根本原因分析法在护理不良事件中的应用PPT讲稿

二、护理安全（不良）事件成因分析
三级综合医院评审标准理论依据
遵循ＰＤＣＡ循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过 程，实现医疗质量和安全的持续改进
Ｐ：plan Ｄ：do Ｃ：check Ａ：action
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进， 有监管有结 有机制且能有 仅有制度或规章或
成效良好
根本原因分析法在护理不良事 件中的应用课件
一Hale Waihona Puke Baidu护理安全（不良）事件概述
何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不 希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护 理意外事件。 根据ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）为患者安全 性事件的分级定义
常见不良事件类型
1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误吸 或窒息、烫伤。
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常 死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加 等医疗事件。
3、严重药物不良反应或输血不良反应。
4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带 来的损害。
5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。
Define the problem 定义问题 Investigate the problem 调查问题 Verify the root cause 查证根本原因 Ensure a mistake proof solution is achieved and
implemented 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
哪些事件需要根本原因分析？
警讯事件（非预期死亡或非自然病程中永久性功能丧失） 不良事件（医疗处置而非原有疾病造成的伤害） 迹近错失（因及时的介入而使伤害未真正发生）
事件发生后对病人健康的影响程度说明
项目名称
说明
死亡 造成病人死亡
有伤害
极重度 重度 中度 轻度
造成病人永久性残障或永久性功能障碍。
除需要额外的探视、评估或观察外， 还需住院或延长住院时间做特别的处理。 除需要额外的探视、评估或观察外， 仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血 治疗。
果
效执行
流程，未执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
评审表述方式与判断原则
评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式 Ａ-优秀、Ｂ-良好、Ｃ-合格、Ｄ-不合格Ｅ-不适用 要达到“Ｂ”档者，必须先符合“Ｃ”档的要求 要到“Ａ”，必须先符合“Ｂ”档的要求
目标上强调“质量的可持续改进”
医院等级评审过程注入了质量改进的要素，将戴明环（PDCA） 应用其中，使得护理质量随着PDCA循环往复,不断提高，并设立了 两大核心指标 ✓“优质护理服务落实到位”、实施“以患者为中心”的整体护理 ✓为患者提供适宜的护理服务
进行RCA的主要目标是要发掘…
目标： 发生了什么事? 事情为什么会进行到此地步? 什么办法能够阻止问题再次发生 ?
何为根本原因分析法（RCA）？
是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解 潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责
进行• 根一本是：原改因变分过析去法只针（对R具CA体）事优件，势治标不治本的缺点； • 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动 • 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生 • 四是：可了解缺少哪些资料，帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。 根本原因分析法（RCA）解决问题的四个关键要素D.I.V.E
用药差错的分级
我国尚未开展用药差错的监测报告工作，人们对用药差错 的危害性尚无足够认识。
根据美国用药差错报告系统的分级方法，将用药差错按患 者机体受损害程度分为9级(A～I),其中A级无损害，B～H 级有损害，I级死亡。
用药差错的分级
• A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害） • B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，
发药前审核时，发现错误，及时纠正）
• C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患
者未使用该药）
• D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错
发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测）
• E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 • F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 • G级差错：造成患者永久损害。 • H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐 • I级差错：造成患者死亡。
三、根因分析法
根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA)
为一种回顾性的失誤原因分析,在工业界已运用20余年，特別是在 高风险产业，如核电、航空界等；
以往医疗卫生系统更多运用流行病学调查；
医疗界起步较晚，1997 年美国JCAHO 在医院不良事件调查中引 用RCA是回溯性医疗不良事件一种有效的分析工具。
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级：造成患者死亡、重度残疾的; 二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的; 三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的; 四级：造成患者明显人身损害的其他后果的。
护理不良事件分级标准(香港医管局)
0 级：事件在执行前被制止。 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处 理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
6、严重院内感染。
7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件 。
常见护理不良事件的分类
• 管路滑脱 • 压疮 • 跌倒 • 输液相关事件 • 给药错误 • 坠床 • 分娩意外 • 识别错误 • 患者自杀 • 烫伤 • 其他
我院常见护理不良事件的分类
管饲 药物（除静脉输液外） 输液 输血 治疗/手术操作 标本 病人坠落 病人跌倒 压疮 管路滑脱 仪器和设备 知情同意 病人财产 病人出走 病人行为 人际之间的冲突 其它