腹腔内脏器损伤诊治规范(参考文本)
whx腹腔空腔脏器损伤
杂严重 超过 ７ ％ 病例 为多部位 ．多器 官损伤 ．青壮年 多见。若 能及时得 到救 治 ，除非伤情过重 一般预后 良好 。 Ｏ
关键词： 腹腔 空腔脏器 损伤 诊断 治 疗
腹部空腔脏器 占据腹腔最大容积 ． 前 腹壁 为肌 肉组 织 缺 乏坚 固组 织 的保
围手 术 期 处 理 至 关 重 要 。
意 超 范 围 对 患 者 进 行 治 疗 工 作 ． 以免 引 起 不 良后 果 ．在 非 危 重 患 者 抢 救 工
作 中不 得随 意执 行 医生 的 口头 医嘱 ．
不 断 颁 布 实 施 ，广 大 人 民 群 众 在 日常
生 活 中 的 法 律 意 识 与 自我 保 护 意 识 正 在 迅 速 提 高 ．这 种 意 识 也 同 样 体 现 在 临 床 医 疗 护 理 工 作 中 ． 越 来 越 多 的 患
分 尊重 患 者 的这 些 权 力 ．树 立 “ 以人 为 本 ，以患 为者 中心 ” 的工 作 理念 ．工 作 中积 极主 动 与 患 者 沟 通 ． 取 得 患 者 的 理 解 与配 合 ，避 免 纠 纷 的发 生 。特 别 是 在 护 理 一 些 危 重 患 者 时 ． 更 应 该 加 强
中午 、夜 间 尤其 注 意 ．在 抢救 危 重 患者
时 ．对 医 生 下 达 的 口 头 医 嘱 应 重 复 后
者 关心 与 注 重 在 医 疗 过 程 中 自 己 的 合 法 权 益 是 否 得 到 保 障 ．在 出 现 医 疗 纠
纷 时也 多会 采取 法律 手段 解 决 问题 ． 这 无疑 增 加 了 医 务 人 员 工 作 中 的 心 理 压 力 。 因 此 医护 人 员 在 工 作 中 一 定 要 加 强 法 律 意 识 与 自我 保 护 意 识 。 １ 增强 护 理人 员法 制观 念 ．加 强职 业道德教育 。 １ １ 认 真 学 习 国 家 颁 布 的 相 关法 律 法规 ．如 中 华人 民共 和 国护 士 管
腹部损伤诊疗规范
腹部损伤诊疗规范腹部损伤是一种平时，战时都常见的急危重病，约占日常损伤的0.4%--1.8%，战伤的5%--8%，死亡率高达10%--40%。
致死原因：休克，内出血，严重腹膜炎，感染。
早期正确诊断，及时合理治疗是降低死亡率的关键。
其损伤分为三型：（一）空腔脏器损伤。
（二）实质性脏器损伤。
（三）混合性腹内脏器损伤。
其发生率最高的为脾脏，依次为小肠，肝，结肠，直肠，肾，胰，十二指肠及胃。
开放性损伤体表有创口，易及时获得诊断；闭合性损较难，更具重要临床意义。
【诊断】一、有外伤史，注意暴力的强度，速度，着力部位和作用方向等，还应注意解剖特点，脏器功能状态及原有病理情况。
二、临床表现（一）腹痛1.早期腹部剧痛区常是腹内脏损伤部位。
2.常呈全腹持续疼痛，呼吸，咳嗽加重。
3.肝，脾破裂可刺激膈肌产生放射痛。
4.十二指肠损伤，肠液流入后腹膜间隙产生右大腿放射痛。
（二）恶心，呕吐：约1/3患者受伤后引起反射性呕吐，多在并发腹膜炎后出现。
（三）腹胀：出现较晚，提示腹腔内出血或腹膜炎引起肠麻痹。
（四）休克：半数以上出现脉率加快，血压下降，出汗等症状，提示腹腔内出血。
三、体检（一）腹膜刺激征（二）肠鸣音减弱或消失（三）移动性浊音（四）直肠指诊有触痛，饱满，血迹等四、辅助检查（一）腹穿及灌洗术：抽出为血性不凝固液，考虑血管及实质脏器损伤。
抽出为混浊渗液，多为空腔脏器损伤。
抽出尿液，提示膀胱破裂。
（二）血液：常规检查红细胞，血红蛋白，红细胞压积低于正常。
胰腺损伤时血清淀粉酶增高。
（三）尿常规有红细胞应考虑尿路损伤及附近组织损伤刺激尿道，尿淀粉酶升高应注意有无胰腺损伤。
（四）X线，B超，CT，MRI均有较高的诊断准确性。
在绝大多数伤员中，经病史，体检，血尿等检查和腹腔穿刺即能诊断。
如诊断不明，条件许可，可行上述检查。
【治疗】积极治疗休克二、抗菌素的应用三、探查手术腹部穿透伤进入腹腔者，闭合性损伤已明确有内脏损伤者，争取尽快剖腹探查。
腹部损伤诊疗指南
腹部损伤诊疗指南【病史采集】1．详细了解受伤原因、程度、部位、时间及伤后病情变化。
2．注意神志、腹痛部位、性质及有无胃肠道症状或休克等表现。
【体格检查】1．全面仔细全身检查，了解有无多发伤存在。
2．有无面色苍白、四肢末梢变凉、脉率加快、血压不稳或下降甚至测不到；腹部外形变化、腹式呼吸是否存在，腹部压痛、肌紧张、反跳痛的程度与范围，有无移动性浊音，肝浊音界和肠鸣音变化。
【辅助检查】1．实验室检查血常规、血型、出凝血时间及红细胞压积、电解质、肾功、尿常规、血、尿淀粉酶等。
2．器械检查：胸、腹部平片，必要时可行腹部B超或CT检查。
3．诊断性腹腔穿剌或腹腔灌洗术。
【诊断与鉴别诊断】根据病史、体征及辅助检查结果诊断腹部损伤一般不难，但要判断有无腹腔内脏损伤、具体哪个或哪些脏器损伤则不易，有时需要剖腹探查才能明确诊断。
1．闭合伤关键在于判断有无内脏伤，有下列情况之一者应考虑有腹腔内脏损伤：（1）早期出现休克征象。
（2）持续性腹部剧痛伴恶心、呕吐。
（3）有明显腹膜剌激征。
（4）有气腹表现。
（5）腹部有移动性浊音。
（6）便血、呕血或血尿。
（7）直肠指检前壁有压痛或波动感，或指套染血。
（8）腹腔穿剌或灌洗有阳性发现。
（9）观察期间病情加重，体征更明显者。
2．开放伤关键在于判断是否穿入腹腔和有无内脏损伤：（1）上述提示有腹腔内脏损伤的情况同样适用于穿透伤；（2）判断剌伤是否进入腹腔的方法有：1）探子或探针探查。
2）伤道置管碘剂造影。
【治疗原则】1．非手术治疗：（1）首先处理危及生命的损伤，维持有效的呼吸循环。
（2）建立通畅的静脉通道，尽快输液、输血，维持有效血容量和酸碱平衡。
（3）严密观察神志、呼吸、尿量及腹部情况变化，加强心电、血压、脉搏的监护，必要时置中心静脉压管。
（4）未确诊前禁用镇痛药物。
（5）未排除腹腔内脏器损伤者应禁食。
（6）早期给予广谱抗生素，开放伤应及早注射TAT。
（7）已明确诊断或高度怀疑腹内脏器损伤者应积极做好紧急术前准备，力争早期手术。
腹腔内脏器的损伤和注意要点
腹腔内脏器的损伤和注意要点在运动场合中，胸腹部的内脏损伤主要是来自和肢体或器物的冲撞。
胸腹部的内脏可分为中空与实体器官。
中空器官（如：肠、胃）较有弹性，但因为内部含有消化过程中的流质，所以器官一旦破损，内含物就会流入腹部造成腹膜炎。
腹内脏器受伤之后，除了个别脏器受伤之后会出现不同区域的转移痛（Referred Pain）外，会出现下列共通的征候和症状：1、呼吸时，无正常的腹部起伏。
2、撞击部位的局部触痛与僵硬。
3、深压后会有反跳痛。
4、恶心、呕吐、皮肤湿冷和黏、脸色苍白、呼吸急促、脉搏快而弱、血压下降（此为出血而引起的休克症状）。
防护师在评估损伤时，要立即掌握撞击部位、上述共通的征象与症状，以及受创器官可能出现的转移痛等相关信息，提出合理的判断、评估与必要的处理。
以下介绍常见的腹部与骨盆区的内脏损伤。
一、脾脏破裂脾脏是机体最大的免疫器官，位于左上腹，左肋弓（胸廓下方由肋骨所形成的弓形曲线）后方，正常状态下一般摸不到脾脏。
脾破裂是指由于外伤等各种原因导致的脾实质破裂。
脾脏血运丰富，组织脆弱，容易遭受外伤，尤其在腹部闭合伤中，脾破裂居于首位。
其主要表现为以内出血及血液对腹膜引起的刺激（腹痛）为主要特征。
如出现大出血将导致失血性休克，危及生命。
脾是腹腔脏器中最容易受损的器官之一。
脾损伤的发生率在腹部损伤中可高达40%~50%；在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%~40%，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10%左右。
（一）受伤机制直接撞击到躯干左侧（右上腹1/4），此处约在第九至第十一肋骨的范围。
脾脏受伤后能自行包覆而暂时止血，因此常被检查者所忽略，但在几天后，若脾脏稍微受到挤压或压迫（如因感冒而咳嗽不止所造成的腹压上升）就可能再度伤及脆弱的脾脏，导致延迟性出血。
人体的系统性障碍（如感染性单核白血球增多症）会导致脾肿大的状况，若患者原本就有这些问题，当受到撞击时（即使力量不大），也可能造成脾脏破裂。
这类问题的受伤概率仅次于肾脏，但致死率却是最高的。
腹部损伤-常见内脏损伤的特征和处理
腹部损伤-常见内脏损伤的特征和处理常见内脏损伤的特征和处理重点难点掌握肝脏、脾脏、胰腺损伤的诊断及处理原则熟悉胃肠道损伤的诊断及处理原则了解腹膜后血肿的诊断及处理原则一、脾损伤二、肝损伤三、胰腺损伤四、胃和十二指肠损伤五、小肠损伤六、结肠损伤七、直肠损伤八、腹膜后血肿一、脾损伤（一）特点1.腹部损伤中最常见，可达40%～50%2.慢性病理改变（如有血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）的脾更易破裂脾损伤（二）诊断1.受伤史：特别是左上腹的受伤和左下肋的骨折情况2.腹痛：起于左上腹，以左上腹最明显3.失血、低血容量表现，甚至休克4.检查：血常规、超声、CT、腹腔诊断性穿刺等剖腹探查：脾破裂（三）处理1.保守治疗（1）血流动力学稳定，脾破裂局限，可试行保守治疗（2）病例选择得当，保守治疗小儿成功率高于成人（3）主要措施：绝对卧床休息至少1周，禁食，胃肠减压、补液、止血等（4）严密观察，病情进展无法保守及时外科手术处理2.外科手术治疗（1）出血量大者：边抗休克，边紧急手术，血液回输（2）保命第一，保脾第二，在条件允许的情况下尽量保留脾脏或脾组织（3）保脾手术方式：生物胶粘合、单纯缝合修补、脾动脉结扎、部分脾切除等（4）脾中心部碎裂、脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情严重者需行脾切除术二、肝损伤（一）特点1.右肝破裂较左肝多2.腹腔内出血，甚至失血性休克3.同时可能伴有胆道损伤术中探查发现肝右叶破裂（二）诊断1.受伤史：特别是右上腹部的受伤和右下肋的骨折情况2.失血表现，甚至休克3.伴胆道损伤时，腹痛、腹膜刺激征更为明显4.血液可通过受损胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血5.检查：血常规、超声、CT、腹腔诊断性穿刺等肝右叶破裂（三）处理1.非手术治疗轻度肝实质裂伤、血流动力学稳定、经补充血容量保持稳定的伤员，可在严密观察下进行保守治疗2.手术治疗（1）基本要求：确切止血、彻底清创、消除胆汁溢漏、处理其他脏器损伤和建立通畅引流（2）手术方式：暂时控制出血（Pringle法）、清创缝合、肝动脉结扎、肝切除、纱布填塞法等三、胰腺损伤（一）特点1.在腹部损伤中因位于深部，少见，约占1%～2%2.损伤常位于颈、体部3.损伤后易并发胰漏或胰瘘4.死亡率高达20%左右（二）临床表现及诊断1.有较明显腹膜刺激征2.易并发胰漏或胰瘘3.体液淀粉酶升高有一定参考价值4.影像学检查提示胰周积液（三）处理1.原则（1）高度怀疑或诊断为胰腺损伤、有明显腹膜刺激征者，应立即手术（2）因腹部损伤行剖腹探查，怀疑胰腺受损可能是，应探查胰腺2.手术方法（1）胰被膜完整：引流为主（2）胰部分破裂、主胰管未断：修补为主（3）胰颈、体尾挫裂伤：胰腺近端封闭，远端切除（4）胰头部严重挫裂伤：胰头端封闭，远端与空肠Roux-en-Y吻合术（5）胰头损伤合并十二指肠破裂：必要时旷置十二指肠，胰头严重损毁确实无法修复时才施行胰头十二指肠切除术四、胃和十二指肠损伤（一）特点1.闭合性损伤时胃很少受累，约占3.16%2.十二指肠损伤较少，发病率约为1.16%，常见于二、三部损伤（二）临床表现1.胃损伤症状•损伤未及全层：无明显症状•全层破裂：剧烈腹痛及腹膜刺激征，肝浊音界消失，膈下游离气体•单纯胃后壁破裂症状体征不典型，不易诊断••腹腔内部分：可有早期腹膜炎•腹膜后部分：早期症状体征不明显（三）外科治疗1.单纯修补术：裂口小，边缘整齐，血运好且无张力者2.带蒂肠片修补术：裂口大，不能直接缝合者3.十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术：十二指肠第三、四段损伤不宜缝合修补者4.十二指肠憩室化：十二指肠、胰腺严重损伤者5.其他：浆膜切开血肿清除、胰十二指肠切除术等手术方式五、小肠损伤（一）特点1.早期即可产生明显腹膜炎症状2.小肠穿孔早期表现可不明显，随时间推移可有腹痛、腹胀3.仅少数病人有气腹征4.部分病人小肠裂口被内容物堵塞，可无弥漫性腹膜炎症状小肠穿孔：X线示气腹征（膈下新月影）（二）治疗原则1.除非条件不允许，否则均需手术治疗2.手术方式以简单修补为主，损伤严重时行小肠切除吻合术小肠缝补小肠吻合六、结肠损伤（一）特点1.结肠内容物液体成分少而细菌含量多，腹膜炎出现较晚、较重2.部分结肠位于腹膜后，易漏诊造成严重腹膜后感染（二）治疗除少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可考虑一期修补或切除吻合外，大部分采用“一期造瘘，二期吻合”的方法结肠造瘘示意图（正、侧面观）七、直肠损伤（一）特点1.损伤在腹膜折返之上，临床表现同结肠破裂2.损伤在腹膜折返之下，将引起严重的直肠周围间隙感染，但并不表现为腹膜炎，易延误诊断直肠解剖图（冠状面观）（二）治疗原则：早期彻底清创，修补直肠破损，行转流性结肠造瘘和直肠周围间隙彻底引流1.直肠上段破裂：行剖腹修补，如毁损严重，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双腔造瘘，2～3个月后闭合造口2.直肠下段破裂：充分引流直肠周围间隙以防治感染扩散，并施行乙状结肠造口术，使粪便改道直至直肠伤口愈合八、腹膜后血肿（一）特点1.多系高处坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器损伤，骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起的2.出血时，血液在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿，可渗入肠系膜间隙（二）临床表现1.因出血程度与范围各异，临床表现不恒定2.髂腰部瘀斑（Grey Turner征）3.内出血征象、腰背痛、肠麻痹4.血尿5.里急后重感，直肠指检骶前区触及有波动感隆起（三）治疗原则：除积极防治休克、抗感染外，多数需行剖腹探查1.后腹膜无破损时：视情况处理，必要时切开腹膜止血2.后腹膜已破损时：找到并控制出血点，必要时填塞纱条3.如血肿在腰大肌外缘，膈脚和骶岬间，血肿可能来自主要血管、胰腺或腹膜后十二指肠损伤，应探查止血，处理相应脏器损伤---------------------------------------------------------以下是可爱的原创凑字数内容1、为何要加原创：加原创只为可以添加话题标签。
急诊患者腹腔内脏器损伤的诊治流程(NEW)
• 2、实质脏器损伤患者，生命体征不 平稳，有失血性休克表现，在急诊室 抗休克，通知本组上级医师、科主任 、总值班，完善必需术前检查，做好 术前准备，由急诊直接接入手术室手 术治疗。
• 3、实质脏器损伤患者，生命体征尚平稳，完善急 诊 腹部增强CT，入病房。如：腹内脏器损伤不严重 ，腹内积血量不多，可保守治疗，密切观察腹部 情况、监测生命体征变化、必要时手术治疗；
急诊重点病种急性创伤（部损伤）
应急预案及诊疗流程
腹部损伤
不论平时和战时均比较多见，多 数腹部损伤同时伴有腹内脏器的损 伤。如伴有实质脏器的损伤或大血 管损伤，可因大出血而导致死亡。 空腔脏器受损伤破裂时，可因发生 严重的腹腔感染而威胁生命。 常见受损内脏在 中依 次是肝、小肠、胃、结肠、大血管 等； 依次是脾、肾、小肠、 肝、肠系膜等。
?急诊患者腹腔内脏器损伤的诊治流程急诊患者腹腔内脏器损伤的诊治流程接到急诊电话10分钟内到达会诊现场确认诊断实质脏器损伤空腔脏器损伤生命体征不平稳绿色通道生命体征平稳通知本组上级医师急诊手术收住入院完善相关术前检查60分钟内收住入院完善相关检查抗休克完善相关术前检查准备由急诊直接入手术室手术30分钟内实质脏器损伤不严重腹腔内积血量不实质脏器损伤严重腹腔内积血量多腹腔内脏器损伤保守治疗
• 腹腔 内脏器损伤严重、腹腔 积血量多，抗休克、完 善相关术前检查、做好 术前准备，通知本组医 师、科主任、总值班， 急诊手术。
• 急诊患者腹腔内脏器损伤的诊治流程 • • •
急诊患者腹腔内脏器损伤的诊治流程
腹腔内脏器损伤
接到急诊电话（10分钟内到达会诊现场），确认诊断
空腔脏器损伤
实质脏器损伤
因此，早期正确 的诊断和及时合理的 处理，是降低腹部创 伤死亡的关键。
腹腔内个别脏器伤的临床特点及处理原则
腹腔内个别脏器伤的临床特点及处理原则腹腔内个别脏器伤的临床特点及处理原则：一、肝脏外伤肝外伤占各种腹部损伤的15～20%。
有肝硬化等慢性肝病时发生率较高。
肝外伤破裂后临床以内出血征象为主，因胆汁外溢，腹膜刺激征较脾破裂明显，有时血液由于通过胆道进入十二指肠而出现黑便及呕血。
肝破裂的处理原则是彻底清创，确切止血、通畅引流。
根据肝破裂范围，可采用不同的处理方法。
裂口不深或在肝缘，创缘较整齐者，在清创后可将裂口直接缝合，裂口较大、较深，裂口内有不易控制的动脉出血，可考虑结扎肝固有动脉或其分支，结扎前先试行阻断该动脉血流，观察其止血效果，确有效时方可进行结扎。
肝脏裂口在清创后进行缝合并充分引流。
肝脏组织大块破损或呈粉粹性破裂，或肝组织损伤严重者，可将肝组织整块切除或行肝叶切除，肝脏损伤严重，伴有肝静脉主干或下腔静脉撕裂时，需采用下腔静脉转流，暂时阻断下腔静脉及肝门诸血管，使肝脏暂时处于“无血状态”下修补肝静脉主干或下腔静脉的裂口。
肝组织大块缺损，止血不满意，又无条件行较大手术的情况下，可在肝脏创伤内用大网膜，明胶海绵，氧化纤维堵塞后，再用长纱条顺序填入裂口以压迫止血，纱条尾端自腹壁切口或另作戳创引出腹壁外，术后第五天起，每日抽出纱条一段，7～10日取完，此期间必须加强抗生素治疗以防感染。
外伤性肝破裂不论哪种手术方式，在创面或肝周围应留置引流物进行通畅引流。
二、脾脏外伤脾脏是腹腔内脏中最易受损伤的器官，发生率占各种腹部伤的40～50%。
有慢性病理改变（如血吸虫病、疟疾、黑热病、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤等）的脾脏更易破裂。
根据损伤的范围，脾破裂可分为中央型破裂（破在脾实质深部）；被膜下破裂（破在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）等有三种。
前二种因被膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显出血征象而不易被发现。
如未被发现，可形成血肿而最终被吸收。
但有些血肿（特别是被膜下血肿）在某些微弱外力影响下，可以突然转为真性破裂，导致诊治中措手不及的局面。
2.腹腔内脏器损伤实质性脏器损伤空腔性脏器损伤实质性脏器损伤以 b...b
2.影像学检查
X线检查（腹部平片）—— 腹腔内积气
CT、B超 —— 主要用于诊断实质性脏器损伤
血管造影
▪
↓
发现血管损伤
3. 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术
“诊断性腹腔穿刺术”
【穿刺方法】：
▪ 体位：向穿刺侧侧卧5分钟 ▪ 穿刺点：A、A’、B、B’ ▪ 抽吸：可变换针头方向、深度
【抽吸液性质判断】：
洗术或血管造影等
望 强迫体位、腹胀、腹式呼吸减弱
听 肠音消失提示肠破裂或腹膜炎可能
在触诊前检查， 避免对肠蠕动的影响
触 压痛、反跳痛、肌紧张
叩
局部叩痛
肝浊音区消失 提示
空腔器官损伤
移动性浊音提示 腹腔积血或积液
（二）严密观察病情
❖ 生命体征 ❖ 腹部情况:
望、 听、 触、 叩 ❖ 血常规 ❖ 其他：重复B超、诊断性腹腔穿刺术或灌
发现者
【方法】： ▪ 先行腹腔穿刺，后置管 ▪ 滴入生理盐水1000ml ▪ 待3分钟后引流出灌洗液 ▪ 取20ml送检
灌洗液符合以下任何一项者为阳性检查 结果：
灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、 胃肠内容物或尿液；
显微镜下RBC> 100×109 / L 或 WBC &g手术常规 常见术后并发症：
出血 感染（腹膜炎、腹腔脓肿、肺部感染） 腹壁切口裂开 肠梗阻 肠瘘
练习与思考
1. 腹腔中最容易损伤的脏器是： A. 胃 B. 肝 C. 脾 D. 肾 E. 小肠
2. 诊断腹腔内实质性脏器破裂的主要依据是： A. 腹肌紧张 B. 腹式呼吸消失 C. X线片示结肠充气影 D. 腹腔穿刺抽出不凝血 E. 腹腔B超示腹腔积液
A. 敞开伤口，急诊手术 B. 用消毒棉垫加压包扎 C. 迅速将肠管还纳入腹腔 D. 用凡士林纱布覆盖，腹带加压包扎 E. 用等渗盐水无菌纱布覆盖并妥善保护
腹部脏器损伤的诊断与治疗
腹部脏器损伤的诊断与治疗发表时间：2014-05-14T10:40:00.230Z 来源：《中外健康文摘》2013年第45期供稿作者：张伟雄尤志军[导读] 腹部脏器的损伤近来较为常见，主要形成原因是暴力、车祸、高空坠落等张伟雄尤志军（新疆阿瓦提县人民医院 843200）【摘要】目的了解腹部脏器损伤的诊断与治疗方法，总结临床经验。
方法选取我院2011年10月至2013年10月就诊的腹部脏器损伤患者134例，采用超声进行诊断，确定病情，并进行相应的治疗。
结果经超声诊断所有患者存在腹腔积液，出现肝脏损伤的有40例，出现脾脏损伤的有47例，肾脏损伤的有29例，存在胃肠道损伤的有13例，存在血肿的有21例，有5例漏诊的患者，与临床诊断结果相比差异较小，不具有统计学意义，P>0.05。
选择手术治疗的有64例，保守治疗的有70例。
结论腹部脏器受损会造成内出血不能及时控制病情会严重威胁患者的生命安全，超声诊断能够方便准确的确定病情，让患者及时得到治疗，具有重要的临床意义，是值得临床上进行推广和使用的有效方法。
【关键词】腹部脏器损伤超声诊断治疗方法【中图分类号】R572 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）45-0190-01 腹部脏器的损伤近来较为常见，主要形成原因是暴力、车祸、高空坠落等，由于腹部脏器的损伤会造成体内大出血，严重威胁患者的生命安全，需要及时诊断并进行处理。
而超声诊断可以准确了解内脏的出血情况，准确率在90%以上，是临床上较常见的诊断方法。
本文通过对使用超声诊断腹部脏器损伤的情况进行研究，取得了较为显著的效果，能够帮助医生确定患者的具体情况，现将具体结果报告如下：1 资料与方法1.1一般资料选取我院2011年10月至2013年10月就诊的腹部脏器损伤患者134例，男性患者79例，女性患者55例，发生车祸的有67例，在暴力事件中（在工作生活中）发生意外的有51例，从高空坠落的有16例。
腹腔实质脏器损伤的诊治体会
肝、 、 脾 胰等实质 器官损 伤早期主要
ｌ 资料与方法 １ １ 临床资料 ．
表现为腹腔 内出血 ， 临床 表现 可有 很大 的差异 ， 无 明显症 从
状体 征到出现重度 休克甚 至处 于濒 死状 态。意识 障碍 的伤
员往 往不能提供腹部 症状 ， 征也模 糊不 清 ， 体 腹部 以外 的严 重损 伤常 比腹部伤更容易引人注 目， 成诊断 的延 误。临床 造 依靠 受伤史及物理检 查所 见做 出判 断 ， 是基 本诊 断方 法。 仍 开放伤 由于有 引人 注 目的伤 口， 一般 都能得 到及时 的诊 断和
必要 的辅助检查 ， 可提 高诊 断 的准确率 ， 减少 阴性探 查和 无 治作用 的剖腹探查 。化验 检查 红细胞 、 血红蛋 白与血 细胞 比容下降 ， 表示有大量 失血 ， 白细 胞总 数及 中性粒 细胞 升 而
腹腔淀粉酶检查 ， ９例胰 腺损伤 中 出现 不 同程度淀 粉酶 升高
７例 。
２１ ０ ２年 ３月 第２ ４卷 下半月 第 ６期
中国民康 医学
Ｍｅ ｉａ ｏ ｒａ ｆＣ ｉｅｅＰ ｏ ｌ’ ａｔ ｄｃ ｌＪｕ ｎ ｏ ｈ ｎ ｓ ｅ ｐｅｓＨｅｌ ｌ ｈ
Ｍａ ． ０ ２ ｒ２ １ Ｖｏ ． ４ Ｓ １ ２ ＨＭ Ｎｏ ６ ．
【 临床研究 】
腹 腔 实 质 脏 器 损 伤 的诊 治 体 会
１３ 损伤 的分级及 治疗 本 组单 一脏 器损 伤情 况 ： ． 肝脏损
伤 Ｉ ３例 ， 级 Ⅱ级 ９例 ， Ⅲ级 ｌ ０例 ， Ⅳ级 ５例 ， Ｖ级 ２例 ； 脏 脾
损伤 Ｉ级 ２例 ， Ⅱ级 １ ， ３例 Ⅲ级 １ ， ７例 Ⅳ级 ３例 ， Ｖ级 ２例 ；
胰腺 损伤 Ⅱ级 ２例 ， Ⅲ级 １ 。其 中，Ｉ 肝脏 和脾 脏损伤 例 级 均行保 守治疗 ， 肝脏 Ⅱ、 Ⅲ级 损伤探 查行缝 合止 血引 流 ， ４例
10、腹部损伤 Microsoft Word 文档
腹部损伤腹部开放伤腹壁的完整性遭受破坏腹部内脏脱出伤：有腹膜破损，内脏脱出腹部闭合伤[考点必读]1、临床表现——实质性脏器损伤：内出血征象，后期出现血性腹膜炎征象注意，肝损伤腹膜炎征象出现的早！空腔性脏器损伤：腹膜炎征象（弥漫性腹膜炎）实质性脏器空腔性脏器2、常用的辅助检查方法——（1）诊断性腹腔穿刺或灌洗 [可靠率90%以上]●注意：①穿刺前让病人向穿刺测侧卧5分钟②穿刺点4个：脐与髂前上棘连线的中、外1/3交界处左右各一经脐水平线与腋前线相交处左右各一③实验室检查：胰液或胃十二指肠损伤，穿刺液淀粉酶升高实质性脏器损伤，穿刺液血行不凝。
●灌洗液阳性指证：①肉眼见为血性、胃内容、尿液；②镜下红细胞超过100×109/L，白细胞超过0.5×109/L，；③淀粉酶超过100 Somogyi单位。
；④涂片发现细菌。
（2）X线检查：腹腔游离气体。
立位——膈下新月形阴影（立位10分钟后，可显示50ml以上气体。
）侧卧位——“穹窿征”，“镰状韧带征”仰卧位——“双肠壁征”（3）B超：简单，可重复。
对实质性脏器损伤分辨率较高（4）CT：对实质性脏器损伤分辨率较高（5）选择性血管造影，动脉相造影剂外漏3、诊断——【腹部损伤的诊治程序】（1）有无内脏损伤？发生内脏损伤的七个警示点：有下列情况之一，应考虑有内脏损伤： 1）早期出现休克2）持续性剧烈腹痛3）出现明显的腹膜刺激征4）表现出明显的内出血征象5）出现气腹征象和腹腔积液（血）征象6）有便血、呕血、尿血7）直肠指诊发现前壁有压痛、波动或指套染血（2）什么内脏损伤？实质性脏器？脾、肝、胰、肾；空腔性脏器？小肠、胃、结肠；（3）是否为多发伤？①一个脏器多处伤；②腹内多个脏器伤；③腹部内外都损伤3、治疗——（1）严密观察病情变化——对腹部损伤患者进行严密观察的内容：①每15～30分钟测定一次呼吸、脉搏、血压。
②每30分钟检查一次腹部体征③每30～60分钟测定一次红细胞、血红蛋白和血细胞比容④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗。
腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防
（三）手术要简单、安全、有效。
（四）手术探查要系统、细致，避免遗漏。 绝对不能满足于一、两处的阳性发现。先 探查出血部位，再探查消化道破裂部位。
（五）现场急救时，突出于腹外的脏器，一 般不要送回腹腔，而应用无菌纱布或无菌 碗加以保护。
开放性损伤——从伤口着手
诊断标准： 腹部外伤后经过48 h潜伏期后，出现的脾破 裂出血症状及体征。 常因腹部创伤后形成脾包膜下血肿，包膜压 力过大或外力下使包膜破裂。多因剧烈咳嗽、喷 嚏、便秘、运动等原因，使腹内压突然升高，引 起出血，而形成血腹。有文献报告，延迟性脾破 裂在脾破裂中占14%～20%，潜伏期可达数日， 数月甚至数年。
腹腔内多发脏器损伤处置 及并发症预防
腹部损伤概况
创伤成为危害公众健康的一大公害, 创伤是45 岁以下人群死亡的第一位原因。对社会的危害和 劳动力的损失远大于任何一类疾病。 现代社会人们生活节奏明显增快,携带能量不 断增大。现代化高速公路、高速交通工具,使人所 承载的动能惊人;现代化高层建筑在施工、居住及 使用时均无疑地增大了人体势能,一旦出现意外, 后果严重。 近年来，随着工业和交通事业的迅速发展， 创伤的发生率增加，腹部损伤的发生率也随之增 加。
诊断
（一）负伤史
时间、地点、当时的 身体姿势、致伤物种 类和性能、外力接触 部位、伤后症状及其
发展变化、伤口流出
物性质、急救措施、 用药情况等。
诊断
（二）体格检查
全身检查，系统、迅速 腹部检查，详尽、细致
视诊、触诊、叩诊、听 诊、直肠指诊
诊断
（三）辅助检查 1.化验
2.诊断性腹腔穿刺
DRS发生机制
被膜下血肿压力增高使脾被膜破裂造成延 迟出血; 脾破裂后由于腹膜包裹和周围器官的填塞 而形成脾周血肿，脾周血肿破裂后造成延 迟出血; 脾脏髓质的裂伤由于脾脏实质内的小动脉 撕裂形成假性动脉瘤，破裂的动脉不断向 假性动脉瘤供血使瘤体增大而发生破裂出 血。
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腹腔内脏器损伤诊治规范（参考文本）
一、腹部创伤的诊断和治疗原则
【病史采集】
1、询问受伤原因及伤时姿势。
2、腹痛受伤部位和疼痛最重部位，往往是内脏受伤的相应器官。
但昏迷、截瘫、合并全身多发伤时，伤员不能主诉腹痛，易漏诊。
【体格检查】
1、腹膜刺激征腹部压痛、肌紧张和反跳痛，是腹内脏器损伤的重要体征。
压痛最明显的部位常是受伤所在的部位。
2、肠呜音减弱或消失
3、叩诊空腔脏器破裂，叩诊呈鼓音。
实质性脏器破裂，可有移动性浊音。
4、直肠指检腹膜外直肠伤，可触及直肠破孔或指套上有血液。
【辅助检查】
1、腹部平片可观察腹内有无游离气体，有无脊柱、骨盆骨折。
2、胸片可观察有无血、气胸。
3、动脉造影少数患者肝、脾、胰腺损伤不能确诊，而患者全身情况较好，条件允许时可做选择性腹腔动脉造影，以协助诊断。
4、诊断性腹腔穿刺术和灌洗术是一种比较简便、可靠、安全，能迅速确定有无内脏伤的方法。
但阴性结果不能除外内脏伤。
如果像损伤，多次穿刺均为阴性，可行腹腔灌洗术。
5、超声检查可明确肝实质内血肿；脾包膜下破裂；内脏穿孔
腹膜炎；腹内脓肿等。
6、CT扫描可确诊有无实质性脏器损伤和出血。
【治疗原则】
1、迅速全身检查，判断有无腹部内脏伤和全身其他部位多发伤，并紧急处理呼吸循环紊乱，给氧或气管内插管。
2、补充血容量，如疑有内脏伤者，应迅速抽血做血型交叉试验配血，并用粗针头维持2条静脉通道输入平衡溶液。
3、休克患者应迅速输入全血，收缩压到12kPa以上并可移动者收入普外科；如血压不升或升而复降，伤情危重不能移动者，应边抗休克，边行剖腹探查手术，病情稳定后收入病室住院治疗。
4、放置导尿管，记录尿量。
5、放置胃管，持续胃肠减压。
6、开放性创伤或大肠伤，应注射破伤风抗毒素。
二、腹内各种内脏损伤的特点和处理原则
（一）肝脏损伤
【病史采集】
1、询问受伤的时间，受伤时的情况。
2、腹痛右上腹持续性剧痛，向右肩部放射，后全腹痛。
【检查】
1、腹膜刺激征胆汁刺激腹膜，有明显的腹部压痛、肌紧张和反跳痛。
2、腹腔穿刺或灌洗可抽出不凝血液。
【治疗原则】
1、止血。
大出血可先用指压法或橡皮管止血带做肝门阻断，似间歇阻断入肝血液，每次不超过15min。
迅速结扎肝脏创伤处肝动脉、门静脉分支和胆管。
2、对无生机的肝组织应先清创，不留坏死组织与死腔，以免术后感染，发生胆道出血或肝脓肿，然后缝合。
3、用圆针穿肠线或7号丝线做创面间断缝合，缝合完毕后分别打结，不宜结扎过紧。
4、广泛的肝实质损伤，可做肝叶切除性清创或不规则肝叶切除术。
5、肝静脉或肝后下腔静脉伤，肝门阻断不能止住出血者，可做下腔静脉内导管法止血并切除粉碎部分肝裂伤，缝合肝静脉和下腔静脉。
（二）脾脏损伤
【病史采集】腹痛：伤后开始左上腹疼痛逐渐延及下腹，以至全腹部钝痛。
有左肩部疼痛。
包膜下破裂可发生于伤后数天到数十日。
【检查】
1、左上腹、下腹甚至全腹均有压痛，轻度肌紧张和反跳痛。
常伴有左侧低位肋骨骨折。
2、腹穿可抽出不凝血。
对难以肯定的少数病例，全身情况好者，可做B超、CT检查帮助诊断。
【治疗原则】
1、脾切除术适用于脾脏粉碎性破裂、脾破裂合并全身多发伤等客观条件和技术不允许做细致的脾脏修补术时。
2、脾脏修补术适用于脾破裂伤，创面较整齐者。
手术要求细致，止血彻底，术后严密观察，防止内出血。
3、部分脾切除术适用于脾的一端破裂者。
4、脾脏移植术脾脏粉碎性破裂行脾切除后，把切除的脾脏切成薄片，移植于大网膜内或腹膜后肌肉内。
（三）胰腺损伤
【病史采集】腹痛：伤后开始脐部疼痛或上腹痛，并向腰背部放射，后为全腹疼痛。
【检查】
1、上腹部或全腹均有压痛，并有全腹部肌紧张和反跳痛。
2、血清淀粉酶和尿淀粉酶升高，有助于诊断。
3、B超和CT有助于诊断。
【治疗原则】
1、胰腺撕裂伤可做胰腺裂伤处缝合及引流术。
2、胰腺体尾部断裂者可采用下列治疗措施。
（1）远断端胰腺切除加脾切除术。
（2）近断端胰腺一空肠Y型吻合术加胰尾、脾切除术。
．
（3）远断端胰腺一空肠Y型吻合术及近端吻合术。
（4）肝胰壶腹括约肌切开、胰管引流及胰管一期修复术。
3、胰十二指肠损伤严重者，可做胰头十二指肠切除术；损伤较轻者做胰十二指肠缝合及造瘘术，胃部分切除、胃空肠吻合术。
并置T管做胆道减压和胰头部双套管引流。
（四）胃损伤
【病史采集】有外伤史和腹痛，不能弯腰。
【检查】
1、具有腹内脏器损伤的内出血及腹膜炎的临床表现。
2、可有呕血。
3、休克发生率较高。
【治疗原则】
1、胃破裂行修补术，除幽门环部外，不做胃切除。
修补时应注意保持术后管腔的畅通，因幽门部纵形裂伤，应做横向缝合，可防止幽门管的狭窄。
在处理前壁创伤时，心须探查胃后壁有无破裂。
2、胃幽门部横断伤，行胃部分切除术。
（五）十二指肠损伤
【病史采集】下胸部、上腹部或腰背受伤史；驾驶员急刹车方向盘挫伤易于发生。
【检查】
1、腹痛或腰背部剧痛，伴有呕吐，呕出物内有血液、胃液和胆汁。
2、检查时，上腹部有压痛，但反跳痛或肌紧张在腹膜后十二指肠损伤时不明显，有合并伤时明显。
3、腹膜后十二指肠损伤时腹腔穿刺或灌洗为阴性。
4、手术中探查后腹膜，如见：
（1）十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿；
（2）腹膜后蜂窝织炎；
（3）腹膜后脂肪坏死；
（4）腹膜后组织变黄绿色；
（5）腹膜后组织间气肿，有时右肾周围有空气、肿胀等，均提示有十二指肠损伤，应把后腹膜切开探查。
【治疗原则】
1、第一类单纯十二指肠浆膜裂伤和肠壁血肿。
丝线缝合浆膜，防止全层破裂，术后持续胃肠减压。
肠壁较大血肿，压迫肠腔，发生十二指肠梗阻时，可先保守治疗。
若病情发展为完全梗阻时，可行剖腹探查。
2、第二类十二指肠穿孔和肠壁断裂。
大多数位于第二、三段。
用丝线双层缝合，防止狭窄。
如肠壁水肿严重或狭窄，缝合修补后可能发生肠内容物通过困难，易并发十二指肠瘘，可做十二指肠空肠Y 型吻合术。
3、第三类十二指肠破裂合并胰腺损伤。
此类损伤最为严重，既要处理十二指肠，又要按不同伤情处理胰腺损伤。
（1）合并胰腺挫裂伤和包膜下血肿：对挫裂伤应放置橡皮管或软胶管引流，防止胰液溢出引起腹膜炎。
在处理胰腺十二指肠伤后，为防止胰液外溢，可采用双套管引流，即便形成胰瘘，也易治愈。
对包膜下血肿，应切开包膜引流，以防胰腺假性肿。
（2）合并胰头部断裂伤者：可做胰头十二指肠一期切除或改道手术。
一期切除手术较大，如伤员情况差，以做改道手术为宜，手术本身形成了有利于十二指肠引流的Y型胃肠结构，即便术后十二指肠外伤缝合失败，形成肠瘘也易治疗。
十二指肠如合并胃或肝等内脏伤，应按胃及肝脏损伤进行处理。
（六）小肠损伤
【病史采集】腹痛：根据穿孔大小、多少、肠内容物流入腹腔多少，先于受伤部位疼痛，后为全腹痛。
【检查】
1、腹膜刺激征腹部压痛、肌紧张和反跳痛，是腹内脏器伤的重要体征。
压痛最明显的部位常是受伤所在部位。
2、肠鸣音减弱或消失
3、腹穿可抽出血性浑浊腹内渗液。
【治疗原则】
1、小肠穿孔或断裂，需清创后缝合。
2、如短距离多个穿孔或肠壁广泛挫伤，肠系膜血肿致小肠血运障碍者，可做该小肠切除吻合术。
（七）大肠（结、直肠）损伤
【病史采集】外伤史和腹痛：大肠损伤后，肠内容物流入腹腔，引起腹膜炎。
出现腹痛及腹膜刺激征，严重者发生中毒性休克。
【体格检查】
1、便血或肛门指检有血迹。
2、腹膜外结肠损伤，如肠内容物流入后腹膜，可发生严重的腹膜后蜂窝织炎，而腹膜炎并不严重；腹膜反折以下直肠损伤，则坐骨直肠窝或骨盆直肠窝严重感染。
3、腹穿有粪臭味浑浊渗液。
【辅助检查】 X线检查：膈下有游离气体，而腹膜外结肠损伤或直肠中下段损伤则膈下无游离气体，腹膜后有气肿。
【治疗原则】平时结肠损伤，如伤员全身情况尚好，多主张一期缝合；战伤可分二期处理。
1、一期缝合穿孔缝合术或离断肠管清创后吻合术。
2、二期处理伤后早期作损伤肠袢外置或暂时造口术，待一定时间后再二期手术，把外置、造口结肠放回腹腔。
其术式有：（1）损伤肠袢外置术：适合横结肠、乙状结肠损伤。
（2）结肠或直肠伤口缝合修补加近端造口术：适用于结肠固定部段（升、降结肠）伤或直肠伤。
（3）伤口缝合外置术。