视网膜脱离教学幻灯

TRD临床表现
• 黄斑受累时出现视力下降
• 眼底：脱离视网膜表面见增殖膜（新生血管 膜）或机化组织。视网膜脱离表现为帐篷样 隆起，顶端与玻璃体机化条索相连，侧面凹 进，多数无裂孔。
TRD眼底像
TRD治疗
• 原则：解除或松解牵拉 • 方法：内外路手术
渗出性视网膜脱离（ERD)
• 是指由于视网膜毛细血管和色素上皮屏障功 能破坏，血浆和脉络膜液体大量渗出和积聚 在视网膜色素上皮和神经上皮之间而引起的 视网膜脱离。(继发性视网膜脱离）
PVR-B级
PVR-C1级
PVR-C2级
PVR-C3级
PVR-D1级
PVR-D2级
PVR-D3级
PVR分级
• A（轻度）：玻璃体出现色素颗粒样混浊 • B（中度）：视网膜内层皱褶，血管迂曲，裂孔边缘
卷曲 • C（重度）：脱离的视网膜出现全层皱褶
C-1 ：累及1个象限 C-2 ：累及2个象限 C-3 ：累及3个象限 D（极重度）：整个视网膜全层固定皱褶 D-1 ：宽漏斗状脱离，可见后极35°视网膜 D-2 ：窄漏斗状脱离，可见视盘 D-3 ：闭漏斗状脱离，不可见视盘
• 外路：各种类型的RRD
• 注意：科室条件、医生情况、患者情况、联 合手术
二、牵拉性视网膜脱离（TRD)
• 是指增殖膜或机化组织收缩而牵拉视网膜所 致，是一种继发性视网膜脱离。
TRD病因
• 增殖性糖尿病视网膜病变 • 视网膜静脉周围炎 • 长期视网膜脱离 • 玻璃体积血 • 炎症 • 眼外伤 • 眼内多次手术 • 冷凝、电凝、激光治疗后
早期激光封闭裂孔
手术方法及选择
• 外路：巩膜扣带（外垫压）、环扎、联合冷 冻
• 内路：玻璃体切除术（玻切）联合眼内激光、 气体或硅油注入
外路手术
机制原理
视网膜与脉络膜接触 视网膜与脉络膜接触
松解玻璃体对视网膜牵拉 松解玻璃体对视网膜牵拉
• 巩膜外垫压
外路手术
• 巩膜环扎
外路手术
内路手术（玻切手术）
• 透明凝胶状态，98%水、透明质酸、网状II 型胶原、少量玻璃体细胞
• 后界膜通过粘多糖与内界膜IV型胶原粘连
• 粘连最紧处：视盘、黄斑、大血管弓、基底 部、视网膜变性区
图例
玻璃体变性与玻璃体后脱离
• 年龄因素，65岁以上65%发生发生玻璃体后脱离 • 高度近视 • 无晶体眼 • 玻璃体炎症 • 出血 • 手术及激光治疗 • 外伤
• 二、牵拉性视网膜脱离 Tractional retinal detachment(TRD)
• 三、渗出性视网膜脱离 Exudative retinal detachment(ERD)
一、 孔源性视网膜脱离
视 网膜 裂
视 网 膜
孔 形
脱 离
成
发病机制
玻璃体液化 与后脱离
.
视网膜变 性
玻璃体生理
胶原病
临床特征
• 脱离视网膜表面光滑、无牵拉皱褶
• 视网膜脱离位置随体位改变，如坐位时下方 视网膜脱离，平卧位时后极部脱离
• 无视网膜裂孔
• 存在原发病
ERD眼底像
ERD治疗
• 治疗原发病
小结
• 掌握本章节重点
• 实习时应进一步了解眼底的检查法，并尝试进行眼底 的检查
• 怀疑为RD病人应及时治疗、会诊或转诊。
ERD病因
• 眼内炎症（免疫相关性）：巩膜炎、脉络膜炎、葡萄 膜大脑炎、Vogt-小柳原田病和交感性眼炎等。
• 视网膜血管病：Coats病 • 色素上皮病：大泡性视网膜病变和葡萄膜渗漏 • 视网膜脉络膜肿瘤：视网膜血管瘤、视网膜母细胞瘤、
脉络膜血管瘤、脉络膜黑色素瘤、转移癌 • 系统性疾病：高血压视网膜病变、妊高症、血液病、
RRD示意图
RRD临床表现
• 早期：闪光感、眼前黑影飘动 • 中期：视野缺损 • 晚期：视物变形、中心视力下降
RRD体征
• 玻璃体改变：玻璃体液化、后脱离、浓缩、出血、色 素颗粒
• 视网膜脱离：浅脱离色泽变淡 广泛脱离呈灰白或青灰色，波浪状起伏 陈旧脱离视网膜前后出现增殖膜，表面 或全层固定皱襞，活动度减弱
• 视网膜裂孔: 马蹄形、圆形、鱼嘴形、半圆形、巨大 裂孔、锯齿缘离断
RRD辅助检查
• 视野：脱离区视网膜对应区域的视野缺损
• B超：凹面朝向眼内与视盘相连的弧形回声条 带
RRD眼底像
RRD眼底像
RRD眼底像
RRD眼底像
RRD眼底像
RRD眼底像
RRD眼底像
RRD眼底像
增殖性玻璃体视网膜病变
•Baidu Nhomakorabea
直接解除玻璃体视网膜牵拉
特点
适应症广泛
设备、技术要求较高
玻切手术
玻切手术
玻切手术
术式优缺点
• 内路： 优点：损伤小、操作简单、恢复快、费用少 缺点：适应症相对受限（玻切手术出现后）
外路： 优点：适应症广泛、特别对复杂或复发病例 缺点：损伤较重、并发症多、后续手术、费用高
术式的选择
• 内路：裂孔位于赤道前或附近，PVR-C2级以 下
玻璃体后脱离模式图
玻璃体后脱离眼底像
玻璃体后脱离眼底像
视网膜变性
• 视网膜变薄
• 玻璃体与视网膜变 性区粘连（边缘）
• 易形成裂孔（圆形 萎缩孔）
• 后脱离时撕破变 性区边缘而形成 马蹄形裂孔
•
视网膜变性
• 格子样变性 • 囊样变性 • 霜样变性 • 加压与不加压变白 • 铺路石样变性 • 获得性视网膜劈裂
视网膜脱离
本章节重点
• 视网膜脱离的定义及分类
• 孔源性视网膜脱离的临床表现，诊断与 治疗
视觉器官的解剖
眼球的解剖
正常成年人眼底像
视网膜的解剖
视网膜脱离的定义
是指视网膜神经上皮与视网膜色素上皮 之间的分离。 Retinal detachment（RD）
视网膜脱离的分类
• 一、孔源性视网膜脱离 Rhegmatogenous retinal detachment (RRD)
诊断
• 依据症状、体征、辅助检查，诊断较易。
• 问题：未能发现裂孔 屈光间质不清 合并其它眼底病
鉴别诊断
• 牵拉性视网膜脱离 • 渗出性视网膜脱离 • 视网膜劈裂：多双眼，对称，外丛状层或神
经纤维层分离。外观隆起、菲薄、薄纱样。
治疗
• 原则：发现并封闭裂孔（全部） • 早期: 保守治疗联合激光或冷冻 • 中，晚期：手术治疗
• PVR（proliferative vitreoretinopathy):是指发生 于玻璃体内和视网膜周围的一种增殖性病变。
• 发病机制：色素上皮细胞、胶质细胞、纤维细胞、成 纤维细胞、巨噬细胞等在视网膜表面形成广泛的纤维 增殖膜而引起视网膜皱缩，固定。
• 常见于陈旧性视网膜脱离、多发视网膜裂孔、巨大视 网膜裂孔、眼外伤、多次眼内手术（过度的冷冻，电 凝）