心血管完整病历
心血管外科病历
心血管外科病历
以下是一个示例心血管外科病历，请注意，由于每个患者的病情都是独特的，因此病历可能需要根据具体情况进行修改。
患者信息：
患者姓名：xx
性别：男
年龄：55岁
主诉：
胸闷、气短、心悸数月，加重一周。
现病史：
患者自述数月前开始出现胸闷、气短、心悸等症状，尤其在活动后加重。
一周前，症状突然加重，休息时也感不适。
患者有高血压病史5年，未规律服用降压药。
吸烟史20年，每天约20支。
体格检查：
血压：160/95mmHg，心率：90次/分，呼吸：20次/分。
心界向左扩大，心尖部可闻及收缩期杂音。
双肺未闻及干湿啰音。
实验室检查：
心电图：窦性心律，左心室肥大。
心脏超声：左心室扩大，室间隔增厚，左心室射血分数降低。
血液检查：血脂异常。
初步诊断：
高血压性心脏病、冠心病？肥厚型心肌病？
建议进一步检查：
冠状动脉造影、心脏MRI、运动试验。
治疗方案：
药物治疗：降压药、降脂药、抗血小板药物等。
生活指导：戒烟、适量运动、低盐低脂饮食。
严密监测病情变化，必要时行手术治疗。
以上病历仅供参考，实际病历可能包含更多详细信息，应根据患者的具体情况进行记录和调整。
《心脏内科病历》word版
心血管疾病的病历注意点：（一）病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。
冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。
心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。
高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。
慢性病史要询问其发展规律。
有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。
有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。
这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。
凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。
（二）体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。
高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。
重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。
长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。
入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。
初患高血压者。
触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。
听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。
某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。
（三）检验及其他检查心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。
心血管病例
临床决策 该患者具有典型心肌缺血症状，心电 图示窦性心动过缓、窦性心律与交界区心 律交替出现；Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联可见异常Q 波伴ST 段抬高0.05~0.1 mV，V2~V6 导联 ST 段压低0.1~0.3mV。冠脉造影：LAD 近 段局限狭窄99%， 前向血流TIMI 3 级； RCA 远段局限狭窄99%，前向血流TIMI 3级。 因此，主要诊断“冠状动脉粥样硬化性心 脏病，急性下壁心肌梗死”明确。
焦点三 抗栓与出血：掌控两者平衡
• 指南建议 “2012 年ESC急性STEMI 治疗指南”指出： ☆ 抗栓治疗为直接PCI患者处理非罪犯血管的 优化治疗策略；在置入支架且有口服抗栓治疗指征的患者， 应长期优化抗栓治疗方案；确定早期就诊患者院前溶栓的 价值；确定最佳的联合抗栓治疗和时间。 ☆ 对于普通STEMI 患者，新指南推荐长期服用 小剂量阿司匹林（70~100 mg/d），阿司匹林不耐受者建 议长期氯吡咯雷（75 mg/d）。双联抗血小板疗程仍推荐 9~12个月，其中置入金属裸支架者为至少1 个月，置入药 物洗脱支架者为至少6 个月。 ☆ 对于出血风险高的患者， 如有消化道出血/ 胃溃疡病史、高龄、应用抗凝药物、服用甾体/ 非甾体抗 炎药以及幽门螺旋杆菌感染等，优先考虑应用质子泵抑制 剂保护胃黏膜。
焦点二 STEMI：急诊处理要点
• 指南建议 “2012 年ESC急性ST 段抬高型 心肌梗死（STEMI）治疗指南”推荐： ☆ 所有症状发作<12 h且有持续ST 段抬高 或新发左束支阻滞者，均应行再灌注治疗 （Ⅰ，A）。 ☆ 如有进行性缺血证据，即使症状发作时 间>12h 或仍然有胸痛和心电图变化，应实 施再灌注治疗，优先选择直接PCI（ Ⅰ，C； 旧指南为Ⅱ a，C）。
临床决策 • 该患者症状发作时间已为28 h，但患者就诊时仍 持续胸痛，心电图ST 段抬高， 仍有持续心肌缺 血证据，且合并心原性休克、血液动力学不稳定。 因此根据指南，决定采取急诊PCI 治疗策略。患 者冠脉造影可见LAD、RCA 均存在重度狭窄，但两 支血管血流均达到TIMI 3 级。结合患者心电图示 Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段抬高，考虑罪犯血管为 RCA。但患者胸前导联ST段明显压低，同时合并心 原性休克，考虑患者存在前壁严重缺血，LAD 病 变也为患者本次发病的相关血管。 • 根据指南， 急诊PCI只处理罪犯血管，除非非罪 犯血管狭窄程度大于90%，且干预罪犯血管之后患 者仍持续有缺血证据或伴有血液动力学不稳定， 考虑同非罪犯血管病变相关，才建议同时处理非 罪犯血管。因此，决定采取先处理RCA，根据病情 决定是否处理LAD流程。
心血管内科病历书写和要求
医学生心血管内科病历书写和要求 文字表述：心血管内科病历 １．现病史 （１）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。
（２）心悸：诱因及时间。
（３）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。
（４）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。
（５）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。
（６）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。
２．过去史 有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。
３．家族史 有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。
４．体格检查 （１）体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。
（２）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。
（３）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。
（４）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。
（５）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。
（６）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等。
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心血管完整病历
姓名:杨国庆性别:男年龄:58岁婚姻:已婚民族:汉族职业:农民出身地:湖南邵阳县住址:湖南省邵阳市邵阳县九公桥镇新塘村5组入院日期:2012年2月17日15:00 记录日期:2012年2月17日病史叙述者:患者本人主诉:劳累后胸闷、气促3年,加重1月余,下肢浮肿1天。
现病史:患者自诉3年前每于过劳或爬楼时感胸闷气促,休息后可缓解,当时曾于邵阳县人民医院透视发现“心脏扩大”,因症状不重故未治疗,3年以来因天气寒冷“感冒”,可是甚剧,休息时亦心悸、气促,夜间需高卧位,因发热入住我院,经静脉输液(具体用药不详)治疗,并卧床休息两周症状消失。
1月前因劳累过度,又受风寒,当晚咳嗽、咳痰,呈阵发性,痰中带血,胸闷气促,不能平卧。
在当时诊所予以口服“止咳剂”,并注射“青霉素”,症状无明显好转,近1天来出现下肢水肿,遂在家人陪护下步行入住我院,门诊以“风湿性心脏病”收入我科。
此次起病以来,患者尿少,色黄,大便正常,精神、食欲、睡眠欠佳,近期内体重无明显变化。
既往史:过去体质一般,1985年在我院行“阑尾切除术”。
否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史,无外伤及输血史,无明确药物、食物及其它物接触物过敏史,预防接种史不详。
系统查询1.呼吸系统:无畏寒、发热,常有轻咳,无痰,无胸痛、盗汗、咯血。
2.循环系统:见现病史,无心前区疼痛、头晕、头疼及晕厥史。
3.消化系统:无反酸、嗳气、腹疼、腹胀、呕吐、黑便史。
4.泌尿系统:无蛋白尿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰疼、血尿史。
5.血液系统:无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。
6.代谢及内分泌系统:无多饮、多尿、多汗、怕热史,性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。
7.神经系统:无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
8.关节及运动系统:2年前于天冷或气候变化时出现两膝关节疼痛,非游走性,局部无肿胀及运动障碍。
个人史:生于原籍,未去过其他地方,小学毕业后就地务农,无烟酒等不良嗜好,无毒物及疫水接触史,无重大精神创伤史,居住环境较潮湿。
心血管病历书写范文
心血管病历书写范文英文回答：Cardiovascular diseases (CVDs) refer to a group of disorders that affect the heart and blood vessels. These diseases can have serious consequences and are a leading cause of death worldwide. As a medical professional, I have encountered numerous cases related to CVDs, and I wouldlike to share a typical patient's medical record to provide insight into the diagnostic process and treatment options.Mr. Zhang, a 55-year-old male, presented with complaints of chest pain and shortness of breath. Upon physical examination, I noticed that he had high blood pressure and an irregular heartbeat. These symptoms raised concerns about potential cardiovascular issues, and further tests were ordered to confirm the diagnosis.A series of diagnostic tests were performed, including an electrocardiogram (ECG) to assess the heart's electricalactivity, an echocardiogram to evaluate the heart's structure and function, and blood tests to measure cholesterol levels and other relevant markers. The results indicated that Mr. Zhang had coronary artery disease (CAD), which occurs when the blood vessels that supply the heart with oxygen and nutrients become narrowed or blocked.Based on the diagnosis, a comprehensive treatment plan was developed for Mr. Zhang. This plan included lifestyle modifications, such as adopting a heart-healthy diet, engaging in regular exercise, and quitting smoking. Additionally, medications were prescribed to manage his blood pressure, lower cholesterol levels, and prevent blood clot formation. In severe cases, surgical interventions, such as angioplasty or bypass surgery, may be necessary to restore blood flow to the heart.Regular follow-up visits were scheduled to monitor Mr. Zhang's progress and adjust the treatment plan if needed. During these visits, we discussed the importance of adherence to medication and lifestyle changes, as well as potential complications and warning signs to watch for.中文回答：心血管疾病（CVDs）是指影响心脏和血管的一组疾病。
中医心血管科住院病历范文
中医心血管科住院病历范文
基本信息
- 病人姓名：XXX
- 病人性别：女
- 年龄：60岁
- 入院日期：20XX年XX月XX日
- 入院诊断：冠心病、高血压、糖尿病
病史
病人于10年前出现心悸、气短、胸闷等症状，经心电图检查确诊冠心病。
此后一直在当地医院接受西药治疗，病情反复。
3年前被诊断为高血压和糖尿病，口服药物治疗，目前病情不稳定。
诊治经过
入院后，经辨证论治，认为病人属气阴两虚、瘀血内阻证型。
方药包括人参、黄芪、白术、丹参等中药，减轻了悸动、气短、胸
闷等症状。
患者情绪稳定，食欲较好，精神状态良好。
随访期间释疑答惑，配合治疗，治愈出院。
出院后继续服用中药治疗，体查、化验均无异常。
处方
方剂
- 人参10g
- 黄芪20g
- 白术10g
- 茯苓15g
- 桂枝6g
- 丹参15g
- 大枣6枚
水煎服，每日2次。
治疗方法
- 中药口服治疗
- 饮食调理
- 定期随访观察
注意事项
- 定期监测血糖、血压等指标，及时调整治疗方案。
- 合理饮食，控制摄入脂肪和盐分。
- 保持心态平稳，避免过度焦虑，注意休息。
中医心血管门诊病历范文
中医心血管门诊病历范文【标题】：中医心血管门诊病历范文【文章正文】：门诊日期：20xx年xx月xx日患者基本信息：患者姓名：李某性别：女年龄：xx岁职业：教师联系电话：xxxxxxxxxxx主诉：患者主诉自发性胸闷、心悸、气短已有2个月，并伴有乏力、头晕等症状，症状轻重不一。
平时工作压力较大，睡眠不足，饮食无规律。
现病史：患者自觉症状起源于2个月前，起初仅偶尔出现胸闷、心悸等不适感觉，以后逐渐加重，并出现气短、乏力、头晕等症状。
患者未曾就医，未使用任何药物治疗。
既往史：患者无高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史。
无过敏史。
个人史：患者平时工作压力较大，睡眠不足，饮食无规律。
无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史：患者家族中无心脑血管疾病史。
体格检查：一般情况：患者神清，精神可，未见明显营养不良。
心肺听诊：心率80次/分，心律齐，未闻及明显杂音。
肺部呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
血压测量：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。
四肢：无肿胀，无压痛。
辅助检查：心电图：窦性心律，正常QRS波群，心电轴左偏。
无明显ST段改变。
血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等指标均在正常范围内。
肝肾功能：血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、尿素氮、肌酐等指标均在正常范围内。
心脏彩超：心脏大小正常，心功能无明显异常。
诊断：中医诊断：心血瘀阻证，脾胃气虚证西医诊断：心绞痛，未稳定型治疗方案：中医治疗方案：1. 艾灸：选择心俞穴、脾俞穴、胃俞穴等进行艾灸，以疏通心脏经络，活血化淤。
2. 中药调理：采用活血化淤、调理脾胃的中药组合，如桃仁、红花、山楂等，以改善血液循环和消化系统功能。
3. 饮食调理：建议患者定时进食，避免暴饮暴食，减少辛辣刺激食物的摄入。
西医治疗方案：1. 予以硝酸甘油舌下含服，以缓解心绞痛发作。
2. 建议患者规律运动，注意控制体重，改善心血管功能。
3. 根据患者病情进一步考虑行冠脉造影等检查，以明确病因。
心内科护理病历.
护理病历一．一般资料科别：心血管内科姓名：性别：女年龄：70岁职业：无文化程度：小学民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2009-2-20收集资料日期：2009-2-25 医疗诊断：冠心病既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2008-11-25在安贞医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。
过敏史：否认食物药物过敏史二．病人健康状况和问题（一）入院原因及经过因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。
（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。
入院后：3餐／日，2两／餐，喜面食。
饮水：入院前：爱喝白开水， 2000ml/日；入院后：喝白开水，1000 ml/日；睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。
入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。
排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。
小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。
入院后同于入院前，小便次数2-3次。
300-400/次。
（三）既往身体状况1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。
2．个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。
爱人体健。
3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。
4．月经史：无。
5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。
6．嗜好：无烟酒嗜好。
（四）心理社会状况1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。
2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。
对治疗很有信心。
缺乏冠心病的预防保健知识。
3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。
4．人格类型：独立√/依赖紧张/松弛√ 主动√/被动内向/外向√5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。
心血管门诊病历书写范文
心血管门诊病历书写范文病历患者基本信息：姓名：李小明性别：男年龄：55岁职业：无住址：XX市XX路XX号就诊日期：2022年X月X日就诊科室：心血管内科门诊就诊号：X号主诉：胸闷、憋气两周。
现病史：患者约两周前开始出现胸闷、憋气症状，伴乏力、头晕，无明显诱因，持续时间不确定，间歇性发作，无剧烈疼痛，未服用药物缓解。
症状逐渐加重，前几天开始伴有轻度咳嗽，无咳痰、咯血，无发热、寒战，无胸痛放射至左肩臂，无心悸、呼吸困难。
患者平时无明显体重波动，无高血压、糖尿病、冠心病等既往病史。
既往史：患者既往体健，未患有任何慢性疾病，无手术史，无药物过敏史。
家族史：患者家族无相关遗传及传染病史，父母均无心脏病、高血压等疾病。
生活史：患者平时生活规律，进食正常，并未有不良饮食习惯，生活压力适中，没有明显诱因或造成身心过度劳累的事件。
体格检查：患者自述最近体重无明显波动，精神状况尚好。
生命体征：体温36.8℃，血压135/80 mmHg，心率75次/分，呼吸24次/分。
查体发现双肺呼吸音清晰，无明显啰音，心率齐，未闻及杂音，腹部无压痛、反跳痛，肝脾未触及。
辅助检查：患者血液常规检查显示：白细胞计数7.2×10^9/L，红细胞计数3.9×10^12/L，血红蛋白133 g/L，血小板计数205×10^9/L；心电图显示心电正常，未见明显异常ST/T改变；胸部X线片未见明显异常。
初步诊断：心绞痛（稳定型）。
鉴于患者症状持续时间较长、与体力活动没有明显关系，心电图及胸部X线片未见明显异常，初步诊断为心绞痛（稳定型）。
患者需进一步深入检查以明确诊断和制定更加具体的治疗方案。
治疗计划：1. 继续观察病情，密切监测症状变化，及时记录病情。
2. 建议患者进行进一步检查，包括心肌酶谱、血脂、心脏彩超等，以明确诊断。
3. 患者需遵医嘱规范用药并咨询有关饮食调理，生活方式改善等措施，如低脂饮食、适当增加体育锻炼等。
心脏病门诊病历
心脏病门诊病历一、患者基本信息患者姓名：_________性别：_________年龄：_________就诊日期：_________就诊科室：心血管内科二、主诉患者主诉胸闷、胸痛、心悸、气短等症状，持续时间约XX周。
三、现病史患者自述胸闷、胸痛、心悸、气短等症状，近期症状逐渐加重，影响日常生活。
患者同时伴有失眠、多梦、头晕等症状。
近期无发热、咳嗽、咳痰等表现。
患者有高血压病史XX年，糖尿病病史XX年，吸烟史XX年（每日吸烟XX支）。
患者曾患有过心肌梗死，于XX年进行过冠状动脉支架植入术。
四、体格检查体温：XX℃，脉搏：XX次/分，血压：XX/XXmmHg。
患者体型偏胖，腹部脂肪堆积较多。
心肺听诊未发现明显异常。
五、诊断根据患者病史、体格检查和实验室检查，诊断为心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）。
诊断依据为：患者有高血压、糖尿病等危险因素，既往有心肌梗死和冠状动脉支架植入术史，现出现胸闷、胸痛、心悸、气短等症状，心电图显示窦性心律，超声心动图显示左心室肥厚和舒张期顺应性减退，冠状动脉造影显示左冠状动脉主干和右冠状动脉狭窄，心肌酶学检查显示CK-MB升高和肌钙蛋白T升高。
心力衰竭标志物BNP升高提示患者可能存在心力衰竭。
结合患者病史、症状、体征和实验室检查，可确诊为心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）。
六、治疗方案1. 抗血小板治疗：阿司匹林和他汀类药物。
2. 控制血压和血糖：根据患者具体情况选择合适的药物和治疗方案。
3. 改善心肌缺血：硝酸酯类药物和β受体拮抗剂。
4. 降低心肌耗氧量：β受体拮抗剂。
5. 预防心肌梗死复发：根据患者具体情况制定相应的预防措施。
6. 其他治疗措施：根据患者具体情况制定相应的治疗方案。
七、随访建议1. 定期随访：每XX个月随访一次，了解患者病情变化情况。
2. 监测指标：监测患者的血压、血糖、血脂等指标，及时调整治疗方案。
3. 健康教育：对患者进行健康教育，提高患者对疾病的认知和自我管理能力。
心血管内科病历
腹璧反射、肱二、三头肌反射、膝腱反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
实验室检查及器械检查
血常规血红蛋白138g/L，红细胞×1012/L,白细胞×109/L，中性，淋巴细胞
X线：胸透示心影正常，肺内无明显淤血征象，肺动脉圆锥无突出，双侧隔肌光整，肋膈角锐利。
心电图：窦性心律，V1～V6ST一T改变，T波倒置。
住院病历
姓名钱桂峰职业退休工人
性别男工作单位沧县电力局
年龄66岁住址沧县大官厅乡东留肖村145号
婚姻已婚供史者患者本人及家属
出生地沧县入院日期2011-09-21 08:45:45
民族汉族记录日期2011-09-21 09:33:57
主诉胸痛半天。
现病史病人于半天前突然出现胸痛、胸闷，自服“硝酸甘油"1片后，约2分钟后缓解，此后因情绪激动而再次发生心前区疼痛，向左肩背部放散，呈持续性压榨性疼痛，伴出汗、心悸，含服“硝酸甘油”2片后未缓解，就诊于社区门诊，查心电图广泛的ST段改变，T波倒置，心肌酶正常，给予“硝酸甘油”注射液10 mg静脉滴注后症状稍有缓解，就诊我院急诊科，急诊以“急性冠状动脉综合征”，遂收住我科。
听诊肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音。
肛门与外生殖器无肛裂、痔疮。尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。辜丸及附辜正常，无压痛．阴囊无水肿、充血、皲裂。
脊柱脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如，腰骶部无凹陷性水肿。
四肢四肢无畸形，下肢无水肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指（趾），关节无红肿，运动自如。
病历摘要
病人男性,49岁，起病急骤。于半天前突然出现胸痛、胸闷，服用“硝酸甘油”能缓解症状，但病情进行性加重，在外院查心电图广泛的ST段改变，给予扩血管治疗后有好转。入我院后胸痛、胸闷症状略有缓解。体温35. 4°C，体格检查无明显异常。／L, N。心电图V1～V6ST—T改变。
心血管内科病历书写的重点要求
心血管内科病历书写的重点要求(一) 病史1.现病史: 心血管病的常见症状有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿、紫绀、咳嗽、少尿、咯血、头痛、头昏或眩晕、昏厥和抽搐等，多数症状并非心血管病所特有，要仔细地进行鉴别。
(1)心悸: 发生的诱因、发作持续时间、频率及程度，有无伴随症状(如发热、胸闷、下肢浮肿等)，有无脉律不齐、脉率过快或过缓等。
(2)胸痛: 发生的时间、部位、性质、程度、放射部位、持续时间，发作频度、诱发因素及缓解方式、发病年龄及伴随症状、有无恶心、呕吐症状等。
(3)呼吸困难: 发生的诱因、好发时间、起病的快慢，有无夜间阵发性呼吸困难，与活动、体位的关系，是否伴有咳嗽和咯血(或粉红色泡沫痰)等。
(4)水肿: 初始出现水肿的部位、急缓、演变情况、是否凹陷性、与体位变化及活动的关系,体重与尿量的变化，利尿剂使用情况，水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系等。
(5)昏厥: 发作的诱因，发作与体位的关系、与咳嗽及排尿的关系、与用药的关系；晕厥发生的速度、发作持续时间、发作时面色、血压及脉搏情况；了解昏厥前是否伴有心悸,发生昏厥后是否伴有两便失禁或四肢抽搐,以往有无中枢神经系统疾病史(如脑缺血等)或心血管疾病史(如心瓣膜病或肥厚型心肌病等)既往有无相同发作史及家族史等。
(6)紫绀:发病年龄与性别，发绀部位及特点发病诱因及持续时间等。
出生时即有紫绀或劳累后紫绀，有无杵状指(趾)。
特殊治疗和检查情况也应详细记录,包括：①药物应用情况，如强心药、利尿药、抗心律失常药、扩血管药和降压药的药名、剂量、疗程、用法及疗效等；②心血管手术(如瓣膜置换术等)及介人治疗(如经皮冠状动脉腔内成形术等)的情况；③做过的特殊检查如胸透或胸片、心电图(包括运动试验、24小时动态心电图)、电生理检查、超声心动图、心导管检查、心脏CT或磁共振、心包活检、心内膜下心肌活检等。
2.既往史: 有无风湿热、心肌炎、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、结核病等病史。
心血管病历书写范文
心血管病历书写范文
检查目的:
朱先生来我院求医,就诊原因为胸痛。
进行完相关检查后,现将其病历书写如下:
一、主訴:
患者朱 ,男,岁。
主訴近日胸闷堵,有焦虑感,持续1周有余,呼吸困难。
二、既往史:
患者无高血压史和糖尿病史,无手术史。
吸烟20年,每天2支。
三、体格检查:
1. 神志清醒;
2. 呼吸轻浅略快;
3. 胸广动摇,双肺呼吸音清澈;
4. 心率82次/分,规律;
5. 血压140/90。
四、实验室检查:
1. 血常规、肝肾功能一般;
2. 超声检查:左室射血分数为65%;
3. 心电图:段下沉0.5
五、影像学检查:
胸部检查:冠状动脉阻塞影像。
六、诊断:
不稳定性心绞痛。
七、治疗建议:
(1)给予安定等镇静安吉舒缓胸痛;
(2)给予阿托伐他汀降 ;
(3)心脏耐受训练;
(4)戒烟。
以上便是我对该病人朱先生的心血管病史书写感谢您的理解!。
冠心病护理病历
护理病历一．一般资料科别：心血管内科床号：15床姓名：李xx 性别：女年龄：45岁职业：农民文化程度：初中民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：急诊平车入院日期：2013-1-18收集资料日期：2013-1-18 入院医疗诊断：冠心病常驻地址：云南省二:现在健康状况（一）主诉：发作性胸痛6小时（二）现病史：患者于6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住。
自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
（三）入院查体T36.9 P100次/分R22次/分BP120/70mmHg 患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
（四）辅助检查辅助检查及化验结果：心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST 段斜行压低0.1-0.3 mV。
影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。
心动超声：左室下壁节段运动减低左室整体收缩功能正常低限左室大心肌酶谱（五项）示：均明显升高血、尿、粪常规示：无阳性结果三：既往健康状况1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。
2．个人史：生于原籍，久居云南，无疫区疫水接触史。
爱人体健。
3．家族史：父母去世，身体好，育二女体健。
4．月经史：无。
5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。
内科冠心病完整病历模板范文
内科冠心病完整病历模板范文【序】在医学领域，冠心病作为一种常见的心脏疾病，严重威胁着人们的生命安全和健康。
了解和记录患者的病情是医生诊断和治疗的基础，因此完整的病历记录对于患者的治疗至关重要。
本文将为您提供一份内科冠心病完整病历模板范文，旨在帮助医生和患者更好地理解、评估和管理冠心病。
【1. 患者基本信息】1.1 尊称：（患者尊称）1.2 性别：（患者性别）1.3 芳龄：（患者芳龄）1.4 职业：（患者职业）1.5 病史号：（患者病史号）【2. 就诊原因】患者主诉：（患者症状描述）病情描述：患者于（时间）出现（症状），伴有（其他症状）。
经初步检查，病情怀疑为冠心病，现需进一步评估。
【3. 既往病史】3.1 高血压：（有无高血压，用药情况）3.2 糖尿病：（有无糖尿病，用药情况）3.3 高血脂：（有无高血脂，用药情况）3.4 其他心血管疾病史：（如心肌梗塞、心律失常等）3.5 其他重要病史：（如肾功能受损、呼吸系统疾病等）【4. 家族史】4.1 父亲：（疾病史和芳龄）4.2 母亲：（疾病史和芳龄）4.3 兄弟姐妹：（疾病史和芳龄）4.4 子女：（疾病史和芳龄）【5. 体格检查】5.1 一般情况：（例如精神状态、神经系统检查等）5.2 心脏：（例如心率、心音、心律等）5.3 血压：（收缩压/舒张压）5.4 呼吸系统：（例如呼吸音、杂音等）5.5 其他系统：（根据具体情况进行检查）【6. 辅助检查】6.1 心电图：（心电图结果，如ST段改变、T波倒置等）6.2 血常规：（红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等）6.3 肝肾功能：（血清谷丙转氨酶、肌酐、尿素氮等）6.4 心肌酶谱：（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等）6.5 心脏超声：（心脏结构和功能评估）【7. 诊断】7.1 冠心病：根据患者症状、心电图和辅助检查结果，结合临床经验，确诊为冠心病。
7.2 分型：（如稳定型心绞痛、心肌梗塞等）7.3 伴随疾病：（如高血压、糖尿病等）【8. 治疗方案】8.1 药物治疗：（根据患者的病情和相关指南，选择合适的药物治疗方案）8.2 生活方式干预：（如戒烟、控制饮食、适量运动等）8.3 心脏康复：（如心理疏导、体力活动指导等）8.4 抗凝治疗：（如阿司匹林、华法林等）【9. 随访计划】9.1 随访时间：（如每周、每月等）9.2 随访内容：（包括症状、体格检查、血压、心电图等）9.3 随访间隔：（根据患者情况和治疗效果调整随访间隔）【总结】冠心病作为一种心脏疾病，对患者的生活和健康造成了重大威胁。
心血管内科病历范文(精选10篇)
心血管内科病历范文(精选10篇)十几年的左眼斜视右眼突出，跑遍全国各地，看过很多医院，花了很多钱，经历了无数次的失望，最终变成了绝望，再也不敢出门不敢见人，人们见我突出的眼球指指点点，孩子见了嚎啕大哭，更重要的是病痛对生活和生理上带来的不便，痛苦、流泪……亲人的关心、朋友的指点，我带着一线希望来到上海长征医院眼科，见到了眼科专家魏锐利主任，他热情的接待了我，他有一双敏锐的眼睛和高超的技术，很快诊断了我的毛病，明确了治疗方案，给我加床收治入院，我兴奋、我激动、我感动地哭了。
住院后更是发现长征医院眼科有一批好医生，好护士。
李由医生没有任何理由让病人不相信他有着高明的医术。
周晓晴医生对病人热情，为病人着想。
他们医术高明，待人亲切，很有医德。
在这里我要衷心的感谢魏主任、李医生、周医生，在你们的努力下，使得我的斜视得以矫正，眼球突出引起的角膜严重暴露明显改善。
漫长而艰辛、痛苦的等待换来欣慰的笑容!一群白衣天使更是将服务意识深入人心，真情付诸行动，大爱流于细微。
那温情的询问，使我心暖;那爽朗的笑声，使我释怀。
我一生记住你们!我全家感谢你们!愿你们一生平安!愿长征精神永放光辉!（一）、消化系统、心血管内科实训消化系统、心血管内科主要是接收心绞痛、心肌梗死、消化系统疾病等有心脏疾患的科室，实训第一天，护士长便安排了科里技术主干带教、简单介绍了医院的基本情况及本科常见疾病，常见用药、及常见疾病护理特点，认真讲解本科室工作性质、和注意事项以及所要遵守的规章制度。
俗话说万事开头难，在消化系统、心血管内科实训、因为本科接收的通常都是一些急重病人、对护士各个方面的要求很高、刚开始有很大的不适应，但是很快，随着带教老师的亲切指导及科室内人员的照顾、渐渐熟悉、开始能够在带教老师的指导下从事简单的护理工作，从刚开始的打针输液，到后来能够配合医生抢救危重病人，消化系统，心血管内科的实训确实让我懂得、学会了很多，让我深深地体会到生命的脆弱及护理工作的重要性、在内科的实训中，培养了我细心、耐心、的美好品质，同时认识到自己的多种不足，在以后的学习生活中还要不断加强。
病例分析(心血管)
6. 男性，55岁，间断性头晕11年，活动后气短、胸闷90天。 12年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/110mmHg,间断服用“降压0号”。近3个月出现 活动后胸闷、心悸、气短，休息后可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性呕吐和头痛。 既往无糖尿病、冠心病史，无药物过敏史，吸烟15年，每天15支，少量饮酒，父52岁时死于 高血压病、脑出血。 查体：T36.5℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg。神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀， 双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6 级收缩期血管杂音，A2亢进，A2＞P2。腹平软，肝脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢不肿。 辅助检查：尿常规：蛋白（+），糖（－），SCr90μ mol/L,BUN6.8mmol/L,血K+ 4.5 mmol/L， 空腹血糖5.4 mmol/L，总胆固醇6.6 mmol/L。 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则
中性分叶粒72淋巴26单核2plt250109l尿蛋白微量尿糖尿酮体镜检一诊断及诊断依据二鉴别诊断三进一步检查四治疗原则病历分析男性55岁胸骨后压榨性痛伴恶心呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛压榨性有濒死感休息与口含硝酸甘油均不能缓解伴大汗恶心呕吐过两次为胃内容物二便正常
病历分析
1.男性，65岁，持续心前区痛4小时。
一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则
西医内科门诊病历书写范文
西医内科门诊病历书写范文（doc）心血管、高血压等疾病主诉胸闷、气急10天现病史患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
既往史原有高血压病2年，不规则服药。
吸烟史10年。
无家族性遗传性疾病史。
体格检查 PE:一般情况可，BP:150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约 5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS(-)。
初步诊断:频发性室早病毒性心肌炎,冠心病,高血压病(?级，高危)处理（1）BCG(提示:频发室性早搏)(2)胸部X线摄片(未发现明显异常)(3)心肌酶检查(正常范围)(4)慢心律片50mg× 100# 2# Tid po(5)稳心颗粒10g?20包 10g Bid po(6)注意事项:休息，避免激动，防止感冒(7)随诊，建议休息三周(签章)签名:*****复诊，患者胸闷、心悸较前好转PE:一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。
初步诊断:病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病(?级，高危)Rx:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏)(2)丹参片 60# 3# tid(3)继续服用慢心律片， 1# tid (4)注意休息，随诊。
签名: ******急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查:咽部充血，扁桃体??肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率:85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼急性支气管炎主诉: 咳嗽、咳痰伴发热3天现病史患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，上感1主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
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姓名：杨国庆性别：男
年龄：58岁婚姻：已婚
民族：汉族职业：农民
出身地：湖南邵阳县住址：湖南省邵阳市邵阳县九公桥镇新塘村5组入院日期：2012年2月17日15：00 记录日期：2012年2月17日
病史叙述者：患者本人
主诉：劳累后胸闷、气促3年，加重1月余，下肢浮肿1天。
现病史：患者自诉3年前每于过劳或爬楼时感胸闷气促，休息后可缓解，当时曾于邵阳县人民医院透视发现“心脏扩大”，因症状不重故未治疗，3年以来因天气寒冷“感冒”，可是甚剧，休息时亦心悸、气促，夜间需高卧位，因发热入住我院，经静脉输液（具体用药不详）治疗，并卧床休息两周症状消失。
1月前因劳累过度，又受风寒，当晚咳嗽、咳痰，呈阵发性，痰中带血，胸闷气促，不能平卧。
在当时诊所予以口服“止咳剂”，并注射“青霉素”，症状无明显好转，近1天来出现下肢水肿，遂在家人陪护下步行入住我院，门诊以“风湿性心脏病”收入我科。
此次起病以来，患者尿少，色黄，大便正常，精神、食欲、睡眠欠佳，近期内体重无明显变化。
既往史：过去体质一般，1985年在我院行“阑尾切除术”。
否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，无外伤及输血史，无明确药物、食物及其它物接触物过敏史，预防接种史不详。
系统查询
1.呼吸系统：无畏寒、发热，常有轻咳，无痰，无胸痛、盗汗、咯血。
2.循环系统：见现病史，无心前区疼痛、头晕、头疼及晕厥史。
3.消化系统：无反酸、嗳气、腹疼、腹胀、呕吐、黑便史。
4.泌尿系统：无蛋白尿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰疼、血尿史。
5.血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。
6.代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变
化。
7.神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
8.关节及运动系统：2年前于天冷或气候变化时出现两膝关节疼痛，非游走性，局部无肿
胀及运动障碍。
个人史：生于原籍，未去过其他地方，小学毕业后就地务农，无烟酒等不良嗜好，无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤史，居住环境较潮湿。
婚姻生育史：25岁结婚，育有1儿2女，子女及配偶均体健。
家族史：家族中无类似及特殊病史可询。
体格检查
T37.5℃，P80次/分，R28次/分，BP110/80mmHg，Wt60kg。
发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，半卧位，检查合作。
全身皮肤及巩膜无黄染，无出血点、蜘蛛痣、皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。
眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿及下垂，结膜无充血、出血及滤泡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，调节反射存在。
听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。
唇发绀，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。
颈软，可见颈静脉怒张及动脉搏动，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，无皮下捻发感，呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则，呼吸运动减弱，两侧相等，语音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。
双肺叩诊成清音，
双肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在干性啰音，肺底部可闻及湿性啰音，以右侧为甚，未闻及异常呼吸音，语音传导无明显增强或减弱，闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动弥散在第五肋间与左锁骨中线外2.5cm处最明显，未见心脏搏动。
心尖搏动位置同上，弥散，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。
心脏向两侧扩大，心率90次/分，节律绝对不齐，心音强弱不一，肺动脉瓣区第二音亢进，未闻及附加音，心尖部可闻及3/6级吹风性收缩期及隆隆性舒张期杂音，前者向背部传导。
未闻及心包摩擦音。
桡动脉搏动两侧相等，脉搏短促，脉率80次/分，未见毛细血管搏动，无枪击音。
腹部平坦，未见腹壁静脉显露。
腹软，无压痛及反跳痛，未扪及腹部肿块，肝脏右肋缘下4cm，剑突下6cm，质地中等，边钝，表面光滑，有轻度压痛，脾肾胆囊均未扪及，肋脊点无压痛，水波感阳性。
腹中部鼓音，两侧叩诊浊音，移动性浊音阳性，双肾区及肝区均有轻叩痛。
肠鸣音5次/分，无震水音，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，各关节无红肿，活动自如，双下肢中度凹陷性水肿。
双膝反射存在，各病理征未引出。
辅助资料：血常规：RBC3.98×10^12/L，Hb105g/L，WBC14×10^9/L,N0.8，L0.19.尿常规：深黄色，微浊，酸性，相对密度1.019,蛋白质（+），糖（-），镜检白细胞3~5/HP,透明管型0~1/HP.
病历分析
患者杨国庆，男，58岁，农民，因劳累后胸闷、气促3年，加重1月余，并咳嗽，痰中带血，夜间不能平卧，近1天出现下肢水肿入院。
此次发病与劳累受寒有关，病程中未用过“洋地黄”治疗。
入院时体查：37.5℃，P80次/分，呼吸急促，28次/分，BP110/80mmHg，口唇发绀。
颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心率90次/分，节律绝对不齐，肺动脉瓣区第二音亢进，心尖部可闻及3/6级吹风性收缩期及隆隆性舒张期杂音，脉搏短促，双肺可闻及散在干性啰音，肺底部可闻及湿性啰音，肝大右肋缘下4cm，剑突下6cm并有压痛，腹水征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。
RBC3.98×10^12/L，Hb105g/L，WBC14×10^9/L，N0.8，L0.19. 尿常规蛋白质（+），镜检可见少量白细胞,透明管型0~1/HP。
初步诊断
1.风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、心脏扩大、心房纤颤，心功能Ⅳ级。
2.肺部感染。