《伤寒论》学习笔记127

《伤寒论》学习笔记127

阳明病篇/变证/湿热发黄证/成因、病机/论述五行/脾黄说与胆黄说

阳明湿热发黄证

大家好，我们上课了。阳明病篇，我们把热证讲过了、实证讲过了，这样的话，阳明病的本证我们就都谈完了，我们下面要谈的是阳明病的变证，在我们的教材里，把湿热发黄证归属于阳明病的变证范畴，我们下面就具体的谈，阳明湿热发黄的证治。

阳明湿热发黄，它的成因是什么？我们在讲阳明病概说的时候，曾经谈到过，阳明和太阴，一个胃，一个脾，两个脏器以一膜相连，脾和胃经脉相互络属，所以他们在生理上，纳化相依、升降相因、燥湿相济，有着密切的关系，共同完成饮食物的受纳、腐熟、吸收以及转输、排泄糟粕，这样整个消化系统的功能。因此，脾胃是人体气血生化之源，是人体的后天之本，所以在外感病的病程中，阳明和太阴常常有着密切的关系。

我们现在要讲的湿热发黄证，从它的成因的角度来说，就是阳明的热没有从阳明燥化，而是从太阴湿化。阳明不是主燥、太阴不是主湿吗。如果进入阳明的热邪，热盛伤津、津伤化燥、因燥成实，这就形成了阳明腑实证。如

果进入阳明的热邪没有从阳明燥化，而从太阴湿化的话，这当然需要人身体的素质的条件是素体脾气不足，水湿内盛。有了这个条件就有可能，阳明之热和太阴之湿相合，湿热相合就形成了阳明的湿热发黄的证候。

形成湿热发黄证以后，它的主要临床表现，也就是说，湿热发黄的主证是什么？我们在这里根据《伤寒论》原文所提到的主证中，

提到了小便不利，提到，但头汗出，身无汗，剂颈而还，提到，身黄如橘子色，提到，腹满，提到，渴引水浆，还有，心中懊憹，我们分别把湿热发黄证中出现的这些主证它们的病机做一个介绍。

* 小便不利- 是湿热互结，湿邪受热邪的牵制而不得下泄，所以就表现了小便不利的症状。我们人体体内有湿邪，肌体本身应当有驱湿邪从小便而外出的这种机能，但是湿和热相合以后，就像我们以前曾经说到过的“湿热相合，如油入面，难解难分”所以湿由于受到热邪的这种牵制就不能够从小便外排，所以它就表现略为小便不利。

* 但头汗出，身无汗，- 这是热欲外越因受湿邪的牵制而不得越，所以表现了身无汗，但是头部毕竟是“诸阳之会”，头部的阳热之气比较旺盛，所以阳热上蒸，可以见到但头汗出。《伤寒论》中的“但头汗出”的“但”字，它不是表示转折的，它的意思是“仅仅”，“只是”只是见到头上出汗。原文还说，

“剂颈而还”，汗出到脖子这个地方就回来了，脖子下面没有汗，这正是体现了热欲外越而为汗，受到了湿邪的牵制而不得外越，所以身上没有汗，这样的话，湿不得泄，热不得越，湿热郁蒸体内，一个是迫使脾之本色外露，脾之本色是黄色，所以就出现了发黄。

* 身黄如橘子色- 在《伤寒论》里，发黄放在了阳明病篇和太阴病篇，都和中焦脾胃有关，所以，我认为古人关于发黄之所以放到阳明和太阴病篇来讨论，他是把发黄这种黄的颜色和中焦脾土联系起来的结果，他并没有特别的提到肝和胆。

五色归属于五行，这显然是属于五行学说的概念，关于五行学说我们应当说在《中医基础》里，在《诊断学》里，在《皇帝内经》里，都学到过，不过我觉得，我们现在对中医的五行学说，可能没有太了解到它的本来的意思。

我前面曾经说过，五行的“行”是指气的五种运动方式，而我们一般情况下呢，把“五行”和“五材”混淆起来了，认为木、火、土、金、水是指的具体的五种元素、五种物质，认为构成大自然的是这五种物质，实际上一旦形成物质以后，它就是“形而下”的东西，它不能够再化育生命。

《皇帝内经》有一句话叫做“在天为气，在地成形”，五行是讲的“在天为气”的气的运动，五材是讲的“在地成形”是我们看得见摸得着的木材、火焰、金属、水和广博的大地，那

么看得见、摸得着的这些东西，充其量就是五材，古代《左传》就有“天生五材，民并用之”的话，它是“形而下”的东西，它不能够再化育生命，只有“形而上”的气的运动才能够化育生命，所以张仲景所写的《伤寒卒病论集》也就是我们通常所说的《伤寒卒病论集》的自序说“天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏”这显然是指的大自然界气的运动状态，正因为天有五行，有五类气的运动状态，才化育了生命，所以所有的生命无不被打上五行的烙印。

我在前面曾经说过，中医在研究人体的生理和病理的时候，所采取的方法是仰观天文，俯察地理，中知人事，实际五行学说也是仰观天文，俯察地理，中知人事得来的。

* 仰观天文，白天是看太阳，其实不用看都知道有太阳。* 俯察地理，地面上有昼夜之分，这就有了阴阳，这个问题我们在前面已经说过了，如果没有太阳和热辐射，没有地球的自转，地球上没有阴阳之分，就不会化育生命，如果这种阴阳二气的变化是不稳定的，是特别激烈的、剧烈的，那也不会化育生命，这是我们前面已经讲过的问题。

晚上看天象，看什么？看北斗七星，当北斗七星的斗柄指向东方的时候，晚上看，不要早上看。

# 我们晚上看北斗七星的斗柄，指着东方的时候，俯察地理，地面上的季节是什么？地面上的季节是春天。

春天我们观察到了，什么样的动植物的生长状况？树

木的根须向下迅速的生长，树木的枝条向上迅速地生长，种子生根发芽。所以古人是观察到了气的一种展放的运动，向四周展放的运动。

动物怎么样呢？冬天在山洞里冬眠的狗熊，冬天的时候它是把身体团成一个团儿，减少体表面积，减少热量的消耗和散发。到了春天的时候，春风唤醒了狗熊，狗熊就爬出山洞，伸个懒腰，打个哈欠，这是一派舒展的气象，支配着它的这种生命活动，它感觉到它的胃肠气机还有些呆滞，食欲不振，所以它就本能的到森林中寻找一种具有轻度泻下作用的果子吃，吃完了，把一冬天的存积在胃肠道的积垢排出体外，好！唾液分泌多了，食欲旺盛了，开始了一年的新生活。冬天里在山洞里冬眠的蛇，也是把身体团成一团儿，一种收的现象，到了春天呢，它就把身体打开，爬出山洞，开始了一年的新生活。

古人正是仰观天象，北斗斗柄指东，俯察地理，看到了动物和植物的这种展放的状态，就认为在春节是一种展放的气的运动，支配着自然界一切生物的生命活动，这种展放的气的运动，我们如果用箭头来表示的话，就是一个向外的形成十形的四个箭头。

用什么样的字来表述这种展放的气的运动呢？古人

用了“木”字，所以“木”字在五行中，它指的不是具体的木头，而是代表着气的一种展放的运动。