论温病学治法概要_庞秀花

中国现代医药杂志2009年9月第11卷第9期MMJC,Sep2009,Vol11,No．9

从《伤寒论》提出六经辨证与治法以后，在外感病理论发展的长河中，历代医家进行了不屈不挠的努力，并做出了不可磨灭的贡献。及至叶天士、吴鞠通提出卫气营血与三焦辨证与治法以后，宣告了温病学的特殊理论体系的确立与成熟。自此以后，对于热性病大多数的温病的诊疗，进入到一个有正确理论作指导的新的理性阶段。

与辨证一样，温病学的治疗方法，也是这一理论体系中的核心内容之一。要是说辨证是确定治疗方针和导向，而治疗原则与方法则是决胜的手段。对这样一个重要内容，我们有必要作一些系统地回顾与总结，以便于我们临床更好地掌握与运用。

1温病学治疗大法与原则

1.1温病的治疗大法在发热病例中，以温病居多。疾病的发展变化，以卫气营血和三焦传变为主，故治疗亦须遵循这一发展规律，不同的发展时期用不同的方法。其主要大法恰如叶天士和吴鞠通所创导的。叶天士提出卫气营血治疗大法：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”吴鞠通则提出三焦的治法：“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安），治下焦如权（非重不沉）。”

在温病辨证纲领运用的时候，为了更确切地反映温病不同阶段的病变部位和状态，卫气营血和三焦两套辨证纲领，必须密切结合使用。例如：病在上焦，包括心肺两脏的病变，上焦卫气病变在肺，上焦营血病变在心；中焦温病可包括气营血，病变在脾胃大肠；下焦温病病变，多数在肝肾血分，少数也可在大肠气分。辨证是在卫气营血辨证与三焦辨证综合分析下，得出病证结论，治疗方法的实施，也需要与这些辨证结论相对应。

1.2温病治疗中的三原则除以上大法以外，还需掌握三个重要原则，即透达，祛邪和保津。

1.2.1透邪原则：外感病主要以外邪为患，外邪总以外透为顺，内陷为逆。因而在治疗时，只要有透的可能，就要采用透达法，当然需要结合卫气营血不同阶段的特点来透解。

1.2.2祛邪原则：外感病主要是由于外邪的入侵，才导致一系列的症状，所以只有邪去才能正安。所以在治疗中必须积极祛邪，邪盛之时，只要情况允许总以祛邪为主。

1.2.3保津原则：温热病邪是阳邪，阳邪必然伤阴，而阴液之存亡，对预后的影响极大。故对温热病的治疗，一开始就须注意滋阴保津。保津可从以下几方面考虑：①清热：热邪是消灼阴液之由，清热是最好的保津方法；②避免误汗、误下：汗下之法用之得法，常获立竿见影的效果；如果用之不当，则徒伤津液而使病情加重；③慎用辛香苦燥类药物，这类药物如藿香、厚朴、半夏、豆蔻等，是治疗湿热必用之品，但用于温热类治疗，则有香燥劫液之弊；④适当地应用滋阴生津药物。

2温病治法实施中的一些主要的具体问题

2.1“在卫汗之可也”邪在卫分，具体说是邪在上焦卫分，是温病发病的最初阶段。叶天士指出，对这一阶段的治疗的总原则是使用汗法。但是在我们具体实施的时候，就需要对这“汗之可也”有正确的理解。首先这是不是真正意义上的发汗？如果是真正的发汗，那为什么吴鞠通《温病条辨》中对邪在卫分的治法中却明确指出：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。”（见银翘散方论）。须知吴鞠通是叶天士的学术思想的最忠实地继承者，在这种原则问题上是决不会提出截然相反的观点的。我们知道，伤寒初期，邪在足太阳膀胱经，必须用辛温解表法，此乃真正意义上发汗。如果在温病同样一开始采用发汗，那么伤寒与温病在治疗上还有什么原则区别？正是由于叶、吴二氏及其他温病学家，为了扭转以往由于寒温不分所造成的沉痛教训，才创造性地提出温病解表法。由此可见，叶氏所说乃为大法，即广义之汗法，亦即泛指辛凉解表法，非真正意义上的发汗。

辛凉解表实际上是辛凉宣透法。因为卫分证邪在肺，肺位最高，治疗须从上透之于外，不如伤寒寒邪郁表的表实证，邪在皮毛，需用真正的发汗法。这二者不能混同。

辛凉解表实施主要原则有三：一是方药要偏于辛凉；二是主要解表药要选择善于归手太阴肺经的药物；三是要按照吴鞠通所说“治上焦如羽”，用药需轻清。例如银翘散中的芥穗、薄荷、牛蒡子等都是走肺经的解表药。银花、连翘、芦根等虽然不是解表药，但与这些解表药相伍，更突出了辛凉之性，并轻轻走上，清肃上焦，即‘治上焦如羽’之旨。最后必须特别注意的是：因为它是宣透法，不是真正发汗法。因此在医嘱中应该如吴鞠通所说：“肺药取轻清，香气大出即取服，勿过煮。”而不是像桂枝汤的煎服法那样“服汤已，啜热稀粥一升余，温复令一时许”以取汗。

解表法是一种复杂而重要的治法，以上所说解表法，仅仅适用于像风温、温热、冬温等一部分最常见的新感温病而已，并不是适用于全部温病。有的需要采用特殊的透表法：例

论温病学治法概要

庞秀花

作者单位：102300北京市门头沟区中医医院

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中国现代医药杂志2009年9月第11卷第9期MMJC,Sep2009,Vol11,No．9

如湿热在表，银翘散就不合拍，就需要采用藿朴夏苓汤、藿香正气散等方，用其中藿香、薄荷、白芷化湿透表药来解表；秋燥初起，也只宜桑杏汤润燥、轻透肺经燥邪；有的甚至也需要辛温发汗，例如在温病夹寒，即外寒里热时，如暑为寒遏时用新加香薷饮，其中香薷系辛温发汗药；又如湿温初起，湿邪郁表，甚至也需采用走太阳经的辛温发汗药羌活。例如薛生白在《湿热病篇》第二条中指出，湿在表分，用藿香、香薷、羌活、苍术皮等，即为例子。此外，对于有些温病，一开始就只有里证没有表证，则无须解表或禁用解表。例如伏邪温病中春温初发，只宜黄芩汤清泄少阳而已。即使是新感温病，也不一定都有表证。例如夏日的暑温，暑热之邪从口鼻而入，径入阳明气分，即如叶天士所说“夏暑发自阳明”。故暑温初起邪在阳明气分，治疗以清泄阳明暑热为主，无须用解表；又如湿温，湿热之邪，大部分也由口鼻而入，初期多中焦脾胃证和膜原证，除少数自表入者需要解表以外，一般不用解表，而且禁用发汗。

2.2“到气才可清气”再以气分证为例，情况就更为复杂。一般教科书中谈到气分证，多以阳明经、腑证为例。纵然，阳明经、腑证（或称阳明无形热盛，阳明有形热结），可以作为气分热证的代表，清泄阳明气分无形热盛的白虎汤，以及通下阳明热结的承气汤，虽然是治疗气分证的重要内容，但远不能概括全面。因为气分证是一个很大的范围，即凡是邪在卫分以里、营分以外，均属气分证范畴。随着病变重点部位的不同，可以出现不同的证候，须采取不同的治法。例如：邪热壅肺（上焦气分）主要证候是但热不寒，烦闷口渴，咳喘，苔微黄，脉数。治宜清热宣肺，方以麻杏石甘汤加味。热郁胸膈主要证候是心烦懊憹，起卧不宁，苔微黄，寸脉大。治以清宣膈热为主，方如栀子豉汤。邪在少阳三焦膜原，主要证候是往来寒热，脘痞喜呕，苔腻，治以清泄少阳或开达膜原，方为蒿芩清胆汤或达原饮。邪在肠胃则表现为阳明经、腑证，治法从略。邪在足太阴气分（脾经湿热）主要证候是身热不扬，面色黄白，身重疼痛，脘痞乏力，不渴或渴不引饮，苔白腻，脉濡缓。治以清化湿热为主，方如三仁汤。以上皆温病气分证，其范围之广，已远远超出阳明经、腑证之外。从部位说，包括上、中焦，从层次说包括里证和半表半里证。然而上述气分证，亦只是一个大概，临证时尚需顾及多方面的问题。比如邪气的盛衰，正气的虚实，邪气的性质，病变的主要表现形式以及兼夹症之有无，辨证与治疗也必须随之变化。例如肺胃热挟毒上攻咽喉，而致壮热烦渴，咽喉肿痛，化脓起腐，苔黄脉滑数。此证仍为气分，邪热壅盛，邪正俱实，邪的性质是温热挟毒，表现形式为咽喉肿痛。此时治疗只用白虎汤即不合拍，必须采用清胃解毒，利咽消肿之剂，治疗需要在白虎汤中加入板蓝根草河车黄芩知母元参花粉等清热解毒之品。如胃热挟毒上攻，表现为牙龈肿痛，治用清胃降火，方如清胃散。如肺热下移大肠，或肠热下利，主要病变在大肠，仍为阳明、气分，但表现为泄泻，治以清泄大肠，升清止泻，方如葛根芩连汤。如此等等，不胜枚举。

2.3热结宜通通下法也是一种驱邪的重要手段，在对外感病的治疗中，占有重要地位。《伤寒论》里三承气，开外感攻下法的先河；随着温病学的不断发展，攻下法的内容也在不断充实与提高。攻下法主要是攻下有形热结，此外，它还可攻逐痰饮、积滞乃至瘀血等。它主要是阳明气分治法的重要组成部分，但有时也涉及到血分证的治疗。

通下法如果用之得当，效如鼓桴，如用之不当，则其危害立见。在以往有不应下而下者，有应下而失下者，有宜轻下而峻下者，有应峻下而轻下者等，因下法用之不当而贻误病情者，均不在少数。为了纠正和避免以往的错误，叶天士和吴鞠通都作了突出的贡献。

叶天士在《外感温热轮》中，从舌诊与腹诊方面提出对阳明热结的辩证要点：“其脐以上为大腹，或满或胀或痛，此必邪已入里矣，表证必无，或十只存一。亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之。”这是腹诊结合舌诊来确定阳明热结的要诀。

吴鞠通在《温病条辨》中焦篇更是将温病下法系统化。他总结出下法三类五个下之不通，以及湿热之下，三焦俱急之下，阳明蓄血和热入血室之下等，不下十四五种之多，并各有明确的适应症和下的方法各异，将下法系统化，对温病临床具有重要的指导意义。他在下法三类中说：“本论于阳明热结，峙立三法：热结液干之大实证，则用大承气；偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调味承气；偏于液干多而热结少者，则用增液，所以回护其虚，务存津液之心法也。”其中增液汤用于温病后期液亏体虚又有热结者，尤其是他的独创。对于一般下法难以取效、甚至虽用攻下而大便不下的复杂情况，提出五种所谓“下之不通”，并提出五种通下方法：应下失下，以致正虚不能运药的采用新加黄龙汤；喘促不宁，痰涎壅滞同时又有热结者，用宣白承气汤；大小肠同病者用导赤承气汤；阳明热结，又有热闭心包重症，用牛黄承气；津液匮乏，无水舟停者，用增液汤或增液承气汤。均极为精辟。

2.4“入营犹可透热转气”温病之邪在气分不解，深入营分。这是病情发展到一个重要的转折点。卫气为阳，营血为阴，亦即邪气已经由阳分传入到阴分。病情也就进入到比较严重的地步。叶天士说：“肺主气属卫，心主血属营。”心肺两脏，同居膈上，统管营卫气血，营血由心所统属。今邪气入营，就会直接影响到心：心营被灼，心神被扰，出现心烦不寐，谵语，舌红绛；营阴被耗，出现舌少苔或无苔，脉细；营热从血络外透，可见疹出，或斑点隐隐；又因为邪热已由阳分进入阴分，故身热夜甚，并所有症状也以夜间更为明显。其中以舌绛和疹出最具辨证意义。

那么如何理解“入营犹可透热转气”呢？有人认为是用宣透药将营分之热外透到气分来解除。这样理解不太确切。因为所谓宣透药多是解表药。入营是入血之初，甚至连清气药也须撤去不用，怎能再用解表类的药物呢？而且也不可能将营热外透到气分，再用白虎汤来解除。正确的理解应该是：清营解毒是前提，但在选药制方的时候，要选择一些药性轻灵，既清营凉血，又有外透之性，即清中有透，不使邪气内陷。清营汤中犀角，元参，银花，连翘等，就有此作用。吴鞠通主张

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