参加培训学员信息登记表
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□金属非金属矿山安全检查工（露天）作 业 □金属非金属矿山安全检查工（地下）作 业
□金属非金属矿山井下电气作业
□金属非金属矿山尾矿作业
□制冷与空调设备运行操作作业
申请人承 诺
声明：本人对所提供的资料、所填写的内容的真实性、准确性和完整性负责。
本人签字：
（盖章）
学员信息登记表
wenku.baidu.com姓 名
性别
县/市
身份证号
电话
最高学历
专业
工作单位
取证类型
□初次取证
□换证
□再培训
□低压电工作业
□金属非金属矿山排水作业
□熔化焊接与热切割作业
□金属非金属矿山通风作业
□高压电工作业 作业类别 □登高架设作业
□高处安装、维护、拆除作业 □金属非金属矿山通风作业
□金属非金属矿山提升机操作作业
□金属非金属矿山井下电气作业
□金属非金属矿山尾矿作业
□制冷与空调设备运行操作作业
申请人承 诺
声明：本人对所提供的资料、所填写的内容的真实性、准确性和完整性负责。
本人签字：
（盖章）
学员信息登记表
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性别
县/市
身份证号
电话
最高学历
专业
工作单位
取证类型
□初次取证
□换证
□再培训
□低压电工作业
□金属非金属矿山排水作业
□熔化焊接与热切割作业
□金属非金属矿山通风作业
□高压电工作业 作业类别 □登高架设作业
□高处安装、维护、拆除作业 □金属非金属矿山通风作业
□金属非金属矿山提升机操作作业