剖宫产术前产妇知情同意书
剖宫产套餐知情同意书
剖宫产套餐知情同意书
尊敬的 女士：您好！感谢您对我院的信任！我院曾推出分娩优惠套餐受到广大孕妇的欢迎，为满足不同产妇的需求，现新推出各种包干特惠套餐，您可以根据自身的综合情况结合专家的建议作出下列选择：（居民医保产妇不执行此套餐）
备注：本套餐不含产前检查，适用于：单胎剖宫产指征。
您选择的分娩套餐是：
1、多胎妊娠的服务项目及另一新生儿住院产生的费用按照物价局批准收费标准另加收费。
产妇（或代理人）： 医生签名：
2、如自然分娩试产失败改为剖宫产分娩，试产费用另加收。
3、疤痕子宫剖宫产所增费用按照物价局批准收费标准另行计算。
4、凡属臀位、头位难产等均按物价批准价格另行收费。
5、如需病理检查、输血或出现并发症、合并症按照物价局规定另行收费。
6、如有需要结扎、子宫肌瘤切除术等等其他手术另行收费。
7、择时剖宫产手术另行收费。
剖宫产术知情同意书
****医院剖宫产术知情同意书科室：姓名：年龄：床号：住院号：临床诊断：病人因病住产科病房，现因指征，建议行剖宫产术，并将下列情况向病人家属（单位负责人）说明：1、手术范围：剖宫产术。
（前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、产后出血、羊水栓塞、DIC等有子宫切除可能）。
2、手术中的意外：麻醉意外。
胎儿猝死、畸形、胎儿窘迫所致新生儿颅内出血、羊水（胎粪）入性肺、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病等。
3、可能发生的并发症：术中大出血、仰卧位低血压综合症、器官损伤、羊水栓塞、DIC、剖宫产儿综合症（湿肺、肺透明膜病、新生儿骨折、免疫力低下）肠胀气、结肠假性梗阻、肺动脉栓塞猝死、感染、败血症、刀口裂开或感染、子宫腹壁瘘、子宫内膜异位症、静脉栓塞、血栓性静脉炎等。
代替方案：子宫下段倒“T”形切口或子宫体部切口。
4、替代治疗：妊娠合并子宫瘢痕，经阴分娩过程中有发现子宫破裂、胎儿窘迫、胎心消失、大出血、休克等风险，经阴分娩风险大，孕妇及家属拒绝经阴试产，要求手术终止妊娠：术中、术后有发生大出血、休克等风险，必要时输血，必要时行双侧动脉结扎、B-lynch缝合，必要时切除子宫可能。
5、一些胎儿发育异常产前不能诊断。
新生儿有发生湿肺、窒息可能，必要时需转儿科治疗，花费高，预后不良，甚至脑瘫可能。
6、合并瘢痕子宫，有盆腔黏连可能，术中有损伤周围脏器可能。
术后刀口有愈合不良可能。
7、如果术中同时行女扎，术后有发生宫内孕、宫外孕可能。
8、如果术前九项结果未回，胎盘交院方处理。
9、其它。
病人家属（单位负责人)理解上述说明，同意手术治疗，如发生上述情况表示谅解。
谈话医师签名：签署日期：年月日病人亲属签名：（单位负责人）：日期：年月日。
分娩知情同意书
犍为县妇幼保健院犍为县妇女儿童医院分娩镇痛知情同意书姓名：年龄：岁床号: 住院号：术前诊断：拟行镇痛方式：我院分娩镇痛采用目前国际上技术最成熟，应用最为广泛椎管内神经阻滞术镇痛。
《产科麻醉临床指南（2008年）》中明确指出椎管内神经阻滞术分娩镇痛对母婴安全，是一项安全有效的分娩镇痛措施。
但受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的相关意外和并发症。
现将分娩镇痛存在的(但不限于)风险及事项进行告知如下：一、施行分娩镇痛，是以维护产妇及胎儿的安全为最高原则。
故无论在技术及用药方面，本院都经由合格专业的麻醉医师执行，以避免过量药物通过胎盘影响胎儿。
二、由有经验的麻醉医师施行分娩镇痛，对产妇及胎儿是相当安全的，大多数产妇也能有效止痛。
但有时还是可能发生一些副作用：如暂时性的发抖、低血压、呕吐以及较少见的头痛、背痛、感染、抽搐、药物特异过敏或其它偶发之病变等，我们会加以预防或作适当的处理，产妇不用过于担心。
三、行椎管内神经阻滞穿刺可能发生的并发症:硬膜外血肿，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。
四、待产妇在施行分娩镇痛后若要进食，应经医护人员同意后方可进食。
正常分娩过程中少数产妇由于头盆不正或胎心异常等其他原因，无法经阴道分娩需改剖宫产需要作紧急剖宫产时，空腹对产妇尤为重要。
此时经由已放置妥当的导管注入较高浓度的麻药，便可达成麻醉及手术或作术后止痛。
五、目前我县医保暂不给付分娩镇痛，您必需自费支付此项目，包括止痛用药、材料及技术费等，需依院方规定收费。
麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。
我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。
并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症，自愿要求实施分娩镇痛。
产妇或家属签名签名日期年月日医生陈述：我已经告知产妇及家属将要施行的镇痛麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。
产科分娩前患者知情同意书
产科分娩前患者知情同意书姓名：年龄：住院号：入院日期：诊断：拟定分娩方式：阴道分娩（试产）择期剖宫产急诊剖宫产医院告知：㈠患者分娩前已存在的病理情况：㈡待产中、分娩（手术）中或分娩（手术）后可能出现的并发症：1、羊水栓塞，弥漫性血管内凝血（DIC），药物过敏（包括局麻药），药物可致多脏器损伤。
2、产后出血，严重时可引起全身多器官衰竭，如心、脑、肾等，致席汉氏综合征，必要时需行子宫切除，或介入栓塞血管止血治疗。
3、点滴催产素引产，致羊水栓塞、子宫破裂、胎儿宫内窘迫、甚至胎死宫内。
4、胎儿宫内缺氧，致胎儿宫内窘迫或死胎，死产，新生儿死亡；新生儿窒息,可能导致一系列后果：脑瘫、痴呆、颠痫等。
5、剖宫产术后致瘢痕子宫，再次妊娠子宫破裂危险性增加，今后人工流产瘢痕穿孔的危险性增加，剖宫产术也可致子宫内膜异位症。
6、剖宫产术可导致肠梗阻、肠粘连，重者需再次手术治疗。
7、剖宫产致晚期产后出血或产后卧床过久，易发生血栓脱落致下肢血栓性静脉炎，或肺栓塞。
8、瘢痕子宫再次手术、中期妊娠引产、毁胎、穿颅术致子宫穿孔、周围脏器损伤。
9、阴道分娩、阴道助产术（产钳/负压吸引）、臀助产/牵引，可致产妇软产道损伤、新生儿面神经损伤、颅内出血、骨折、后出头困难、臂丛神经损伤等产伤情况，也可导致新生儿窒息、死亡，远期并发症：痴呆、恼瘫、癫痫等情况。
子宫切口，腹壁切口，会阴侧切伤口感染、血肿、子宫内膜异位症、切口愈合不良，致住院时间及相应费用增加。
10、胎盘粘连或植入子宫肌层，子宫胎盘卒中，引起产后出血，胎盘残留，需行子宫切除或刮宫术。
子宫复旧不良致大出血经保守治疗无效者需行子宫切除术。
11、新生儿出生后，可能有产前未能发现的畸形存在，也可能为早产儿.过期儿。
12、早产，足月产新生儿并发肺透明膜综合征（RDS），颅内出血，肺炎，新生儿缺血缺氧性脑病，新生儿肺发育不良、新生儿肺出血、新生儿湿肺等。
13、若急诊剖宫产，因术前病人自身条件准备不充分，使手术和麻醉的风险性更增加。
剖宫产手术知情同意书
剖宫产手术知情同意书科室：产科住院号：＿＿＿＿患者姓名：床号：术前诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿手术指征：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿建议拟施：剖宫产＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿手术，现将术中或术后可能出现并发症、手术风险向患者/代理人说明：一、麻醉意外（由麻醉医师解释）。
二、1.术中出血多（>500ml），可由收缩乏力、血液病、胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘、胎盘早剥、子宫下段形成不良、盆腔淤血、高血压、肝病、糖尿病等因素引起，严重时可引起DIC,重者危及生命必要时需行子宫切除。
2.邻近脏器损伤（主要指输尿管、直肠、膀胱等，多由盆腔粘连及发育异常等引起）。
3.羊水栓塞是由于子宫切口暴露、羊水进入血液循环引起，是无法避免的；可引起呼吸、心跳骤停、出血不止等，抢救成功率很低。
4.术中因胎位异常娩出胎儿时，可能发生新生儿骨折、臂丛神经损伤、颅内出血等损伤。
三、1.新生儿娩出后可能出现窒息、呼吸窘迫综合症、吸入性肺炎或缺血缺氧性脑病。
2.先天性畸形（B超无法发现）或其他先天性异常。
3.胎膜早破时可能发生胎儿宫内感染、新生儿肺炎。
四、1.术后并发症：如刀口感染、脂肪液化、愈合不良裂开必要时二期缝合。
2.产后出血（多由子宫收缩乏力、凝血功能障碍等引起）、产褥感染、血栓性静脉炎(多见下肢)、肺栓塞（有时为致命性）；晚期产后出血、子宫内膜异位症、切口疝、肠粘连、肠梗阻等。
五、需要说明的特殊情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿我们将以高度的责任心，按常规操作进行手术，尽管术中术后并发症的发生率很低，但目前的医疗技术手段不能做到绝对避免。
一旦发生我们将全力救治。
由于医疗技术的局限性以及病情的特殊性，不能确保救治完全成功，请谅解，并知情后签字。
剖宫产知识点
剖宫产知识点剖宫产，也称为剖腹产，是一种通过手术切开腹壁和子宫，将胎儿取出的方法。
它通常在自然产无法进行或对产妇和胎儿的生命健康有风险时进行。
以下是剖宫产的一些重要知识点。
一、剖宫产的适应症1. 临产胎位异常：骨盆狭窄、胎位不正等。
2. 胎儿窘迫：胎心异常、胎动减少，胎儿缺氧等。
3. 紧急情况：产程进展迟缓、胎儿窒息等。
4. 孕妇合并疾病：高血压疾病、心脏病等。
5. 孕妇产妇意愿：有些产妇出于个人选择或经验因素，选择剖宫产。
二、剖宫产的分类1. 紧急剖宫产：出现突发情况需要立即进行手术。
2. 选择性剖宫产：与产妇共同决定进行剖宫产，常见于历史性剖宫产或合并疾病的孕妇。
3. 电磁力钳剖宫产：通过电钳帮助胎儿顺利取出。
4. 剖宫产的切口：常见的有经典切口和低切口，取决于具体情况和医生的经验。
三、剖宫产的术前准备1. 签署知情同意书：产妇需充分了解手术的风险和可能的并发症，并签署同意书。
2. 预防感染：术前需要进行皮肤消毒，保持手术区域干燥。
3. 麻醉方式选择：可选择全麻或腰麻，具体根据医生建议和产妇的需求确定。
4. 空腹状态：剖宫产需要空腹手术，一般要求产妇在术前6小时内禁食禁饮。
四、剖宫产的术中过程1. 手术麻醉：麻醉师根据产妇情况进行全麻或腰麻。
2. 手术切口：医生会在腹部进行消毒后，根据需要进行经典切口或低切口。
3. 子宫切开：医生会小心地进行子宫切开，并将胎儿取出。
4. 脐带结扎：医生会迅速地为胎儿脐带进行结扎，以避免大量出血。
5. 子宫缝合：完成胎儿的取出后，医生会对子宫进行缝合。
6. 腹壁缝合：同时，医生还会对腹壁进行缝合，以促进伤口的愈合。
五、剖宫产的术后护理1. 观察恶露：医护人员会观察产妇的恶露情况，确保排出正常。
2. 伤口护理：定期更换伤口敷料，保持伤口干燥清洁。
避免用力搔抓伤口，防止感染。
3. 动静脉栓塞预防：产妇需要采取合适的方式，促进血液循环，预防血栓形成。
4. 坐月子：产妇需要适当休息，避免过度劳累。
分娩知情同意书
分娩知情同意书
姓名 性别 年龄 住院号 床号
入
院
诊
断
分娩中存在的危险及可能出现的并发症
尊敬的病友及亲属：你们好!
我们全体医护人员向你们致以最亲切的问候并乐意帮助你们渡过难关。因生产是一特殊的生理过程，在生产过程中可能有以下并发症和意外，严重者可能危及母婴生命。
1、分娩过程需产力、产道、胎儿几方面协调一致才能经阴道顺利分娩，若任何一方面出现异常，(如产力异常、产道异常、胎位异常、胎儿发育异常)均可能导致难产，转而需根据病情决定行阴道助产或剖腹产终止妊娠。
谈话医生 年 月 日 AM PM
谈话在场人员及孕妇关系
以上医生的谈话我表示理解，愿意在你院住院分娩。
病人亲属签字： 年 月 日
病人本人签 ： 年 月 日
4、阴道助产或剖宫产均需有明确医学指征以减少相应并发症。
5、分娩后可能出现：产褥感染，晚期产后出血，会阴侧切口愈合不良，感染，血栓性静脉炎，肺栓塞等并发症而造成不良后果。
6、因施行会阴侧切缝合术需实施会阴局部麻醉，同所有麻醉一样可能出现麻醉意外。
7、其它：
注：其它栏主要说明产妇此次是否有妊娠合并症及病理情况，及相应的特殊处理。
2、生产过程中可能出现子宫破裂，产后出血，胎膜早破，脐带异常(如脐带脱垂，脐带先露，脐带绕颈，脐带过长或过短)，羊水栓塞，胎儿宫内窘迫，产道损伤等并发症，需积极抢救并可能手术治疗以减少孕产妇死亡率。
3、新生儿可能出现窒息，产伤，颅内出血，骨折，特发性呼吸窘迫综合征，胎儿发育迟缓，脑瘫，肺炎，红细胞增多症，意外死亡等，也可能存在畸形。
妇科手术知情同意书 (3)
妇科手术知情同意书山西铝厂职工医院妇科手术知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院宫颈活组织检查术知情同意书门诊号:住院号:山西铝厂职工医院诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院剖宫产知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院阴道分娩知情同意书门诊号:住院号:山西铝厂职工医院放置宫内节育器手术知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院宫腔镜手术知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院取出宫内节育器手术知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院药物流产知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院中期妊娠引产手术知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院腹腔镜手术知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院胎膜早破知情同意书患者姓名性别女年龄病区床号住院号诊断导致胎膜早破的常见病因:1、阴道炎引起的上行感染2、胎先露部高浮、头盆不称、臀部。
3、双胎或羊水过多。
4、微量元素缺乏胎膜张力下降。
5、宫颈孕妇签名: 家属签名: 与患者关系:医师签名: 日期:年月日时山西铝厂职工医院妊娠期高血压病知情同意书患者姓名性别女年龄病区床号住院号术前诊断妊娠期高血压病对母亲和胎儿的影响:1、脑水肿、子痫抽搐，脑血栓、脑出血、脑疝、昏迷、死亡。
2、蛋白尿、肾功能损害、肾衰。
3、低蛋白血症、腹水、胸水、肺水肿、心包积液。
4、肝功能异常、肝破裂。
5、心肌缺血坏死、心衰。
6、DIC、HELLP综合征(溶血、肝酶升高、血小板降低).7、子痫后酸中毒。
8、羊水栓塞。
9、视网膜剥脱，失明。
10、胎盘灌注过少，胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎盘早剥、胎死宫孕妇签名: 家属签名: 与患者关系:医师签名: 日期:年月日时山西铝厂职工医院无指证剖宫产申请书患者姓名性别年龄病区床号住院号诊断阴道分娩是一种自然分娩状态，它具有如下优点:1、母体面临的风险较小;2、产后母体恢复较快;。
产科知情同意书
黄各庄中心卫生院产科住院病人知情同意书床号__________住院号__________ 姓名：_____________年龄：______ 日期：________年_____月_____日____时____分诊断：______________________________________________________________________________ 目前产妇及胎儿状况评估（正常、产科合并症、其他科疾患、实验室及特殊检查异常所见）____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 不利于阴道分娩的因素：______________________________________________________________ 处理原则：__________________________________________________________________________ 住院期间（包括分娩前、分娩时、分娩后）：绝大多数正常孕妇过程顺利，母子平安出院。
但分娩过程是一复杂的变化过程，可能出现意外情况：1、产妇产力异常导致胎头俯屈不良、内旋转受阻，宫口扩张停滞而发生难产。
2、先露下降受阻，可发生子宫破裂。
3、孕妇血液高凝，可发生羊水栓赛、DIC。
4、宫缩乏力、凝血障碍、胎盘滞留，软产道损伤，发生产后大出血，严重者引起失血性休克。
剖宫产手术知情同意书
剖宫产手术知情同意书科室：姓名：年龄：床号：住院号：术前诊断：拟定手术日期：年月日拟定手术方式：拟行麻醉方式：□手术指征：□无明确手术指征，孕妇现在的情况可以继续待产或阴道试产，但孕妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，要求行剖宫产手术终止妊娠并愿意承担由此而产生的手术风险。
剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安。
但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。
医生将根据情况进行相应的处理。
剖宫产手术潜在风险和对策：剖宫产手术可能发生的风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出：1、麻醉意外，任何麻醉都存在风险（另附麻醉知情同意书）；2、术中、术后子宫收缩乏力，可能出现大出血。
若为前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、妊娠期肝内胆汁淤积症、双胎、羊水过多等病理妊娠出现的可能性更大。
经常规处理后不能有效止血，需要宫腔填塞纱条，甚至切除子宫。
3、术中存在损伤神经、血管及邻近器官可能，需要进行相应的修补手术；4、发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合、脂肪液化、瘘管及窦道形成的风险；有合并症如贫血、糖尿病等出现的可能性增加，疗程延长，发生相关费用自理。
5、产后阴道流血时间较顺产明显延长；6、脂肪、羊水栓塞，严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；7、呼吸道并发症可能：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；8、心脏并发症可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；9、术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻的可能性；10、尿路感染及肾衰可能；11、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞的可能；12、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）发生可能；剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡；13、胎儿畸形、先天发育不良等本身存在的问题与手术无关；14、胎儿入盆深及胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症；15、剖宫产术后，因瘢痕子宫影响，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后；16、剖宫产术后意外妊娠、流产风险增加；17、待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；18、根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；特殊风险或主要高危因素由于患者的病情，可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择●医生已经告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了相关问题。
医院剖宫产知情告知制度
剖宫产知情告知制度
根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《母婴保健法》等法律法规和有关规定，本着“以病人为中心”的服务宗旨，尊重病人的知情权、选择权，以防范医疗纠纷，杜绝医疗事故，特制定本剖宫产知情告知制度。
一、拟定剖宫产术前，应详细向病人及家属交待其必要性、手术方式、手术风险，可能出现的意外及并发症，病人及家属签字同意后方可执行。
术前告知谈话一律由主刀医师执行。
二、术中发现新情况，需改变手术方式、扩大手术范围时，主刀医师应下台或委托其上级医师向病人及家属详细说明病情，征得同意签字后方可执行。
三、剖宫产手术病人实施麻醉前，麻醉科详细了解病人情况，向. 病人及家属说明麻醉的必要性及麻醉方式，可能发生的危险性及出现的意外，病人及家属签字同意后方可执行。
四、剖宫产手术因故需要更改时，必须向病人及家属解释。
剖宫产手术知情同意书
剖宫产手术知情同意书姓名：科别：床位：住院号：一、术前诊断：二、剖宫产指征：三、家属谈话，有关剖宫产危险性，并发症及生命意外发现及预防措施。
1、羊水栓塞。
破膜后吸净羊水、再娩先露，及早发现，及时处理，做好抢救准备。
2、术中、术后、大出血，DIC晚期产后出血，甚至需要子宫切除。
针对出血原因，予以止血措施。
3、产褥感染（腹部切口感染，裂开、脂肪液化、子宫切口感染）。
对高危产褥感染的人群预防性应用抗生素，术前纠正全身情况。
提高机体抗病能力。
4、新生儿因各种原因出现产伤致残或先天畸形。
仔细操作，动作轻柔，向孕妇及家属介绍目前技术水平对先天性畸形的诊断率。
5、胎儿缺氧、新生儿窒息及各种新生儿并发症。
必要时请新生儿科医师在场参加抢救。
6、药物过敏，心跳、呼吸骤停。
抗过敏。
心肺复苏。
7、术中出现不可避免的意外的神经血管操作而致伤、致残。
操作仔细，提高发生意外情况时的应激处理能力。
8、腹部手术后，可能发生腹膜炎、肠麻痹、肠粘连、肠梗阻。
切口疝。
术后鼓励患者多活动。
促使肠蠕动恢复。
9、血栓性静脉炎。
鼓励患者早日下床活动。
对存在高危因素者予以预防性治疗。
10、子宫内膜异位症可能。
11、告知并征得病人同意进行HIV检测。
12、其它。
四、影响手术不利因素1、特别肥胖5、内外科合并症：2、贫血、低蛋白质症6、产科并发症：3、胎腹早破小时，宫口开大cm 7、药物过敏史：4、疤痕子宫，腹部手术史8、其它：家属或单位负责人对上述内容已认真阅读，已了解手术的危险性及并发症，同意（或要求）手术，签字为准。
本人或授权人：与患者关系主刀签字：谈话医师签字：记录时间：。
产科授权委托书
授权委托书尊敬的产科医护人员：我，（姓名），身份证号：（身份证号码），系（产妇姓名）的配偶/父母/子女，因（产妇姓名）因生育需要，无法亲自办理相关手续，特此授权您们代表（产妇姓名）在产科相关事务中行使以下权利：1. 接受并签署《产科诊疗知情同意书》：在（产妇姓名）接受产科诊疗过程中，因病情需要进行手术、分娩等治疗措施时，我授权您们代表（产妇姓名）签署《产科诊疗知情同意书》。
2. 决定分娩方式：在（产妇姓名）分娩过程中，如遇到胎位异常、胎儿窘迫等特殊情况，我授权您们根据实际情况，决定采取顺产、剖宫产等分娩方式。
3. 签署术前术后告知书：在（产妇姓名）接受产科手术治疗前，我授权您们代表（产妇姓名）签署术前术后告知书，包括手术风险、可能的并发症及术后恢复等相关信息。
4. 决定转院治疗：在（产妇姓名）产科诊疗过程中，如遇到特殊情况需要转院治疗，我授权您们代表（产妇姓名）决定转院治疗的事宜。
5. 签署其他相关文件：在（产妇姓名）产科诊疗过程中，需要签署其他相关文件，我授权您们代表（产妇姓名）签署。
以上授权范围包括但不限于上述事项，具体事宜以您们的判断和决策为准。
授权期限自签署之日起至（产妇姓名）出院日止。
若（产妇姓名）需要继续治疗，本授权继续有效。
在授权期间，您们应本着为（产妇姓名）提供最佳医疗服务的原则，行使上述权利。
如有任何疑问，请随时与我联系。
授权人签名：_________授权人身份证号：_________授权日期：____年__月__日受托人签名：_________受托人身份证号：_________受托日期：____年__月__日注意事项：1. 本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份。
2. 本授权委托书自签署之日起生效，授权期限至（产妇姓名）出院日止。
3. 授权人应确保授权委托书的真实、合法、有效，如因授权委托书内容不真实、不合法、无效而产生的后果，由授权人承担全部责任。
4. 受托人应按照授权人的授权范围行使权利，如受托人超越授权范围行使权利，由此产生的后果由受托人承担。
剖宫产手术知情同意书
剖宫产手术知情同意书姓名：年龄：床号：住院号：术前诊断:手术指征:尊敬的孕妇及家属，孕妇因上述诊断原因需要行剖宫产手术终止妊娠，现将手术过程中可能发生的意外及手术后可能出现的并发症告知如下:一、拟采取的手术方式:了宫下段剖宫产术:二、拟施手术方案可能发生的母儿意外及并发症。
1、可能出现麻醉意外，详见麻醉同意书。
2、术中、术后大出血，可能发生失血性休克，危及产妇生命，需输血，行宫腔纱条填塞，甚至切除子宫。
3、羊水栓塞、DIC、心脑血管意外，导致产妇死亡。
4、术中损伤周围脏器，如膀胱、输尿管、肠管，需要扩大千术范围或者再次手术。
5、子官切口及腹部切口血肿、感染、脂肪液化，切口延期愈合、裂开，晚期产后出血。
6、术后可能发生血栓性疾病:如肺栓塞、双下肢静脉栓塞;远期腹壁子宫内膜异位症、肠粘连、肠梗阻等。
7、新生儿损伤、窒息、死亡:剖宫产手术并不能完全避免胎儿发牛损伤的可能性，包括皮肤挫裂伤、神经损伤、颅内出血等情况，且某些新生儿由于肺部发育不成熟(如糖尿病、早产等因素存在时)容易出现窒息，甚至新生儿死亡;新生儿畸形不能除外。
8、术后避孕，再宇需问隔3年以上，且再次剖宫产率增大，可达粘连，增加手术难度及风险。
9、术中是否要求/结扎输卵管:10、其他:11、术中必要时斋使用特殊药物，如欣母沛，此药价格昂贵。
12、除上述情况外，本例手术尚有川能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如:有可能发生罕见、月前尚未发生过、尚无医学报道的意外情况。
我明白在本次手术中，有不可预见的情况下，可能需要附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施并保证承担全部所需费用。
我和（或）受托人对以上.诊断、拟施于术方案、于术目的、必要性及术中术后可能发生的情况是否知情: ，是否同意或要求上述于术治疗方案:孕妇/受托人签字: 与患者关系:签字时间: 年月日时分谈话医师:谈话时间: 年月日时分。
剖宫产知情同意书
5）我了解术中存在损伤神经、血管及邻近器官的可能，如__________________；
6）我了解有发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成的风险；
7）我了解有可能发生脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
我理解在手术过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗。
我同意手术过程中使用产钳娩出胎儿。我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整。
我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。
我并未得到百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的胎盘、脐带、流产胚胎、病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
8）我了解有可能发生呼吸系统并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；
9）我了解有可能发生心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；
10）我了解有可能发生术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻；
11）我了解有可能发生尿路感染及肾功能衰竭；
12）我了解有可能发生血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
13）我了解有可能发生多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡；我了解有发生以上情况的可能性；
通讯地址_____________________________________________________________________
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甘肃中医学院附属医院
剖宫产术前产妇知情同意书
患者姓名：住院号：＿＿＿＿＿床号：＿＿＿
产妇或家属您好：
您我院分娩，我们表示欢迎。
在您住院期间，如果对我们的服务、医疗有不满意之处，请及时提出宝贵意见。
产妇＿＿＿＿，经检查患有下述疾病(打√)：妊娠高血压综合症(轻、中、重)，妊娠合并症，如心脏病、肝脏病、肾脏病、糖尿病、血液病、原发性高血压，过期妊娠、胎盘功能不全、胎儿宫内发育迟缓、羊水过多，羊水过少、胎膜早破、先兆早产、前置胎盘、胎盘早剥、双胎、死胎、臀位、横位、脐带异常(过长、过短、脐绕颈、身、打结)、异常妊娠史、骨盆异常、头盆不称等，其它（），现已怀孕＿＿＿周。
上述疾病在分娩前后可能给产妇带来一定的危险性，我们有义务向您告知，您也有权知情：
母亲可能发生的情况(打√) ：胎儿、新生儿可能发生的情况打(√)：
1．子痫抽搐1．胎儿宫内缺氧、宫内窘迫
2．脑溢血、脑疝2．胎儿宫内感染
3. 心力衰竭3．胎儿宫内死产
4．胎盘早期剥离4．新生儿窒息抢救
5．肾功能不全5．新生儿疾病
6．出血性休克死亡6．臀位后出头困难导致产伤
7．早产7．脐带先露、脐带脱垂-
8．感染8．新生儿因以上疾病抢救无效死亡
9．子宫破裂9．胎儿畸型
10．羊水栓塞DIC导致死亡10．其它
11．其它
产妇或家属已经对上述情况知情并表示理解。
产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，为能使母儿平安，医师有权依据救治需要作出紧急处置决定，不再另行通知，请产妇和家属给予理解配合与支持。
在情况紧急时需剖宫产结束分娩，剖宫产可能出现：1．麻醉意外、过敏、休克、心跳呼吸骤停；2．大出血、休克、羊水栓塞；3．周围脏器损伤；4．胎窘，新生儿窒息抢救无效；5．术后感染等。
一旦上述情况发生，我们将全力抢救。
剖宫产对母儿均有利，但不能保证绝对安全，若同意剖宫产术，请签字为证。
（请在病历中附授权委托书。
）
产妇或家属签字：谈话医师：
年月日。