儿童祛痰止咳治疗专家共识(2022版)

儿童祛痰止咳治疗专家共识(2022版)

摘要

咳嗽咳痰是儿童呼吸道疾病最常见的症状。急性咳嗽咳痰病因主要为呼吸道感染，慢性湿性咳嗽常见病因包括上气道咳嗽综合征、哮喘合并感染、迁延性细菌性支气管炎等。气道黏液高分泌和黏液纤毛清除系统功能障碍是儿童咳嗽痰液产生的主要机制。临床祛痰止咳药物包括黏液溶解剂、黏液动力促进剂、黏液调节剂、痰液清除剂，以及中药和中成药，各种不同类型药物可具有多种作用。儿童祛痰止咳治疗可根据咳嗽咳痰具体病因、严重程度、症状改善等情况而定。

咳嗽咳痰是儿童呼吸道疾病最常见的症状。咳嗽作为一种保护性反射，在清除呼吸道分泌物、病原、异物，防御呼吸道感染，保持呼吸功能等方面具有重要意义。由于儿童咳嗽反射较弱，痰液容易在气道内潴留引起气道阻塞，可导致低氧血症及高碳酸血症，严重者出现呼吸衰竭；可加重肺部病理改变或继发新的感染，与炎症、阻塞形成恶性循环；可削弱抗菌药物气道内抗菌效应；可不断刺激气道感受器传入神经而加重咳嗽，影响儿童及家庭生活质量。儿童慢性咳嗽咳痰更是严重影响儿童身心健康，给家庭、社会带来了严重的经济负担。因此，临床针对儿童咳嗽咳痰及时的祛痰止咳治疗具有重要意义。为此，中国医师协会儿科医师分会儿童呼吸学组、中华医学会儿科学分会儿科呼吸学组儿童慢性咳嗽协作组和《中国实用儿科杂志》编辑委员会组织专家制定本共识，旨在为临床中儿童咳嗽祛痰止咳治疗提供指导与参考。

1 儿童咳嗽咳痰临床常见病因

1.1 儿童急性咳嗽咳痰常见病因由病毒、细菌、不典型病原等引起的气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎等急性呼吸道感染是儿童咳嗽咳痰最常见的病因。其次是呼吸道非感染性因素，如环境过敏原、烟雾刺激，温度、湿度变化，物理、化学因素等刺激气道慢性炎症，黏液分泌增加，导致急性咳嗽咳痰发作，尤其需要关注室内被动吸烟环境。其他如先天性心肺发育异常等都可因呼吸道感染或非感染的诱因出现急性咳嗽咳痰。

1.2 儿童慢性咳嗽咳痰常见病因儿童慢性湿性咳嗽是指咳嗽时间>4周伴有痰液或明显痰鸣音。常见病因包括上气道咳嗽综合征（UACS）、哮喘合并感染、迁延性细菌性支气管炎（PBB）与慢性化脓性肺病（CSLD）、支气管扩张（BE）、百日咳及类百日咳综合征、气管支气管结核（TBTB）、气管支气管异物。少见病因包括喉-气管-支气管软化、原发性纤毛运动障碍（PCD）、囊性纤维化（CF）等。

2 儿童咳嗽痰液产生的机制

气道表面覆盖一层由气道上皮细胞、杯状细胞和黏膜下腺体产生的黏液。上层黏液层含有黏蛋白、溶菌酶、分泌型免疫球蛋白A（SIgA）、各种多肽，

可以吸附尘埃、毒素、微生物、过敏原等。下层为较稀薄浆液层，纤毛存在于此层，纤毛通过定向协调摆动将吸附有尘埃、微生物等颗粒的黏液推送至咽部，以“痰液”的形式咳出。由黏液-纤毛共同组成黏液纤毛清除系统（mucociliary clearance，MC）具有湿润、保护黏膜上皮、抗感染、排除异物等作用。气道上皮细胞通过其表面的钠-氯离子通道（epithelial sodium channel，ENaC）自我调节黏液渗透浓度，并与纤毛协同作用，通过MC系统发挥清理和维持气道通畅的功能。

2.1 气道黏液高分泌黏蛋白（mucin，MUC） MUC是一种高分子糖蛋白，作为黏液的重要组成部分，具有黏性、弹性和吸水性，主要受MUC5AC与MUC5B基因调控。感染、炎症、氧化应激等刺激气道杯状细胞数量增加，黏膜下腺体增生肥大，导致黏蛋白和黏液高分泌。呼吸道感染可通过EGFR-MAPK、JNK/AP-l 等通路上调黏蛋白MUC5AC基因及蛋白表达。IL-13激活JAK/6STAT信号转导通路使MUC5ACmRNA表达增加，引起哮喘黏液高分泌。弥漫性泛细支气管炎也可观察到其杯状细胞大量表达MUC5B。CF由于编码上皮细胞ENaC的CFTR基因（CF 跨膜调节因子）突变，导致气道外分泌腺脱水，黏液稠厚，加之气道清除功能障碍，导致气道大量黏稠分泌物积聚。另外，胆碱能神经功能亢进，可增加其支配的黏液腺黏液和黏蛋白分泌。黏液高分泌极易形成黏液栓，可阻塞气道、增加细菌定植，细菌毒素不断刺激气道上皮细胞杯状化生，又使过多黏液分泌，形成恶性循环。

2.2 MC清除功能障碍 MC清除功能受损时，易导致黏液潴留或黏液栓形成。纤毛运动功能障碍分为原发性和继发性。PCD是由多种基因突变导致的纤毛运动缺陷，包括Kartagener综合征、纤毛运动不良和原发性纤毛定向障碍等类型。由于先天纤毛结构的异常，使纤毛运动功能减退或消失，纤毛清除功能障碍造成反复感染。继发性纤毛运动障碍系呼吸道感染或有害物质刺激导致气道上皮细胞坏死脱落，纤毛数量减少、结构异常，出现暂时性纤毛运动功能下降。重症支原体肺炎时纤毛微管结构破坏所致MC清除功能损害，是导致肺实变、肺不张、塑形性支气管炎的重要机制。

气道黏液高分泌和MC清除功能障碍是儿童呼吸道疾病的重要病理生理机制，二者相互影响，互为促进。针对气道黏液高分泌及MC清除功能障碍的不同机制，临床应选择合适的祛痰止咳药物治疗。

3 儿童咳嗽祛痰止咳药物作用机制与临床应用

药理学祛痰药物分为痰液稀释剂和黏液溶解剂，前者包括恶心性祛痰药、刺激性祛痰药；后者包括以黏液溶解药、黏液调节药。临床根据祛痰止咳药物作用机制不同可分为黏液溶解剂、黏液动力促进剂、黏液调节剂、痰液清除剂，各种不同类型药物可具有多种作用。由于儿童咳嗽咳痰症状持续的时间各不相同，因而，祛痰止咳药物临床应用时间亦应根据具体病因和症状改善而定。具体儿童咳嗽祛痰止咳治疗临床常用药物剂型与应用见表1。

3.1 黏液溶解剂

3.1.1 主要药物与作用机制黏液溶解剂主要作用是降低黏液的黏度，包括经典、多肽和非破坏性黏液溶解剂。经典黏液溶解剂代表性药物为N-乙酰半胱氨酸（NAC），作为抗氧化剂其分子结构中的巯基基团可水解黏蛋白分子间的二硫键，使其发生断裂，黏痰液化、黏度下降，使痰液容易咳出。多肽黏液溶解剂作用位点是痰液中的聚合物，通过分解DNA聚合体或F-肌动蛋白聚合体以达到化痰的效果，如α-链道酶（Dornasealfa）和胸腺素B4。非破坏性黏液溶解剂通过破坏黏液的电荷屏障，中和黏液带电离子，分解多离子寡糖黏蛋白，如右旋糖酐、肝素。

3.1.2 主要药物临床应用与注意点 NAC常用于浓稠黏液分泌物过多的疾病，如急慢性支气管炎、塑形性支气管炎、肺炎、BE等。吸入治疗期间必要时应做体位引流或通过吸痰方式将分泌物排出，以避免分泌物潴留阻塞气道。小年龄婴幼儿与哮喘儿童应用需谨慎，用药后应密切观察病情，如出现支气管痉挛应立刻终止治疗，可与支气管舒张剂联合吸入应用。