第六章 医疗保险管理信息系统

医疗保险管理信息系统是一个以提高医疗保险管 理效率及决策科学性为目的，由人、计算机技术 及数据信息等要素组成，以医疗保险信息收集、 传递、贮存、加工维护为功能的有机整体。
医疗保险管理信息系统的特征
1.系统的目的是提高医疗保险组织机构决策、执行、管 理和控制的能力及水平； 2.系统由人、计算机技术、数据信息等要素构成； 3.数据及信息是系统加工(处理)对象； 4.系统的任务是收集、传递、贮存、加工和维护信息； 5.系统的结构由各要素间的关系决定。
三、具体的技术规范和要求
1.标准性 2.实用性 3.可靠性 4.先进性 5.开放性 6.安全性 7.可扩充 8.可维护性 9.易操作性
四、系统建设的管理
1.加强领导 2.分级管理 3.队伍建设 4.技术支持 5.经费保障
医疗保险管理信息系统的发展状况
我国医疗保险管理信息系统(MIMIS)的建设始于20世纪90
核 心 业 务 系 统 数据1
财 务 管 理 系 统
健 康 管 理 系 统
C R M 系 统
人 力 资 源 管 理
其 他 系 统
核 心 业 务 系 统
财 务 管 理 系 统
健 康 管 理 系 统
C R M 系 统
人 力 资 源 管 理
其 他 系 统
数据2 数据3 数据4 数据5 数据…
数据1 数据2 数据3 数据4 数据5
ERP
管理支 撑系统
OA系统
CRM系统
健康管理系统
固 定 资 产 管 理
应 收 应 付
人 力 资 源 管 理
现 金 管 理
采 购 管 理
业务支 撑系统
核心业务系统
财务系统
台湾健保信息系统演示
医疗保险卡建设
IC卡使用范围情况分析
多数地区IC卡仅限于医保使用，功能受限 在28处被调查地区中，目前江苏省发放符合人社部标准 和要求的IC卡的地区仅有15处，还有近一半地区未能按照 要求发放符合标准的IC卡。
IC卡卡芯片类型
各地标准不一
IC卡的个人身份识别
标准不一，使用最多的仍为医保号码
MIS项目的目标
项目一期
统一的标准
项目二期
─ 在信息服务平台基础上完 善应用
项目三期
公司的可持续发 展 完成覆盖全公司 的信息网络，所 有人员都可以获 取到权限范围允 许的正确的数据 公司的战略、计 划与执行实现无 缝的连接，保证 公司按照战略方 向前进 发挥信息的能动 作用，与业务支 撑系统实现良性 互动，共同成长
11（39.3） 25（89.7）
17（60.7） 3（10.3）
机房基础设施建设情况
（3）未来需求：部分地区机房不具备未来2-3年内的业 务扩展要求
调查中对于本地的医保信息系统是否具备未来2-3年的
业务扩展需求，有14处地区，以高达50%的比例选择 “否”这一项。
机房基础设施建设情况
数据库建设情况分析
江苏医疗保险管理信息系统现状
数据中心建设 网络建设 医疗保险卡建设
公共服务建设
数据中心建设
机房基础设施建设情况
（1）机房条件设施：大部分地区不符合机房建设硬件环境
机房基础设施建设情况
(2)对异常情况的处理：处理故障的设备配置尚不完善
地区个数（%） 是 否
问题类型
是否发生异常情况 是否拥有双机热备
域网，2处地区选择VPN专网，仅有1处地区将业务系统直接连接在 互联网上。在业务系统的体系架构上，选择C/S结构的地区占到 60.7%，选择B/S的为17.9%，另有10.7%的地区选择C/S/S三层结构。 在网络连接类型中，所有被调查地区均表示应该在网络运营商处 租用建设专网以专供医保信息系统使用。调查结果显示，已有22处 地区（占比为78.6%）选择了专网形式，另有4处地区采用的是 ADSL类型，另外2处地区使用的是其他的连接类型。
三、信息系统的基本内容
医疗保险管理信息系统的目标
实现计算机化 统一管理系统
医疗保险管理信息系统的功能
业务计算机化 管理科学化
安全管理
网络化
信息系统的基本内容 P123
业务处理子系统 业务辅助子系统 决策辅助子系统 行政管理子系统
第五节 信息系统的建设和管理
含义
信息内容正确无误，不准确的信息输入无论如何处理 者不能保证信息的准确性 所有重要的事实没有遗漏。 信息可以为不同用户使用，用于不同的管理决策过程 信息内容可以被信赖，可靠性与信息来源、处理方法 和手段密切相关 信息与决策者所关注的问题的联系是否紧密。大量无 关的信息会干扰决策者 决策者应能及时得到其需要的信息，过时信息的价值 会大为下降
统一的术语定义 统一的数据平台 各级机构的信息需求都可以满足 独立的系统存在，不会对生产机造成影响 降低总的信息拥有成本
数据质量问题解决 信息获取效率提高 降低开发、交流、验证与再处理成本
更加灵活的分析功能实现
业务人员独自完成信息获取与分析
数据仓库
数据仓库（Data Warehouse）是一个面向主题的（Subject Oriented ）、集成的（Integrated）、相对稳定的（NonVolatile）、反映历史变化（Time Variant）的数据集合， 用于支持管理决策和信息的全局共享。 对数据仓库的理解 数据仓库用于支持管理和决策，面向分析型数据处理， 它不同于企业现有的面向交易的操作型数据库； 数据仓库是对多个异构的数据源有效集成，集成后按照 主题进行了重组，并包含历史数据。
问题
业务流程不规范，网络和数据库设计还不够完善，系统稳定性差。 由于医保工作尚处于改革阶段，一些管理模式、业务流程、组织机构
的变化在所难免，致使“高大全”的目标难以实现 缺乏充分的需求分析，开发的软件不能适应医保业务的变化要求。 仅仅从医保的角度出发进行设计规划，没有充分考虑社会保险业务发 展的一体化要求。 没有明确规范，全国从事应用软件开发和服务的公司非常多，公司的 业务系统标准规范不统一，缺乏统一管理，给医保管理信息系统间的 信息共享和信息交换造成了障碍 。
财务分析系统 销售报表与分 析支持 CRM的分析应 用 人力资源的分 析应用 健管数据分析 应用 医疗服务机构 的数据引入分 析 其他外部信息 数据引入 实现时间 ：2-3年内




实现时间 ：5年内
MIS在公司系统中的定位
MIS三期（BPM）仪表盘应用，平衡计分卡 MIS在公司系统中的定位 管理信 息系统 MIS二期（BI/DSS）完善应用 MIS一期（部门级）搭建平台
业务系统安全管理
有较好的防病毒感染及黑客入侵能力
商业保险公司案例
为什么要建设信息管理系统（MIS）
数据仓库基础
如何建设MIS
保险公司是经营和管理风险的企业,数据是风险的载体,
实质上，保险企业对风险的经营管理行为都是通过数据 得以展现和实施的。 企业级的数据集成和解决方案建立在业务系统基础上,但 当企业开始制造和产生大量数据信息的时候，对数据信 息的规划和管理就成为与业务系统同等重要的事情。 保险业管理信息系统的建设步伐越来越快
年代后期。信息系统的发展经历了从单机系统、局部网络 系统到整个部门统一信息系统的多个阶段。 在信息系统应用技术上，客户/服务器结构的信息系统已经 成为医疗保险信息系统的主流，使用Windows环境和图形 化的用户界面是目前社会保障管理部门主要采用的客户端 环境，基于SQL语言访问的大型数据库在医保中心、社会 保障管理部门中也已普遍使用。
网络互联情况分析
近一半的地区未能实现与上一级数据中心的互联 在28处被调查地区中，有15处地区的数据中心（占 比53.6%）能够实现与上一级数据的互联互通，剩余的 13处地区均未完成联网。在这些未实现联网的地区中， 仅有5家表示已将互联互通工作纳入议程，表示可在最近 的一到两年内完成与上一级数据中心的互联工作。而余 下的8处地区并未对网络的互联互通作出实质性的、可操 作的规划安排，这表明医保中心并未将网络的互联互通 工作作为其工作重点来推进和完善。


业务术语的标准化 代码的标准化 良好的MIS架构 扩充良好的数据模 型 完善的报表支持 灵活的数据分析 指标数据的展现
数据质量治理 构建信息服务平台


具体应用
战略KPI 实现对运营的报表 与分析需求 销售，分公司的报 表与查询，分析需 求 精算 实现时间 ：1年
数据…
面向不同主题的数据仓库
报 表 Ⅰ
报 表 Ⅱ
……
报 表 …
报 表
主 题 展 现
……
数 据 挖 掘
没有数据仓库的数据处理过程
有数据仓库的数据处理过程
数据的完备准确：通过数据仓库的数据梳理和质量审核功能实现 数据的有效存储和充分利用：是数据仓库的主要功能。
MIS-解决问题

医疗保险管理信息系统的作用
1.促进公平
2.提高效率
3.减少差错
4.改进管理 5.降低成本
二、医疗保险管理信息系统功能 P112-113
1.医疗保险管理信息系统的管理功能 1）控制功能 2）预测功能 2.医疗保险管理信息系统的数据处理功能 1）收集数据功能 2）传递数据功能 3）存贮数据功能 4）加工数据功能 5）输出信息功能
医疗保险管理信息系统
内容概要
概述
业务需求分析 管理信息系统的规范化
功能构造
建设和管理
第一节 概述
信息
未来学家奈斯比特说: “ 在这个社会里( 信 息社会) , 有史以来第一次, 我们大多数人 要处理信息, 而不是生产产品。”
信息的基本特征
特点
准确性 完整性 灵活性 可靠性 相关性 及时性
医疗保险信息化的必要性
21世纪卫生信息管理的基本技术支撑环境
医疗保险基金监控和风险防范的需要 有助于实现业务流程和格式的标准化、规范化
Leabharlann Baidu
提高工作效率，降低管理成本，促进信息交换，方便
补偿 为居民保存一份终生有效的电子化健康档案 区域健康/疾病分析、预警和监控的重要手段 为领导提供医疗决策的准确数据
一、登记与缴费核定 二、费用征集 三、费用记录处理 四、待遇审核 五、待遇支付 六、基金会计核算与财务管理
第三节 医疗保险管理信息系统的规范化
一、计算机系统硬件标准化
二、系统软件标准化
三、信息编码、数据及文件格式的标准化
P120-121
第四节 医疗保险管理信息系统的功能构造
一、医疗保险管理信息系统的目标 二、医疗保险管理信息系统的功能
三、建立医疗保险管理信息系统的必要性
1.医疗保险决策部门制定政策法规所必需
2.医疗保险管理规范化和标准化所必需 3.医疗保险管理实现准确、高效、实时所必需 4.科学分析和预测所必需 5.保证医疗保险实施过程中的有效监督所必需
第二节 医疗保险业务需求分析
业务管理规定 基金收缴、基金支付、基金运营管理
医保号 39.3
身份证号
28.6
比例（%）
社保号
25
0
10
20
30
40
50
公共服务建设
系统公共服务建设性能
有个人隐私保密措施 可与其他网络相连 可网上投诉与答复 具备良好的实时性
0 20 64.3 40 是 60 否（%） 54.2 64.3 89.3 35.7 80 100 45.8 35.7 10.7
一、医疗保险管理信息系统建设的原则
二、系统建设的要求 三、具体的技术规范和要求 四、系统建设的管理
一、原则
（一）整体规划的原则
（二）科学决策的原则
（三）以人为本的原则
二、系统建设的要求
1.规范业务流程 2.统筹规划，分步实施 3.避免急于求成 4.可行性论证要充分 5.服从社会保险的一体化要求 6.重视基础数据的准备 7.要保护医院管理信息系统的现有投资
（1）金保工程要求：部分地区未能进行五险合一，不 符合金保工程建设要求
数据库建设情况分析
（2）安全防护情况：具有较好防范意识，多数 地区均设有容灾及备份措施
网络建设
网络管理情况分析
现有的医保信息系统只具备初始的监控和管理能力， 尚不能进行更深一步的分析和审计功能
网络连接情况分析
网络连接较稳定，各地区根据自己特点进行多元化选择 在28处被调查地区中，有25处地区的网络拓扑结构采用的是独立局