危重患者评估

肾脏系统评估
• • • • 尿液性质和尿量 血电解质检查（Bun、Cr） 尿常规检查（糖、蛋白、血）、尿比重 观察有无尿路感染
胃肠系统评估
• 观察病人营养状况（身高，体重，皮肤 弹性，白蛋白，转铁蛋白 • 肠鸣音评估 • 腹部触诊 • 观察腹部引流管部位和引流性质 • 胃肠PH，潜血
内分泌、血液、免ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ系统评估
持续评估
• 持续评估用于了解病情发展趋势，评估 病人对治疗的反应及判断新出现问题
• 持续评估根据个体所定，但仍需要常规 评估
• 以下情况需做额外评估：交接班；重大 操作前后（如气管插管、胸管置入等）； 转运前后；意识改变
持续评估的内容
• 神经系统：意识、瞳孔、反射 • 心血管系统：血压、心率、心律、毛细血管充盈、脉搏、静脉输 液通畅、药物剂量和浓度、血流动力学数据 • 呼吸系统：呼吸频率和节律、呼吸音、分泌物颜色和量、SpO2、 呼吸机参数、血气分析 • 肾脏系统：进出量、尿量和尿色、BUN/Cr • 胃肠系统：肠鸣音、引流管位置、引流量和颜色、胆红素和白蛋 白数值 • 内分泌、血液、免疫系统：出入量、电解质和血糖、血常规、凝 血检查、体温、白细胞计数和分类 • 皮肤：颜色和温度、完整性、压疮部位 • 疼痛：伴随各系统评估 • 心理-社会：意识和反应、对疾病的反应、有无抑郁谵妄、家属需 求和支持度、有无交流困难、睡眠状况
病情变化时的评估
• • • • • • • 永远记得A-B-C 心跳呼吸骤停 生命体征恶化 关注病人的主诉 关注病人家属提供的信息 关注同事的评判 关注医生的查房
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危重病人评估的阶段
• • • • 入院前 入院时 综合 持续
入院前评估
• 病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因； 相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道； 已完成的化验或检查等
• 标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块； ECG导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸 皮囊；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物； 手套；清洁用物；护理病历
循环和脑灌注的评估---C
• • • • • • 脉搏的评估 床边监护仪 血压和体温 皮肤颜色和毛细血管充盈 病人是否清醒？ 病人的反应:”请将手放至胸前…”
主诉---C
• • • • 关注出现致命症状的脏器 关注伴随症状 体检 判断入院可能原因
药物和诊断性检查---D
• • • • 尽快建立静脉通路 开始记录出入量 如果已用药，检查药物剂量和输注速度 重要化验标本和检查：电解质、快速血 糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸 片、CT • 快速回顾化验和检查结果，找出异常结 果或与潜在并发症有关的报告
其它安全措施
• 床栏的使用：所有ICU病人均须使用床 栏
• 轮椅病人：不要前倾，须有工作人员陪 同 • 平车病人：床栏、转运板
轮椅运送安全
将轮椅推至病人床旁与床尾平齐，面向床 头。
翻起脚踏板
将闸制动
将病人扶入轮椅
站在轮椅背后，用两手臂 压住椅背，一只脚踏住椅 背下面的横挡，以固定轮 椅。
翻下脚踏板，让病人双脚置于其上。
15-16=低危 13-14=中危 小于等于12=高危 当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮
活动方式和活动状态
• • • 活动受限是引起压疮的最危险因 素 骨突出部位的受压情况与位置相 关 如果BRADEN SCALE 评分示 活动受限，护士应做到帮助病人 移动(翻身) 正确的翻身方法: 病人的体位放置- 30 度倾斜 尽量避免90度角侧卧位 • 体表支持物(气垫床)
• 常与其它系统异常伴随 • 内分泌系统：水电解质失衡，代谢紊乱， 意识改变等 • 凝血系统：RBC，凝血检查 • 免疫系统：WBC，体温
皮肤评估
• • • • • Braden(压疮预测量表)危险因素评估 皮肤完整性 皮肤颜色，温度和弹性 记录皮肤擦伤，和破损 记录伤口大小，深度，有无分泌物
BRADEN SCALE
转运病人的程序
• 决定：转运前评估、转运前准备、焦虑 和疼痛的评估与处理
• 计划：与接收部门的联系、选择转运仪 器、选择合适运送人员、选择特殊仪器 或药物、充分估计途中可能的并发症 • 实施：转运前确认、转运途中监测
转运中注意事项
• • • • • • • • • • • 解释，焦虑与疼痛的处理 气道管理 颈椎固定 清理呼吸道 纠正异常ABG，处理气胸 失血病人两路静脉，备血先提 微泵用药要充分 有创测压管的管理 明显标记血管活性药物 整床转运 引流管管理(胸管不要夹闭,各类引流管妥善固定(与病人的双手分 隔) • 生命体征的记录(每15分钟要有记录)
入院后综合评估
• 获得病人基础资料 • 了解病人发病前病史 • 评估病情危重程度
过去史
• 神经系统：是否有抽搐史？晕厥或黑蒙史？有无肢体麻木、刺痛 或无力史？有无发生过听力、视力或语言障碍？ • 心血管系统：有无心绞痛或心梗史？是否经常乏力？有过脉搏不 齐吗？有无高血压？有无安装起博器或ICD？ • 呼吸系统：是否有呼吸困难史？呼吸时有无疼痛？经常咳嗽吗？ 有无咳痰？有无暴露在有害工作环境史？ • 肾脏系统：排尿次数有无改变？排尿时有无伴随疼痛、异常分泌 物或者存在排尿困难？有无尿中带血？ • 胃肠系统：最近有无体重增加或减少？有无食欲改变？有无恶心 呕吐？有无排便规律改变？有无便中带血？ • 内分泌、血液和免疫系统：有无出血不止现象？是否有慢性感染？ 有无交流障碍（耳聋、视力障碍、语言不通）？文化程度怎样？ 是否能够清楚获得护士提供的资料？通常对付压力或疼痛的方法？ 最亲近的人是谁？是否有重大疾病史？家属的反应？
一般状况的评估
• 病人是否清醒 • 是否已连接必要的监护设备（呼吸机、 监护仪） • 紧急药物是否已使用？ • 重要化验有无采集？
气道和呼吸的评估---A 和B
• 病人是否能交谈或者是否有胸部起伏？ • 如果病人有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态 及辅助肌的使用 • 观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变 • 有无气道异物梗阻？ • 已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？ • 听诊两肺呼吸音 • 观察自主呼吸情况 • 指脉搏氧饱和度监测
各系统体检
• • • • 从头到脚法和系统法相结合 望、触、叩、听 疼痛评估应伴随所有系统的评估 与病史采集同时进行
神经系统评估
• 中枢神经系统评估：GCS评分；瞳孔评估； 肢体运动评估；神经反射（吞咽反射、角膜反 射、巴氏征） • 疑有脑外伤者，评估有无脑脊液漏 • 评估颅神经受损情况：脊柱损伤-评估感觉平 面； • 化验：血尿电解质、渗透压；尿比重；药物或 酒精浓度 • 有颅内压监测者观察波形和引流性质 • 呼吸形态观察
天冷需用毛毯保暖
在推送过程中注意观察病人情况，下坡应 减速 过门槛时，翘起前轮，避免过大的震动。
平车运送安全
使用转运板
车速适宜 上下坡时，患者头部位于高处 进出门时，不能用车撞门
入院时快速评估
• • • • • • • • 遵循A-B-C-D-E顺序 一般状况 A-气道评估 B-呼吸评估 C-循环和脑灌注的评估 C-主诉 D-药物和诊断性检查 E-仪器和监测管道
社会史/家族史
• • • • • • 年龄，性别 身高，体重 学历，职业 婚姻状况 最亲近的人 宗教信仰
• 家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、 中风、溃疡史
心理-社会评估
• • • • • • • • • 意识状况 有无交流障碍？ 应付能力？ 对疾病的态度和期望 对监护室的了解程度 家属需求 对生活的态度 信念和信仰 关键家属?
危重病患者转运途中监护
• 原则： 需要持续监护或治疗的重症监护病人 及需要诊断性检查或治疗 • 禁止转运的情况： 心跳、呼吸停止 有紧急插管指征但未插管 血流动力学极不稳定，但未使用药物
院内转运能增加监护病人的并 发症
• 神经系统：ICP增高、脑缺氧 • 呼吸系统：过度通气、低通气、气道阻 塞、误吸、气胸、血气改变 • 心血管系统：血压升高或下降、心律失 常、心肌缺血 • 胃肠系统：恶心、呕吐
神经系统评估—GCS评分
GCS评分注意点： 1.应记录最好的评分 2.总分3-15分，如前后评分变化大于2分，应引起重视 3.语言反应定向力的评估分3方面 人物：能说出自己的名字，并能认出家人 地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点 时间：能说出今年是几几年 4.疼痛刺激的方法：中枢： 挤捏斜方肌 压迫上眼眶 以指关节摩擦胸骨 外周： 压迫甲床（适用于评估偏瘫） 注意：疼痛刺激应持续20-30秒 如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法 如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法
•
入院后综合评估
• 过去史：药物史、手术史、住院史、各系统病史 • 社会史：年龄，性别；身高，体重；学历，职业；婚 姻状况；最亲近的人；宗教信仰；家族中有无癌症、 心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史 • 心理-社会评估：意识状况；有无交流障碍；应付能力； 对疾病的态度和期望；对监护室的了解程度；家属需 求；对生活的态度；信念和信仰 • 各系统体检：神经系统；心血管系统；呼吸系统；肾 脏系统；胃肠系统；内分泌、血液、免疫系统；皮肤
呼吸系统评估
• • • • • • • • • • 呼吸频率和深浅，胸部起伏 呼吸道分泌物量与性状 气管有无移位 胸廓前后径，胸部畸形 给氧方式和氧浓度 呼吸音听诊 血气分析、HB、SvO2 插管病人观察插管型号和深度及固定 呼吸机病人观察呼吸机设置参数，人机协调 置胸管的病人观察皮下气肿，胸管引流情况
感觉 潮湿 活动方式 活动能力 营养 摩擦/剪力
1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变
1一直浸湿 2潮湿 3偶而浸湿 4很少浸湿
1卧床 2轮椅 3偶而行走 4经常行走
1完全不能移 动 2重度受限 3轻度受限 4没有改变
1非常差 2可能不足 3充足 4营养摄入极 佳
1已存在问 题 2潜在问题 3没有明显 问题
心血管系统
• • • • • • • • • • 血压、心率、心律 ECG监测：观察ST段、QT、PR、QRS 观察脉压差变化。如果两侧肢体血压相差超过10-15 mmHg，使用同一侧肢体 观察皮肤颜色和温度，关注口唇、黏膜和末梢肢体； 评估指甲颜色和毛细血管充盈 评估水肿程度 检查颈静脉充盈 触模脉搏强度 化验和检查：电解质、血常规、凝血检查；胸痛-心肌酶谱和12-导联 ECG、药物史（如服地高辛）-药物浓度 检查静脉通路，确保血管活性药物正确输注 检查所有监测管道，确保各监测数据报警范围合适；保证监测数据准确； 分析获得波形
危重症患者评估
急诊救治中心 吕海燕
教学目标
• 阐述持续和系统评估危重病人及其家属的重要 性 • 掌握不同阶段危重病人的评估原则 入院前评估 入院快速评估 全身系统评估 持续评估 • 描述对病情变化的评估
危重病人评估的标准方法
• 从头到脚法 Head-to-toe approach • 系统法 Systems approach
凹陷性水肿程度评分
0 = no edema +2= moderate deep
+1= trace +3= deep +4= very
颈静脉充盈
head up 300
Jugular vein enlargement (+)
脉搏强度评分
• • • • • • 0/A-脉搏缺失 1-脉搏难以触及 2-脉搏可及但很微弱，轻压不可及 3-正常 4-水肿脉 D-多普勒
仪器和监测管道---E
• 快速评估各类管道的部位和是否通畅 • 观察引流量、颜色和气味 • 确定所有仪器在工作状态并有标记
入院时快速评估
• • • • • • • G-一般状况的评估 是否清醒？ A-气道评估 是否通畅？人工气道的位置 B-呼吸评估 呼吸深度和质量的评估；呼吸音；自主呼吸情况 C-循环和脑灌注的评估 EKG；血压；脉搏；毛细血管充盈；活动性出血；病人清醒程度和反 应 C-主诉 关注相关系统；关注伴随症状 D-药物和诊断性检查 入院前用药；现用药；化验和检查结果 E-仪器和监测管道 各类管道是否通畅？是否有明显标记