或外展嵌顿型骨折对于老年人，如条件允许，可行简单内固定治疗，稳定性骨折端，减少再移位可能，亦便于护理，减少并发症。
如无条件，可采用患肢外展位皮肤牵引或穿防旋鞋保持患肢于外展、旋转中立位。
鼓励半卧位、股四头肌舒缩活动。
2.有移位(Garden川、W )骨折明确诊断后，检查和调节全身状况，除外手术禁忌，择期手术。
手术治疗方案应根据患者具体情况，包括年龄、体质、骨骼密度、内科疾病、外伤持续时间、骨折移位程度和经济情况以及手术的医师经验与条件，选择下列手术：(1)闭合复位内固定：内固定可选用多钉固定，如3 枚加压空心螺钉内固定。
(2)人工股骨头或全髋关节置换术：多根据患者生理年龄、体质、活动度、骨折类型、髋臼有无病变等诸多因素选择。
股骨颈骨折
3. 术后并发症的预治 并发症：便秘、肺部感染 、肺 不张、肺栓塞等。褥疮、伤口感 染、髋关节脱位等。
4. 出院指导 由于髋关节置换术后需 防止脱位、感染、假体松动、 下陷等并发症，为确保疗效， 延长人工关节使用年限，特 作如下指导； （1）饮食：多进富含钙质 的食物，防止骨质疏松。
（2）活动：避免增加 关节负荷量，如体重增 加、长时间站或坐、长 途旅行、跑步等。 （3）日常生活：洗澡 用淋浴而不用浴缸，如 厕用坐式而不用蹲式。
系统回顾
股 骨 颈 骨 折
概念：
以髋部疼痛，腹股沟中点附近有压痛和纵 轴叩击痛为主要表现的股骨头下至股骨颈 基底部骨折。是老年常见的骨折之一。尤以 老年女性较多。
正常髋关节：是球窝关节，股骨头嵌入骨盆的关节 窝内（髋臼）
病理生理原因： 一、发病原因
1：中老年病人尤其女性多见。
2：绊倒时扭转伤肢，暴力传导至股骨颈，引 起断裂。 3：多因间接暴力4：完全移位的骨折来自临床表现：症状：
1：畸形；
2：疼痛；
3：肿胀； 4：功能障碍； 5：患肢短缩；
股骨颈骨折患肢的外旋畸形
体征：
1.内收型骨折者内收、缩短、外旋畸形 2.患侧大转子突出
3.局部压痛、纵向叩击痛
辅助检查：
髋部X线摄片可确定骨折部位、类型及移位方向。
处理原则：非手术治疗
（1）牵引复位：可采用穿防旋鞋、持续 皮牵引、骨牵引或石膏固定等方法达到复 位和固定作用，卧硬板床6~8周。 （2）手法复位：先做皮牵引或骨牵引， 并尽早在X线透视下手法复位。
（4）预防感染：关节 局部出现红、肿、痛 及不适，应及时复诊； 在做其他手术前均应 告诉医生曾接受了关 节置换术，以便预防。
5. 复查 基于人工关节经长时间磨损与 松离，必须遵医嘱定期复诊，完全 康复后，每年复诊一次。术者。年， 随着生物医学材料的改进和医疗技 术的提高，治疗效果明显好转。
股骨颈骨折
空心钉内固定：
螺钉进针点应位于小转子平面，或该平 面以上，这样可降低应力集中导致医源 性转子下骨折的风险。 选择内径较大的空心螺钉，可插入较硬 的导针，更便于控制方向。
空心钉内固定：
3枚螺钉必须相互平行： 轮流拧紧，骨折端均衡加压； 术后随骨折断端吸收，股骨头沉降时， 可以起到动力加压作用； 若三枚螺钉不平行，股骨头沉降时，螺 钉不能向尾端退出，而发生尖端穿出股 骨头软骨，甚至刺穿髋臼。
Damany等的分析中指出骨折早期复位 （＜12h）和延期复位（＞12h）比较， 以及开放复位和闭合复位比较，骨坏死 的发生率没有统计学差异。移位的骨折 比无移位的骨折坏死率高（22.5%对 5.9%）。他们的研究中骨坏死的总体发 生率为23%。
Jain等研究38例60岁以下患者发现，与早 期治疗相比，择期手术（＞12h）患者有 26%在X线片上发现骨坏死。但是3-5年 后功能方面没有差别。
摘自《创伤骨科手术学》
Kyle、Dahl、Mattson报道采用大的加 压螺钉内固定且没有辅助固定的患者， 术后缺血性坏死发生率为52%，骨不连 为33%。相比之下，多枚螺钉固定者， 术后缺血性坏死为19%，骨不连为14% 。
手法复位
Whitman介绍的方法：伸直位牵引患肢 ，然后在伸直位内旋患肢并外展，继续 外展并内旋。 Leadbetter介绍的方法：将患髋屈曲 90°，大腿稍内旋，沿股骨轴线牵引。 保持内旋，将患肢环转活动至外展位， 渐渐将患肢置于手术台面，患髋伸直。
1 屈髋及至90°，沿股骨干纵轴向上牵引；2 内旋、外展患肢 3 保持内旋外展，将下肢伸直； 4 骨折复位后，下肢不外旋验：将患肢脚跟置于医师手 掌上，如果完全复位，则患肢不会出现 自发外旋。
股骨颈骨折
股骨颈骨折疾病名称（英文)fracture of femoral neck拚音GUGUJINGGUZHE别名西医疾病分类代码骨折、骨损伤中医疾病分类代码西医病名定义由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称为股骨颈骨折。
为老年人最常见的骨折之一。
与其他骨折相比，股骨颈骨折具有一些明显的特点，一是患者平均年龄在60岁以上。
部分人在伤前即可能患有高血压，心脏病、糖尿病或偏瘫等全身疾患，伤后常卧床不起，较易发生肺炎、褥疮和静脉炎等合并症，因而其死亡常较一般骨折患者为高。
二是由于功能解剖上的特点，骨折部位常承受较大的剪应力，影响骨折复位或复位后的稳定性。
从而影响内固定的效果，尽管内固定方式屡经改变，骨折不愈合率仍较一般为高，约为10％～20％。
三是股骨头血供的特殊性，骨折时易使主要供血来源阻断，不但影响骨折愈合，且有可能发生股骨头缺血坏死及塌陷的不良后果，发生率约20％～40％。
中医释名股骨头颈又名髀杵，俗称胯骨轴，其形呈大半个圆球形，以股骨颈与股骨干相连，使股骨干远离髋臼，以适应髋关节大范围的活动。
股骨颈与股骨干之间形成一角质、称为颈干角，正常范围在110°～140°之间。
平均为127°，儿童可达150°。
颈干角大于正常范围为髋外翻，小于正常范围为髋内翻。
股骨颈骨折最为常见，大多发生于老年人，平均年龄在60岁以上，这种骨折治疗较复杂，预后亦欠佳。
西医病因老年人骨折多由于骨质疏松，尤其是股骨颈部张力骨小梁数量减少甚至消失，最后压力骨小梁数目也减少，加之股骨颈上区滋养血管孔密布，均可使股骨颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱。
为此老年人髋周肌群退衰，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有余应力，加之髋部受到压力较大（体重2～6倍)，局部压力复杂多变，因此不需要多大暴力。
如平地滑倒，由床上跌下，或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下，都可以发生骨折。
而青壮年股骨颈骨折，往往由于严重损伤如车祸或高处跌落所致，偶有因过度过久负重劳动或行走，逐渐发生骨折者，称之为疲劳骨折。
股骨颈骨折外科内固定方法的治疗进展
股骨颈骨折外科内固定方法的治疗进展作者：张荣洁来源：《中国现代医生》2013年第04期[摘要] 股骨颈骨折是外科常见骨折类型之一，临床主要以手术治疗为主，手术治疗的主要原则为解剖复位、骨折端加压、坚强内固定。
近年来，随着髋部生物力学研究及内固定物的不断发展，尤其是空心钉的出现，使股骨颈骨折的手术效果逐渐提高。
目前临床使用较多的内固定材料有空心钉、锁定钢板、动力髁螺钉（DHS）。
本文就股骨颈骨折外科内固定方法的研究进展进行综述。
[关键词] 股骨颈骨折；内固定；动力髁螺钉（DHS）[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2013）04-0018-02股骨颈骨折是指发生在股骨颈基底部之间的骨折，保守治疗易产生泌尿感染、褥疮等各种并发症，且病死率高，目前手术已成为治疗股骨颈骨折的主要方法之一。
手术可以减少骨折患者的并发症，提高治疗效果。
其中内固定术是常用的手术方法之一，Bhandari等[1]研究发现，对于年轻的股骨颈骨折患者（1 内固定方法的选择有学者建议根据股骨颈骨折的Garden分型采取不同的内固定方法，如无伴发伤的GardenⅠ、Ⅱ型年轻患者经非手术治疗后发生二次不稳定的概率较低，更适合内固定手术治疗[2，3]。
对年龄较大患者应以提高复位准确性及固定稳定性为目的。
Ⅲ、Ⅳ型存在的移位可能导致上骺动脉断裂，一般需行内固定手术或人工关节置换。
虽然股骨颈骨折治疗以内固定手术为主，但部分无移位的稳定型骨折如外展嵌插型骨折可予以保守治疗[4，5]。
2 内固定物2.1钉/针内固定三翼钉是最早用于治疗股骨颈骨折的内固定物，它能克服股骨颈骨折部分形成的剪力和扭曲力，对新鲜骨折及陈旧性骨折均具有较好的治疗效果。
曾宪伟等[6]应用三翼钉内固定治疗股骨颈骨折86例，随访5年4个月，其优良率达83.7%。
但由于三翼钉较粗，又以强力冲固定，对股骨头、股骨颈产生较大的冲击伤，因此，不适用于股骨颈粉碎性骨折，目前临床上已很少应用。
股骨颈骨折(人工全髋关节置换术)
股骨颈骨折（人工全髋关节置换术）临床路径一、股骨颈骨折（人工全髋关节置换术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10：S72.0）行人工全髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51003）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：外伤史。
2.体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形。
3.辅助检查：髋关节X线片显示股骨颈骨折。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.年龄65岁以上且骨折按Garden分型为Ⅲ型、Ⅳ型，65岁以下行内固定手术困难或预后明显欠佳。
2.无严重的合并症。
3.术前生活质量及活动水平较好。
（四）标准住院日为≤18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：S72.0股骨颈骨折疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，不影响第一诊断的临床路径流程实施时，未明显影响住院天数。
3.单纯闭合性股骨颈骨折。
4.除外病理性骨折。
（六）术前准备（术前评估）≤ 3 天。
入院后进行患者宣教，预先康复训练1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规和粪常规；血型（ABO 血型+Rh因子）、（2）血沉、C-反应蛋白；（3）生化全套、凝血功能检查、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；（4）胸部X线平片、常规心电图或床边心电图；（5）手术部位X线检查：双髋正位+患髋侧位。
2.根据患者病情可选择的检查项目：手术部位CT检查、血气分析、肺功能检查、超声心动图、双下肢静脉彩超和24小时动态心电图等。
3.根据具体情况，预防下肢深静脉血栓形成（参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》），包括气压泵、抗凝药物注射和踝泵锻炼等。
股骨颈骨折知识问答
股骨颈骨折知识问答全网发布：2011-06-23 19:35 发表者：刘又文(访问人次：6566)问：什么是股骨颈骨折？答：股骨颈骨折是髋部最常见的损伤，是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，是一种在老年人甚为常见的骨折，被认为是一个“没有解决的骨折”，骨折不愈合率及股骨头坏死发生率极高。
中老年人股骨颈骨折多数是因行走跌伤时下肢扭转、内翻或外翻造成，受伤时多臀部着地，伤后髋部疼痛，不能站立和行走。
路滑、路不平及上下台阶是骨折的诱发因素，骨质疏松是骨折的内在因素。
而老年健康状况不佳，有重要脏器疾病如：有高血压、冠心病、偏瘫时骨折的机会增多；神经肌肉调节能力低下、关节不灵活、缺乏对外伤防御反应则是骨折的重要原因。
年轻人的股骨颈骨折则多因车祸或高处摔伤等强烈暴力引起。
问：股骨颈骨折需不需要住院治疗？答：股骨颈骨折的大多数有比较明显的移位，且因为这个部位的杠杆作用较大，骨折不稳定，因此，多数需要住院手术治疗。
以前治疗技术有限，医疗设备缺乏，骨折后往往没有好的方法，多采用牵引+长期卧床的治疗方法。
但本病的患者多数是老年人，受伤前多合并内科疾病，长期卧床不仅易导致原有疾病加重，而且可诱发肺炎、褥疮、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓形成等严重并发症。
而手术治疗可以获得骨折端的早期稳定性，能保证早期下床活动，从而降低卧床并发症的发生率；更为重要的一点是，手术治疗可以获得保守治疗难以达到的骨折满意复位，为骨折愈合奠定良好基础。
因此，建议患者尽快住院手术治疗。
问：住院费用大概多少？答：股骨颈骨折的治疗取决于骨折的治疗方法，采用相对保守的钉子进行固定，固定钉国产的一般六七百元左右，进口的大约一千八百元左右；而采用人工关节置换术的话，价格从国产的八九千元到五六万元不等，而手术费用则取决于就诊的医院，收费标准都是国家规定的。
另外，患者伤前的健康状况、术后用药也在很大程度上影响总体住院费用。
问：股骨颈骨折后是不是治疗越早越好？答：是这样的，早期治疗有利于尽快解除骨折后血管受压或痉挛，尽早恢复骨折端的血液供应。
股骨颈骨折的手术原则ppt课件
股骨头血供评估
• 术前可以通过ECT、增强MRI等进行评 估。 • 对于血管受到扭曲还是撕裂而导致股骨 头缺血，目前没有可靠的方法区分。 • 可通过口服四环素标记
CASE 1
CASE 2
CASE 3
BMD and osteoporosis
骨质疏松 是股骨颈 骨折的易 发因素之 一，也是 影响手术 方法选择 的另外一 个重要因 素。 Singh index of proximal osteopenia
内固定的禁忌症
• • • • 术前有明确的OA等关节本身病变 慢性肾功能不全、甲旁亢等代谢性骨病 严重的骨质疏松 转移性肿瘤
Complication
• Redisplacement of the fracture （including fixation failure) • Nonunion
• ANFH
※治疗方法以能否减少上述并发症的发生 率作为检验治疗效果的指标之一
内固定要点
• 手术时机：六小时 内对移位股骨颈骨 折复位内固定能明 显减少股骨头塌陷 的发生率 • 复位：关键步骤， 影响最终疗效。 • 手法复位应一次成 功，避免多次复位
闭合复位与切开复位
• Harper等研究55例股骨颈骨折病例，33例 囊内骨折17例囊外骨折。囊内骨折的股 骨头内压力在作穿刺后显著降低，而囊 外骨折没有改变。 • Stromqvist等研究50例Garden I、II型骨折， 关节囊内压力0－320mmHg, 19例在 80mmHg以上。可能是导致股骨头以后出 现坏死与塌陷的原因。
用于判断骨折的稳定性
Caviglia et al： 考虑后上方骨折 粉碎块存在与否 进行分类。
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Controversial 术式选择
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股骨颈骨折的手术原则
成人股骨颈骨折
分型
方法包括Garden分型、Pauwel分型等
※各型还要分移位和非移位
Garden 分型
使用最为广泛，简单、易掌握。
I、II型是非移位骨折
III、IV型是移位骨折
Pauwels 分类法：根据Pauwels角用于判断骨折的稳定性
内固定适应症
70岁以下的所有股骨颈骨折首选复位内固定术（除外粉碎性骨折）
1.年轻的移位骨折者，复位内固定术是首选
2.非移位骨折或嵌顿骨折者不行固定术，约10－30％会发生移位
3.老年股骨颈骨折：微创技术发展使减少创伤、保留关节的观念越发重要，愈合后的
股骨头优于任何关节手术
4.Manninger等认为通过早期的复位内固定可以把移位骨折（Garden III-IV型）的股
骨头坏死率从30％－40％降低到11％，相当于Garden I – II型
内固定的禁忌症
•术前有明确的OA等关节本身病变
•慢性肾功能不全、甲旁亢等代谢性骨病
•严重的骨质疏松
•转移性肿瘤
内固定要点
•手术时机：六小时内对移位股骨颈骨折复位内固定能明显减少股骨头塌陷的发生率•复位：关键步骤，影响最终疗效。
•手法复位应一次成功，避免多次复位
闭合复位与切开复位
•一般首选闭合复位
优点：复位成功率高；避免进一步损伤血供
缺点：囊内血肿压迫可能引起缺血
•切开复位：只适用于闭合复位失败的年轻患者
优点：直视下明确复位；可清除囊内血肿
缺点：进一步损伤血供
•是否要进行常规关节囊穿刺或切开尚无定论
内固定的选择
AO松质骨螺钉近年来最常使用
DHS（Dynamic Hip Screw）：适用于极不稳定的股骨颈骨折伴有后方粉碎骨折的、股骨距粉碎骨折等
手术技巧
尤其是后方有粉碎骨块，更为重要。
对于Garden I 、II型的主张原位固定
术后治疗
•术后２４小时内活动，部分或完全负重
•第6、12周门诊摄片以确诊骨折的愈合。
无症状的也要在1、3、5年体检，排除骨
不连和缺血性股骨头坏死。
并发症的防治
闭合复位内固定术在伤后６小时内急诊进行，选择合理的内固定物，掌握正确的指征，并且有经验的医生提供准确的复位，熟练的固定操作及微创手术，使患者早期活动可以促使功能恢复，80%的病人可成功治愈
•早期再移位
1.年轻患者，股骨头仍存活——重新内固定
2.骨质量差，功能要求低——双极股骨头置换或人工全髋置换
•骨不连或内翻畸形
截骨术矫正或人工假体置换
•股骨头缺血性坏死
儿童股骨颈骨折
•少见：在儿童骨折中约占1％，占成人股骨颈骨折的0.5%
•常由强大暴力外伤所致
•大多数伴有移位且不稳定
儿童股骨颈骨折的治疗原则
1.嵌插或无移位：行牵引3－6周后用髋外展位人字型石膏固定
2.有成角或移位：推荐闭合复位后内固定术，视固定强度选择术后髋外展位人字型石
膏固定
※骨折的内固定物不应穿出股骨头近端骺线。