心血管完整病历

姓名：杨国庆性别：男

年龄：58岁婚姻：已婚

民族：汉族职业：农民

出身地：湖南邵阳县住址：湖南省邵阳市邵阳县九公桥镇新塘村5组入院日期：2012年2月17日15：00 记录日期：2012年2月17日

病史叙述者：患者本人

主诉：劳累后胸闷、气促3年，加重1月余，下肢浮肿1天。

现病史：患者自诉3年前每于过劳或爬楼时感胸闷气促，休息后可缓解，当时曾于邵阳县人民医院透视发现“心脏扩大”，因症状不重故未治疗，3年以来因天气寒冷“感冒”，可是甚剧，休息时亦心悸、气促，夜间需高卧位，因发热入住我院，经静脉输液（具体用药不详）治疗，并卧床休息两周症状消失。1月前因劳累过度，又受风寒，当晚咳嗽、咳痰，呈阵发性，痰中带血，胸闷气促，不能平卧。在当时诊所予以口服“止咳剂”，并注射“青霉素”，症状无明显好转，近1天来出现下肢水肿，遂在家人陪护下步行入住我院，门诊以“风湿性心脏病”收入我科。

此次起病以来，患者尿少，色黄，大便正常，精神、食欲、睡眠欠佳，近期内体重无明显变化。

既往史：过去体质一般，1985年在我院行“阑尾切除术”。否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，无外伤及输血史，无明确药物、食物及其它物接触物过敏史，预防接种史不详。系统查询

1.呼吸系统：无畏寒、发热，常有轻咳，无痰，无胸痛、盗汗、咯血。

2.循环系统：见现病史，无心前区疼痛、头晕、头疼及晕厥史。

3.消化系统：无反酸、嗳气、腹疼、腹胀、呕吐、黑便史。

4.泌尿系统：无蛋白尿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰疼、血尿史。

5.血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。

6.代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变

化。

7.神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。

8.关节及运动系统：2年前于天冷或气候变化时出现两膝关节疼痛，非游走性，局部无肿

胀及运动障碍。

个人史：生于原籍，未去过其他地方，小学毕业后就地务农，无烟酒等不良嗜好，无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤史，居住环境较潮湿。

婚姻生育史：25岁结婚，育有1儿2女，子女及配偶均体健。

家族史：家族中无类似及特殊病史可询。

体格检查

T37.5℃，P80次/分，R28次/分，BP110/80mmHg，Wt60kg。发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，半卧位，检查合作。全身皮肤及巩膜无黄染，无出血点、蜘蛛痣、皮疹。全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿及下垂，结膜无充血、出血及滤泡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，调节反射存在。听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。鼻无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。唇发绀，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。颈软，可见颈静脉怒张及动脉搏动，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，无皮下捻发感，呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则，呼吸运动减弱，两侧相等，语音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。双肺叩诊成清音，

双肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在干性啰音，肺底部可闻及湿性啰音，以右侧为甚，未闻及异常呼吸音，语音传导无明显增强或减弱，闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动弥散在第五肋间与左锁骨中线外2.5cm处最明显，未见心脏搏动。心尖搏动位置同上，弥散，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。心脏向两侧扩大，心率90次/分，节律绝对不齐，心音强弱不一，肺动脉瓣区第二音亢进，未闻及附加音，心尖部可闻及3/6级吹风性收缩期及隆隆性舒张期杂音，前者向背部传导。未闻及心包摩擦音。桡动脉搏动两侧相等，脉搏短促，脉率80次/分，未见毛细血管搏动，无枪击音。腹部平坦，未见腹壁静脉显露。腹软，无压痛及反跳痛，未扪及腹部肿块，肝脏右肋缘下4cm，剑突下6cm，质地中等，边钝，表面光滑，有轻度压痛，脾肾胆囊均未扪及，肋脊点无压痛，水波感阳性。腹中部鼓音，两侧叩诊浊音，移动性浊音阳性，双肾区及肝区均有轻叩痛。肠鸣音5次/分，无震水音，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，各关节无红肿，活动自如，双下肢中度凹陷性水肿。双膝反射存在，各病理征未引出。

辅助资料：血常规：RBC3.98×10^12/L，Hb105g/L，WBC14×10^9/L,N0.8，L0.19.尿常规：深黄色，微浊，酸性，相对密度1.019,蛋白质（+），糖（-），镜检白细胞3~5/HP,透明管型0~1/HP.

病历分析

患者杨国庆，男，58岁，农民，因劳累后胸闷、气促3年，加重1月余，并咳嗽，痰中带血，夜间不能平卧，近1天出现下肢水肿入院。此次发病与劳累受寒有关，病程中未用过“洋地黄”治疗。入院时体查：37.5℃，P80次/分，呼吸急促，28次/分，BP110/80mmHg，口唇发绀。颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心率90次/分，节律绝对不齐，肺动脉瓣区第二音亢进，心尖部可闻及3/6级吹风性收缩期及隆隆性舒张期杂音，脉搏短促，双肺可闻及散在干性啰音，肺底部可闻及湿性啰音，肝大右肋缘下4cm，剑突下6cm并有压痛，腹水征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。RBC3.98×10^12/L，Hb105g/L，WBC14×10^9/L，N0.8，L0.19. 尿常规蛋白质（+），镜检可见少量白细胞,透明管型0~1/HP。

初步诊断

1.风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、心脏扩大、心房纤颤，心功能Ⅳ级。

2.肺部感染。