2016年压疮指南
美国国家压疮咨询委员会2016年压力性损伤的定义和分期解读
每两年进行 １次压疮 的全 国性普查 ，通过普查得 出了明确 的 压疮患病率为 ９．２％ ～１５．５％ ；另 一项针对 ３２３家养老 院 的队列研究发现 ，养老院中压疮 的患病率可 高达 ３８．７％ ［４ｊ；
美国每年治疗压疮约 ２５０万例次 ；英 国一项多 中心 临床 观
察研究发现 ，社区的压 疮患 病率 可高 达 ７．７％ ，即使 去除 压 疮患病率较高 的养老 院患 者后 ，其患 病率 也高 达 ３．８％ Ｌ６ Ｊ。
加 。我 国一项针对 １２家教 学医院或总医院的多 中心 临床 观
察发 现 ，住 院 患 者 的 压 疮 患 病 率 为 １．５８％ ，发 病 率 为
０．６３％
可 Ｊ ，
以推 测
，在 基 层
医院
、社
区 门诊
、养 老 院 等 地 方
，
压疮 的发病率 和患 病率可 能会更高 。虽 然 目前关 于压疮 发
【关键词】 压力性溃疡 ； 老年人 ； 定义 ； 分期
Ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｉｎｊｕｒｙ Ｓ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｓｔａｇｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ ｏｆ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｐｒｅｓｓｕｒｅ Ｕｌｃｅｒ Ａｄｖｉｓｏｒｙ Ｐａｎｅｌ ｉｎ ２０１６ Ｃｈｕ Ｗａｎｌｉ，Ｈａｏ Ｄａｉｆｅｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｂｕｒｎｓ ａｎｄ Ｐｌａｓｔｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｔｈｉｒｄ Ｗａｒｄ，Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＰｅｏｐｌｅ Ｓ Ｌｉｂｅｒａｔｉｏｎ 丌 Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００４８，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｈａｏ Ｄａｉｆｅｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｈｄｆ３０４ ＠１２６．ｃｏｒ ｎ
2016年压疮指南(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】2016年压疮指南1、2016年4月8-9日，美国压疮咨询委员会在芝加哥举行了会议，超过400名专业人员采用大会一致同意的形式提出了更新压疮分期的定义。
2、2016年4月13日，将“压力性压疮”更名为“压力性损伤”。
3、压力性损伤定义：①指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其他器具相关。
②可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛，这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力或者压力联合剪切力引起的。
③软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌汽、基础疾病和软组织情况的影响。
4、将原先分期的罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）改为阿拉伯数字（1、2、3）5、增加了医疗设备相关压力性（石膏、腕带、颈托、血氧夹等等）损伤和黏膜压力性（吸氧管、气管插管、导尿管）损伤。
6、分期：1期：皮肤完整，指压不变白的红玫王2期：部分皮层缺损、真皮层暴露（伤口床有活动性，基底面表现为粉红色或红色，湿润，也可能会表现完整或破裂的血清样水疤，脂肪层和深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉和焦痂，此期应与潮湿相关的皮肤损伤、失禁性皮炎、皮肤褶皱处皮炎、医用粘胶机相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤裂伤、烧伤、擦伤）区分。
3期：全层（伴上皮内卷）皮肤缺损（溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织，伤口边缘可能有卷边现象，腐肉和或焦痂可能存在）腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分期的压力性损伤。
4期：全层皮肤及组织缺失（溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡、伤口床可见腐肉或焦痂、上皮内卷、潜行、窦道经常可见，深度按解剖位置而异，乳沟腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤）不可分期的压力性损伤：全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将出现3期或4期压力性损伤。
注意：在缺血性肢体、踝部或是跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或动）相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。
2016压力性损伤解读
2 营养摄 入不足
营养
3 营养摄 入适当
很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每 天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食 物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。
可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、 乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。 或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。 每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃 4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需 要其它补充食物。
分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色
继发感染时有恶臭或脓性分泌物 流出，穿入 深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化， 并破坏其骨质及关节 病人往往伴有营养不良
可发生与任何的压力源 可以在数小时内发生
各期压力性损伤的处理
各期压力性损伤处理
1期
整体减压 局部保护 预防其他部位压疮 动态观察结果
3-4期
环境、营养、 灌注、合并症以及软组织情况的影响。
皮肤的生理功能
皮肤由表皮、真皮和 皮下组织构成，下与 结缔组织相连。其间 有血管、淋巴管、神 经肌肉和皮肤附属器。 肤色深浅因人种、年 龄、性别及部位不同 而异。
压力性损伤的相关知识
1
2
压力性损伤——一 个难以回避的临床 问题 骶尾部被认为是压 力性损伤发生的最 常见部位
时行走1次。
1 完全受限
没有帮助的情况能完成轻微的躯体或四肢位置的变 动
2 严重受限
移动 能力
3 轻度受限
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的 或显著的躯体位置变动。
能独立经常地改变躯体或四肢的位置，但是变动幅度 不大。
4 不受限
独立完成经常性的大幅度体位改变。
NPUAP压疮指南更新的解读(共16张PPT)
09.09.2022
16
压疮的最新定义及更改原因 三、将“可疑深部组织损伤”中的“可疑”一词去除；
不明确分期的压力性损损但伤 表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长
这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。 四、将医疗设备相关压力损伤和黏膜压力性损伤纳入压力性损伤的范畴。
全 （层不皮明肤 确和 分组 期织 ，的3期损期或失4的，期溃压压疡力面性力暴损或露伤筋）压膜。、力肌肉联、合肌腱剪、韧切带力、软可骨或导骨溃致疡压。 力性损伤出现。皮下软组织
7
3期压力性损伤
皮肤全层缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘卷边（上皮内卷 ）现象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度按解剖位置而异：皮下脂肪较多的 部位可能呈现较深的创面，在无皮下脂肪组织的部位（包括鼻梁、耳廓、枕部 和踝部）则呈现为表浅的创面；潜行和窦道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉 、肌腱、韧带、软骨
、腐肉和焦痂。 伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤。
在深不部良 组的织环损境伤织中。，、骶尾腐骨肉、足和跟等焦处受痂剪。切力在的影不响良通常的会导环致境2 期中压力，性骶损伤尾。 骨、足跟等处受剪切力的影响
伤口床可见腐肉或焦痂。
（全不层明 组确织分被期掩通，盖和3常期组或织会4缺期导损压。力致性损2伤期）。压力性损伤。该期应与相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎
条件的影响。
09.09.2022
3
压疮的最压疮）分期中，之所以将“压疮”这一 术语改为“压力性损伤”，是因为“压力性损伤”这一术语能 准确地描述完整、溃烂的皮肤损伤。先前的分期系统中，Ⅰ期 压疮和深部组织损伤描述为局部组织损伤，表皮完整，而其他 分期中却描述为开放性溃疡。若将压疮的每个阶段损伤定为 “压疮”会导致观念混乱。
压疮护理的研究进展
压疮护理的研究进展关键词:压疮、评估、护理、管理、进展美国国家压疮咨询委员会NPUAP于2016年4月更新了压疮的定义：压力性损伤(以下简称压疮)是指皮肤和(或)深部软组织的局部损伤，通常发生于骨隆突部位或与医疗器械接触部位,并伴随有疼痛感[1]。
压疮的护理与管理水平，是医院护理质量管控的重要一环。
压疮的发生会给患者的身体和精神带来痛苦，影响生活信心，延长住院日，增加住院费用的和医疗资源的投入。
通过大量的文献查阅,归纳总结如下。
1.压疮评估运用压疮评估量表对患者发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析,筛选出压疮的高危患者，从而进行护理干预。
对患者情况进行准确、有效评估是压疮护理与管理的首要一步。
目前国内外对于压疮的评估方法较多, 如Braden量表、waterlow量表等有些临床专科科室也会根据本科室患者情况制作专用量表。
但很多量表因适用范围局限，或未经过信效度的检验，或缺乏大样本数据支持，仍有待科研的探与检验，故推荐如下量表。
1.1Braden评估量表由美国学者Bergestorm于1987年提出,该评估表主要适用于内外科、骨科以及老年长期卧床的住院患者[2]，目前在临床中使用最为广泛，也常被研究者用作其他压疮量表信效度检验的对照评估量表，Braden评估量表在各个科室患者中的预测率、灵敏度、特异度表现较为均衡,因其适用性广，可用于不同科室之间的连续性评估，故最为推荐。
1.2Norton评分表于1964年由法国学者研制,后经过两次修订，该评分表评估的相关因素包括：体力状况、精神、活动、运动、大小便失禁5个评分项。
汪佳丽和白琴[3]将此量表应用于不同科室的择期手术患者中，实验表明ROC曲线下面积为0.717，相较于Braden量表其预测率、特异度都是最好的，因而推荐在手术室使用Norton评分表。
2.压疮的护理干预措施很多压疮的高危人群伴有高龄或其他系统的疾病，压疮的发生反过来又会加重患者病情，因而通过护理干预预防或减少压疮的发生，可为患者提供更好的生存质量，对于已发生压疮的不同时期的患者，相应的给予科学学有效的治疗与护理干预。
2016NPUAP压疮指南更新的解读
2016NPUAP压疮指南更新的解读近日，世界上最著名的压疮预防与治疗指南之一——NPUAP 压疮指南于2016年更新。
该指南的内容主要针对医疗工作者和护理人员，旨在提供有效的预防和治疗压疮的指导，以减少患者的疼痛和康复时间。
本文将对2016年NPUAP压疮指南进行解读。
一、什么是压疮？压疮是皮肤和组织受到长时间持续性压力和摩擦而引起的一种组织损伤，通常发生在处于不能自己移动的人士身上。
压疮的发生率非常高，而且通常可以通过一定的预防和治疗手段得到控制。
二、压疮预防措施根据2016年NPUAP压疮指南，第一步是减少压力。
这可以通过调整床垫和床垫支撑策略来实现。
例如，可使用低空气压床垫、泡沫床垫、动态床垫或抗震床垫等。
此外，有必要定期检查患者的床位是否干燥、无污染、干净，并确保患者体位转换。
第二步是保持皮肤清洁与干燥。
良好的卫生习惯和皮肤管理加上压力的缓解有利于防止皮肤受到压力和其他伤害。
保持皮肤干燥也是很重要的因素，患者必须保持干燥明显的皮肤，尤其是在羞耻部位等身体曲线处。
第三步是合理的营养和饮食。
营养不良可能会使病人的免疫系统受到严重破坏，而使其易受到各种伤害，包括压力伤害。
因此，为病人提供充分的营养和盐类是治疗和预防经历良好的措施之一。
第四步是支撑患者的身体。
许多医院将使用不同种类的充气床垫，医生和护士可以帮助病人调整体位来减少不断压迫的区域，而不会使其压迫特定的组织区域。
同时，还应定期检查患者的身体状况，并根据其身体状况进行恰当处理，以预防压力伤害。
三、压疮治疗措施NPUAP压疮指南包括许多有关压疮治疗的建议和技巧，包括表面包扎和清创术等，这些措施均需要在医生的建议下实行。
四、预测和预后虽然预防和治疗压疮是一项至关重要的任务，但如果疾病已经发生，预后仍然存在风险。
必要的预测因素包括病人的年龄和身体状况，疾病的严重程度和发生的时间等因素。
如果早期发现并及时处理病情，那么患者恢复健康的机率将会大大提高。
2016年最新压疮及皮肤的护理—王星
压疮分期判断标准（2007年NPUAP）
Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 可疑的深部组织损伤（SDTI） 难以分期的深部压疮（Unstagebal）
Would Council of Enterostomal Therapists Journal，2007,27(3):30-31
Ⅰ期(Stage Ⅰ)
在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色 的局限性红斑 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛 、硬块、表面变软、发热或者冰凉
I 期
护理目标 保护 促进血运
I 期
处理方案
完全减压 选择大于病 变面积2-3cm 的水胶体敷料 保护,促进淤 血吸收、硬结 软化。
失禁相关性皮炎（IAD）定义
失 禁 相 关 性 皮 炎 (Incontinence Associated Dermatitis ， IAD) 指因大小便失去控制所引起的 局部皮肤炎症，常发生在腹股沟、臀部、大腿内 侧等处 可表现为皮肤表面的红斑、浸渍、水肿、大疱、 糜烂或皮肤的二次感染 鉴别：湿疹、汗疹、药物过敏疹
压疮的预防
选择舒适体位：人体与床成30˚角，局部承受压力是该部 体重的1/2 减轻压力：翻身或变换体位 减少摩擦力和剪切力 保护皮肤 营养支持 心理支持和健康教育
压疮的预防-误区
气圈的使用 按摩 过度清洁、热水、酒精擦拭皮肤 烤灯，涂抹油膏、凡士林 应用碘酊、局部氧疗
入院患者皮肤检查流程
头面部：面颌部→颞耳区→顶枕部 （口诀：一面颌二颞耳三顶枕） 躯干：胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱区→腰部 (口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰) 上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→手指 （口诀：一臂二肘三腕四掌五指）
2016NPUAP压疮指南更新的解读
2016NPUAP压疮指南更新的解读压疮，又被称为褥疮或床疮，是指因持续或重复的外力作用引起的皮肤和组织的损伤。
压疮是褥疮发病率和患者死亡率较高的病症之一，严重影响患者的生活质量。
为了减少和预防压疮的发生，医学界制定了一系列的指南和准则，以指导临床实践。
本文将介绍2016年NPUAP（National Pressure Ulcer Advisory Panel）压疮指南的最新更新，以帮助读者更好地理解和应用这些指南。
一、研究背景NPUAP成立于1987年，是一个由专业医师、研究人员和临床护士组成的非盈利性组织。
其目标是提高压疮预防和治疗的质量，并减少患者因压疮而导致的并发症。
为了达到这个目标，NPUAP定期发布最新的压疮指南，以更新临床实践并提供更准确的诊断和治疗建议。
二、2016NPUAP压疮指南的重要更新1. 压力性损伤（Pressure Injury）的命名变更根据新的指南，压疮的命名发生了重要变化。
将原来的“压疮”（Pressure Ulcer）改为“压力性损伤”（Pressure Injury），以更准确地描述这种病症的发生机制。
2. 压力性损伤分期的修改根据新指南，压力性损伤的分期标准进行了修订。
原来的四期分期标准被增加为六期，以更详细地描述不同阶段的损伤程度。
这将有助于医生和护士更准确地评估和治疗压力性损伤。
3. 压力性损伤的预防和管理新指南强调压力性损伤的预防和管理。
包括定期评估患者的压力性损伤危险因素，采取适当的措施降低压力分布，适时更换姿势和床垫，及时处理湿润和污染，避免过度摩擦和剪切等。
此外，指南还强调要加强团队合作，提供全方位的护理服务。
4. 重视个体差异和复杂情况新指南强调了个体差异和复杂情况对于压力性损伤的影响。
在预防和治疗过程中，应根据患者的特殊情况和风险因素，制定个体化的治疗方案。
三、应用2016NPUAP压力性损伤指南的意义1. 提高压力性损伤的防治效果通过严格遵循最新的指南，医生和护士可以更准确地评估患者的压力性损伤风险，制定相应的预防和治疗计划，以提高患者的生活质量。
2016年最新压疮的分期与评估
愈合情况评估
愈合情况分类： 根据愈合程度 分为未愈、部 分愈合和完全
愈合
愈合评估指标： 包括创面面积、 深度、分泌物 情况、周围皮
肤情况等
愈合评估方法： 通过观察创面 的外观、触诊、 测量等方法进
Ⅱ期压疮
定义：真皮损伤， 部分表皮组织丢 失
临床表现：皮肤 完整，但可出现 基底红棕色或紫 红色，硬结性或 水疱性损伤
预防措施：避免 局部皮肤长时间 受压，定期翻身， 保持皮肤干燥
治疗建议：采取 措施促进血液循 环，如按摩、理 疗等，同时避免 继续受压
Ⅲ期压疮
定义：全层皮肤受损，可深达肌肉或骨骼 临床表现：受压部位呈凹性水肿，有水泡形成或破损 预防措施：避免局部长时间受压，定期翻身、按摩 治疗建议：及时就医，根据医生建议进行治疗和护理
皮肤护理措施
保持皮肤清洁干 燥：定期洗澡、 更换衣物和床单， 避免汗液、尿液 等刺激皮肤
避免长时间压迫： 定时翻身、改变 体位，避免长时 间压迫同一部位
营养支持：增加 蛋白质、维生素 等营养物质的摄 入，提高皮肤抵 抗力
皮肤检查：定期 检查皮肤状况， 及时发现并处理 潜在问题
压疮的治疗方法
一般治疗
皮瓣移植：修复皮肤缺损， 提高生活质量
负压吸引：减轻创面压力， 促进血液循环
植皮手术：覆盖创面，加 速愈合
护理人员的角色与责任
护理人员的角色
观察与评估：密切 观察患者的病情变 化，及时评估压疮 的风险和分期
制定护理计划：根 据患者的具体情况， 制定个性化的护理 计划
实施护理措施：按 照护理计划，采取 有效的护理措施， 如定期翻身、保持 皮肤清洁等
压疮案例分享
新指南将黏膜压力性损伤和设备相关压力性损伤纳 入了压力性损伤的范畴（压力性损伤延伸）
2016年最新压疮指南
• 新指南将压疮分期系统中用阿拉伯数字（1、2、3）代 替罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），将“可疑深部组织损伤”中 的“可疑”一词去除。
可
疑
深
部
组
I期
织
损
伤
期
分期：
II期 III期
IV期 不可分期
2 当皮肤受到大小便污染时及时清洗
3 保持皮肤适当的湿度，温度和ph值
摄取足够的营养和水分
预防措施
1 经常改变体位以减少骨隆突处的压力
经常改变 体位
2 变换体位时不要摩擦到敏感 区域
3
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
不能按摩压红区域，压疮处及骨隆突处
（膝盖、肘部）
预防措施
1 使用泡沫、水胶体敷料或气垫床来减少
压力
使用设备来 减少压力
2 将床头尽可能抬低一点和时间短一点
使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫
3 保持床单平整，穿的衣服不要有粗大的缝合处
预防措施
1
建康饮食以保持皮肤的健康
加强营养
2
摄入充足的水分
3 健康教育，营养不良是压疮发生发展的第二大因素
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压疮案例分享
•LOREM IPSUM DOLOR
重点内容
1
概述
2
2016压疮新指南
3
案例分享
4
压疮的预防
概述
压疮的预防和护理在护理领域仍是难 题,其发生率并没有随着医学的进步而显著控 制。在全球范围来看发病率与15年前相比没 有明显的下降趋势，成为护理工作中棘手问 题。
最新压疮指南解读
完整或破损的皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色可紫色变化或表皮分离后现暗红色伤口床或充血性水泡。疼痛和温度变化往往先于颜色的改变。
此类损伤由于在骨隆突处强烈和或持续的压力和剪切力导致。伤口可能迅速发展，暴露组织损伤的实际程度或可能自行消失而不出现组织损伤。
如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，这表明全层组织损伤（不可分期、3期或4期）
02
提问： 压疮分哪几期？
单击此处添加副标题
Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 可疑深部组织损伤期 不可分期
NPUAP将“压疮”这一术语改为“压力性损伤”
将原先分级使用的罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）改为阿拉伯数字（1、2、3）
03
可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字。另外还增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。
不能用于描述血管、创伤、神经性伤口、皮肤病。
深部组织损伤
医疗器械相关压力性损伤
这是一个病因性描述。由于诊断工治疗需要使用相关器械导致的压力性损伤，通常这种损伤的形状和器械相一致。此类损伤可以使用压力性损伤分期系统进行分期。
1
2
粘膜压力性损伤
由于粘膜组织相对脆弱，因此特别容易受到医疗器械的影响而发生损伤（如吸氧管、气管插管、导尿管等）。98%的专家认为 此类损伤无法被分期。
不可分期：被掩盖的全皮层组织缺失
全皮层组织缺失，由于伤口床被腐肉或焦痂覆盖， 无法确定伤口具体程度。去除腐肉或焦痂后，可表现为3期或4期压力性损伤。缺血性肢体或足跟处稳定的焦痂（如干燥、紧密贴附，完整没有红斑或波动感）不应被软化或移除
不可分期
深部组织压力性损伤：
局部皮肤呈持久性非苍白性发红、褐红色或紫色改变
压疮不良事件分析2016年
患者入科情况
呈浅昏迷状，双侧瞳孔圆形等大，直 径约5mm，对光反射灵敏，胸部以下及 四肢肌力0级，查体不配合；留置导尿管 通畅，引流出淡黄色尿液，T 36.1℃ P 70次/分 R 17次/分 BP 112/84mmHg，，平车送入病房，全 身皮肤完好。
使用评估工具
Braden评分表
感觉
潮湿
活动方式 活动能力
整改措施
1、加强护士长责任心，如遇请假期间落实相关负责人， 由相关负责人代理护士长进行科室管理。 2、组织全科护理人员进行讨论，制定相应护理措施。 3、组织全科护士由压疮小组成员（吴静 护士）进行压疮 相关知识培训及压疮不良事件上报流程。 4、加强各小组组长责任心，加大监管大度，根据患者的 病情及时采取有效地护理措施。 5、按科室相关制度对相关责任人进行批评、处罚。 6、严格加强交接班，重点关注高危压疮患者，床头悬挂 标示牌。 7、加强与患者及家属沟通及健康宣教，正确指导患者及 家属进行配合，提高依从性。
患者压疮分期属于II期
真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的 浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色， 没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软 组织损伤）。也可表现为一个完整或破
。 溃的水疱
特点：进入此期时，毛细血管通透性增
加，局部出现大小不一的水疱。真皮及 皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充 血，组织硬结更加明显。
患者入科情况
患者，男，66岁，五保患者，因右侧 肢体无力伴言语不利3天入院，入院诊断： 脑梗死。患者大小便失禁，遵医嘱留置 导尿，使用护理垫，患者烦躁不安，不 配合治疗，为了护理安全，采取设立使 用约束带处理。遵医嘱予营养脑细胞、 活血通络对症治疗。
使用评估工具
Braden评分表
感觉
2016压疮诊疗及护理规范
2016压疮诊疗及护理规范压疮诊疗及护理规范压力性损伤是皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或相关医疗或其它器械压迫部位。
损伤可表现为完整的皮肤或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。
损伤的发生是由于较强的和/或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。
软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。
术后2小时到术后六天之内的压疮被定义为手术压疮。
NPUAP2016（美国国家压疮咨询委员会）在2016年4月13日公布了一项术语更改声明，将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”（Pressure injury），并且更新了压力性损伤的分期系统。
压力性损伤分为四个级别，分别是：一级：局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压不变白。
变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。
此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
二级：伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。
脂肪及深部组织未暴露。
无肉芽组织、腐肉、焦痂。
该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。
该分期不能用于描述与压力无关的皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。
三级：常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。
可见腐肉和/或焦痂。
不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。
失去可能会出现潜行或窦道。
无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。
如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
四级：可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。
可见腐肉和/或焦痂。
常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。
不同解剖位置的组织缺失的深度存在差异。
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2016年压疮指南
1、2016年4月8-9日，美国压疮咨询委员会在芝加哥举行了会议，超过400名专业人员采用大会一致同意的形式提出了更新压疮分期的定义。
2、2016年4月13日，将“压力性压疮”更名为“压力性损伤”。
3、压力性损伤定义：①指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其他器具相关。
②可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛，这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力或者压力联合剪切力引起的。
③软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌汽、基础疾病和软组织情况的影响。
4、将原先分期的罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）改为阿拉伯数字（1、2、3）
5、增加了医疗设备相关压力性（石膏、腕带、颈托、血氧夹等等）损伤和黏膜压力性（吸氧管、气管插管、导尿管）损伤。
6、分期：
1期：皮肤完整，指压不变白的红玫王
2期：部分皮层缺损、真皮层暴露（伤口床有活动性，基底面表现为粉红色或红色，湿润，也可能会表现完整或破裂的血清样水疤，脂肪层和深部组织未暴露，无肉芽组织、
腐肉和焦痂，此期应与潮湿相关的皮肤损伤、失禁性皮炎、皮肤褶皱处皮炎、医用粘胶机相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤裂伤、烧伤、擦伤）区分。
3期：全层（伴上皮内卷）皮肤缺损（溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织，伤口边缘可能有卷边现象，腐肉和或焦痂可能存在）腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分期的压力性损伤。
4期：全层皮肤及组织缺失（溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡、伤口床可见腐肉或焦痂、上皮内卷、潜行、窦道经常可见，深度按解剖位置而异，乳沟腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤）
不可分期的压力性损伤：全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将出现3期或4期压力性损伤。
注意：在缺血性肢体、踝部或是跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或动）相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。
预防
风险评估：
1、尽快进行评估（小于8h）以鉴别有无压疮风险患者。
2、根据病情特点尽可能地重复进行风险评估。
3、若患者情况有显著变化，则进行再次评估。
皮肤及组织评估：皮湿、水肿、硬结（受检组织相对于周围组织硬度的改变）
指压变白反应（将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况，每次皮肤评估时都进行局部疼痛的评估）
预防性皮肤护理：
1、摆放体位时，尽量避免红斑区域受压
2、保持皮肤清洁干燥；使用PH值平衡的皮肤清洁剂
3、不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤
4、制定并执行个体化失禁管理计划，失禁患者排便后及时地清洗皮肤
5、使用皮肤保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压疮损伤风险
6、使用润肤剂来保护干燥皮肤，以降低皮损风险
注意：潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增加压疮的风险
温度湿度过高→局部潮湿→皮肤耐受下降→代谢增加
温度湿度过低→干燥皮肤脆弱→保护层丢失→血压下降
局部微环境控制=皮肤温度+湿度
治疗干预：
1、营养
2、体位变换：①解除压力
②抬举而不要拖动患者，降低摩擦力和
剪切力
③使用30°倾斜侧卧位（右侧、仰卧、
左侧交替进行）
④鼓励可自行摆放体位的患者采取30°
至40°侧卧
⑤对于卧床患者，将床头太高，高度限
制于30°内
⑥避免使压力加大的躺卧姿势，如90°
侧卧位或半坐卧位
⑦勿使用小气室压力可交替变化气垫或
床罩（带有小气室（直径＜10cm）的
压力可交替变化气垫不足以冲入足够
大的压力，因气室漏气所以无法确保
压力能够被解除）。