肺部感染护理查房
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肺部感染护理查房
呼 吸 内 科 张 美 红 2013、11、4
现病史
25床,孙玉辉，男，79岁，退休职工，高中文化，因 “咳嗽咳痰四天”于2013年9月8日22：00家属背入院。 神志模糊，言语不能，查体：T: 37.3℃ P 81次/分 R 32 次/分 BP 137/80mmHg spo278%。呼吸急促，叩诊双肺 呈浊音，肺部呼吸音粗，双肺可闻及大量的干湿性啰音。 带入骶尾部压疮2.0x2.5cm2，压疮处予渗液吸收贴保护。 急查血气分析，提示氧分压118mmHg,二氧化碳分压 43mmHg.测得随机血糖为17.1mmo/L.医嘱予内科一级护 理，告病重。给予心电监护示波窦律，留置胃管，插入深 度55cm。9月9号15：30测得血糖为16.8mmol/L遵医嘱予 诺和灵30R 10u 皮下注射，开诺和灵30R早 10u，晚16u. 19：30测得血糖为13.3mmol/L医嘱暂观察。
体温异常：发热 与肺部感染有关
护理目标：体温维持正常 护理措施： 1.保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风。注意保暖，及时增减 衣物。 2.体温大于37.3℃，给予物理降温，如温水擦浴。 3.降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖。加强皮肤护理， 保持清洁、干燥。 4.及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱。 5.监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好记录。
气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关
护理目标：病人住院期间能维持正常气体交换，疾病未加重 护理措施： 1.保持室内温度、湿度，每日开窗通风2次，每次15-30分钟。 2.予持续低流量吸氧，氧流量1-2L/MIN。 3.严密观察病人的生命体征，持续监测血氧饱和度。 4.定时翻身拍背，促进有效排痰 5.遵医嘱用药，观察用药后反应。 6.监测血气，及时掌握病人情况。 护理评价：患者疾病未加重，生命体征平稳。
营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关
护理目标：病人住院期间未出现明显消瘦 护理措施： ↓ 1.监测病人的生命体征，血清电解质（正常），白蛋白 30.97 ↓ (40.0-55g/l)，血红蛋白114↓（130-175g/l） 水平。 2.饮食指导，指导病人家属准备高热量，高蛋白，高维生素 的流质饮食，eg:肉饼汤、鱼汤、匀浆膳、新鲜果汁等。 3.遵医嘱用药，给予病人高能量的静脉营养及肠内营养。 护理评价：患者未出现明显消瘦
2013-9-8 临床检验报告：白细胞数目 11.82 *10^9/L ↑，红细胞数目 4.13 *10^12/L ↓，血 红蛋白 128 g/L ↓，中性粒细胞数目 10.73 *10^9/L ↑。生化检验报告：葡萄糖(干化) 17.94 mmol/l ↑，钾（干化） 5.78 mmol/l ↑。 临检检验报告：D-二聚体 1.69 ug/mL ↑。 2013-9-9 放免检验报告：降钙素原 2.23 ng/ml ↑。生化检验报告：白蛋白 30.97 g/L ↓， C-反应蛋白. 55.40 mg/L ↑。
护理评价：患者体温在正常范围。
皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关
护理目标：压疮得到有效控制 护理措施： 1.予卧气垫床，背部垫软枕，骨隆突出予软枕保护，避免局 部受压。 2.发现皮肤问题及时处理，破溃处清理创面后贴以渗液吸收 贴，并注意观察。 3.翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。 4.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。 5.每日擦身2次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周 皮肤。 6.遵医嘱使用抗生素。 护理评价：患者创面减小，未出现新的压疮
各抒己见，多多指教！
谢谢大家！
治疗方案
抗感染 化痰 营养
主要护ຫໍສະໝຸດ Baidu问题
1.清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多， 不能自主咳痰有关 2.气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量 不足 有关 3.营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关 4.体温异常：发热 与肺部感染有关 5.皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关
9月9号在支气管镜下吸痰术吸出大量白色脓性 痰，并送痰培养及涂片。 患者长期卧床致痰 液明显增多，间断吸出大量黄脓痰，营养不足， 极其消瘦，予控制血糖，化痰，加强营养支持。 9月14号痰培养结果：肺炎克雷伯菌，对头孢 他啶敏感。16号患者呼之能应，仍有咳嗽，痰 仍多、浓。血氧饱和度94%左右。
9月10号患者神志模糊，呈嗜睡状态，咳嗽， 痰多，无法咯出，精神差。2013-9-10 临检检 验报告：氧分压 118 mmHg ↑，二氧化碳分压 43 mmHg 。临检检验报告：革兰氏染色 找到 革兰氏阴性杆菌和 P，白细胞 >25 /LP ，鳞状 上皮细胞 <10 /LP 。生化检验报告：钠（干化） 144.94 mmol/l ，氯（干化） 109.83 mmol/l ↑， 钙（干） 2.05 mmol/l ↓。
清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不 能自主咳痰有关
护理目标：保持呼吸道通畅，痰液能及时排出 护理措施： 1.定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身、拍 背，自外向内，自下而上，密切观察痰液的性质与量， 发现异常及时告知医生，备吸引器，及时吸痰。 2.提供舒适的病房环境：室温18-22℃，湿度50-60%， 每日通风2次，每次15-30分钟。 3.氧气疗法，持续低流量吸氧2L/MIN,遵医嘱定时给予雾 化吸入。 4.遵医嘱使用止咳，化痰药，注意用药反应。 5.做好口腔护理，每日2次。 护理评价：患者未发生痰液增多，生命体征平稳。
10月22号在右锁骨下中心静脉置管术。 目前 患者嗜睡状态，呼之能应 。患者全身出现消 瘦，痰量有所增加，于今天加强营养，脂肪乳， 痰热清以化痰。10月28号骶尾部0.5x0.5cm2 三度压疮。11月16号压疮已愈合，仍予渗液 吸收贴保护。
既往史
既往有帕金森病史，糖尿病史。
入院诊断
1.肺部感染 2.I型呼吸衰竭 3.2型糖尿病 4.帕金森病后
呼 吸 内 科 张 美 红 2013、11、4
现病史
25床,孙玉辉，男，79岁，退休职工，高中文化，因 “咳嗽咳痰四天”于2013年9月8日22：00家属背入院。 神志模糊，言语不能，查体：T: 37.3℃ P 81次/分 R 32 次/分 BP 137/80mmHg spo278%。呼吸急促，叩诊双肺 呈浊音，肺部呼吸音粗，双肺可闻及大量的干湿性啰音。 带入骶尾部压疮2.0x2.5cm2，压疮处予渗液吸收贴保护。 急查血气分析，提示氧分压118mmHg,二氧化碳分压 43mmHg.测得随机血糖为17.1mmo/L.医嘱予内科一级护 理，告病重。给予心电监护示波窦律，留置胃管，插入深 度55cm。9月9号15：30测得血糖为16.8mmol/L遵医嘱予 诺和灵30R 10u 皮下注射，开诺和灵30R早 10u，晚16u. 19：30测得血糖为13.3mmol/L医嘱暂观察。
体温异常：发热 与肺部感染有关
护理目标：体温维持正常 护理措施： 1.保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风。注意保暖，及时增减 衣物。 2.体温大于37.3℃，给予物理降温，如温水擦浴。 3.降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖。加强皮肤护理， 保持清洁、干燥。 4.及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱。 5.监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好记录。
气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关
护理目标：病人住院期间能维持正常气体交换，疾病未加重 护理措施： 1.保持室内温度、湿度，每日开窗通风2次，每次15-30分钟。 2.予持续低流量吸氧，氧流量1-2L/MIN。 3.严密观察病人的生命体征，持续监测血氧饱和度。 4.定时翻身拍背，促进有效排痰 5.遵医嘱用药，观察用药后反应。 6.监测血气，及时掌握病人情况。 护理评价：患者疾病未加重，生命体征平稳。
营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关
护理目标：病人住院期间未出现明显消瘦 护理措施： ↓ 1.监测病人的生命体征，血清电解质（正常），白蛋白 30.97 ↓ (40.0-55g/l)，血红蛋白114↓（130-175g/l） 水平。 2.饮食指导，指导病人家属准备高热量，高蛋白，高维生素 的流质饮食，eg:肉饼汤、鱼汤、匀浆膳、新鲜果汁等。 3.遵医嘱用药，给予病人高能量的静脉营养及肠内营养。 护理评价：患者未出现明显消瘦
2013-9-8 临床检验报告：白细胞数目 11.82 *10^9/L ↑，红细胞数目 4.13 *10^12/L ↓，血 红蛋白 128 g/L ↓，中性粒细胞数目 10.73 *10^9/L ↑。生化检验报告：葡萄糖(干化) 17.94 mmol/l ↑，钾（干化） 5.78 mmol/l ↑。 临检检验报告：D-二聚体 1.69 ug/mL ↑。 2013-9-9 放免检验报告：降钙素原 2.23 ng/ml ↑。生化检验报告：白蛋白 30.97 g/L ↓， C-反应蛋白. 55.40 mg/L ↑。
护理评价：患者体温在正常范围。
皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关
护理目标：压疮得到有效控制 护理措施： 1.予卧气垫床，背部垫软枕，骨隆突出予软枕保护，避免局 部受压。 2.发现皮肤问题及时处理，破溃处清理创面后贴以渗液吸收 贴，并注意观察。 3.翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。 4.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。 5.每日擦身2次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周 皮肤。 6.遵医嘱使用抗生素。 护理评价：患者创面减小，未出现新的压疮
各抒己见，多多指教！
谢谢大家！
治疗方案
抗感染 化痰 营养
主要护ຫໍສະໝຸດ Baidu问题
1.清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多， 不能自主咳痰有关 2.气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量 不足 有关 3.营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关 4.体温异常：发热 与肺部感染有关 5.皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关
9月9号在支气管镜下吸痰术吸出大量白色脓性 痰，并送痰培养及涂片。 患者长期卧床致痰 液明显增多，间断吸出大量黄脓痰，营养不足， 极其消瘦，予控制血糖，化痰，加强营养支持。 9月14号痰培养结果：肺炎克雷伯菌，对头孢 他啶敏感。16号患者呼之能应，仍有咳嗽，痰 仍多、浓。血氧饱和度94%左右。
9月10号患者神志模糊，呈嗜睡状态，咳嗽， 痰多，无法咯出，精神差。2013-9-10 临检检 验报告：氧分压 118 mmHg ↑，二氧化碳分压 43 mmHg 。临检检验报告：革兰氏染色 找到 革兰氏阴性杆菌和 P，白细胞 >25 /LP ，鳞状 上皮细胞 <10 /LP 。生化检验报告：钠（干化） 144.94 mmol/l ，氯（干化） 109.83 mmol/l ↑， 钙（干） 2.05 mmol/l ↓。
清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不 能自主咳痰有关
护理目标：保持呼吸道通畅，痰液能及时排出 护理措施： 1.定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身、拍 背，自外向内，自下而上，密切观察痰液的性质与量， 发现异常及时告知医生，备吸引器，及时吸痰。 2.提供舒适的病房环境：室温18-22℃，湿度50-60%， 每日通风2次，每次15-30分钟。 3.氧气疗法，持续低流量吸氧2L/MIN,遵医嘱定时给予雾 化吸入。 4.遵医嘱使用止咳，化痰药，注意用药反应。 5.做好口腔护理，每日2次。 护理评价：患者未发生痰液增多，生命体征平稳。
10月22号在右锁骨下中心静脉置管术。 目前 患者嗜睡状态，呼之能应 。患者全身出现消 瘦，痰量有所增加，于今天加强营养，脂肪乳， 痰热清以化痰。10月28号骶尾部0.5x0.5cm2 三度压疮。11月16号压疮已愈合，仍予渗液 吸收贴保护。
既往史
既往有帕金森病史，糖尿病史。
入院诊断
1.肺部感染 2.I型呼吸衰竭 3.2型糖尿病 4.帕金森病后