严重精神障碍管理工作制度

严重精神障碍管理工作制度

随着社会经济快速发展、工作竞争激烈、生活压力增加、不同阶层利益格局变化，精神疾病越来越受到关注，也为精神卫生工作提出了更高要求。

一、切实加强严重精神障碍患者管理工作的领导

按照《严重精神障碍管理治疗工作规范》和《国家基本公共卫生服务规范-严重精神障碍患者管理规范》的要求，通过家属自报、社区报告、精神卫生中心和精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握辖区严重精神障碍患者的线索，采取逐一摸排的方式，排查确认后，建立详细的严重精神障碍患者健康档案。

二、做好严重精神障碍患者的访视评估工作

严格按照《管理服务规范》的要求，做好严重精神障碍患者的随访工作。精神卫生服务人员应定期与患者接触，了解患者近期情况，特别是患者的生活自理能力、疾病状况、药物治疗情况、药物副反应，并及时进行患者危险行为评估。对危险性评估较高者，应迅速按照服务流程逐级处理，同时加强防范。

三、加强严重精神障碍患者的治疗管理

对已确诊为重性疾病疾病的患者，特别是有危险行为的患者，协助民政部门送往精神卫生机构住院治疗；对处于稳定期的严重精神障碍患者，应制定院外康复计划，由卫生院定期随访。

严重精神障碍排查工作制度

排查人员在接受培训的基础上，必须掌握摸底调查的目的、任务、要求、疾病的识别与确定、统计报告方法等。

通过乡村医生报告、城乡居民医保报销及公安、民政、社区报告、家属自报、精神卫生专业防治机构反馈等渠道，全面细致排查，既要掌握现有资料（医疗机构提供的数据）中的病人，更要发现资料外的精神疾患人员，全面掌握本辖区严重精神障碍患者的详细情况。

1、开展培训。组织对全体乡医进行培训，主要明确排查对象、危险性评估方法和标准、工作流程等，以保证排查行动的质量。

2、发现线索。由卫生院依托村（居）委会及乡村医生，采取分村包干等方法，逐村入户排查。按照《行为异常人员线索调查问题清单》（附件1）进行调查，当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《淄

博市疑似严重精神障碍患者基本情况表》（附表2-1），然后与各级精神卫生专业机构提供的名单和当地公安、民政、残联等部门已掌握的名单进行审核比对，补充完善信息、剔除重复信息、错误信息，然后按已由专科医生确诊和未确诊的可疑患者名单分类上报区卫计局。

3、病例确诊。在预定日期将未经精神专科医生确诊的可疑人员组织到区级及以上精神卫生机构，由精神科执业医师确诊；或逐村入户对可疑人员进行复核确诊。

4、病例管理

经排查确诊后的所有精神疾患病人，由乡村医生按照《国家基本公共卫生服务规范》（山东2017版）要求承担患者建档管理，开展后期随访管理；由卫生院负责录入国家严重精神障碍患者管理信息系统。

严重精神障碍患者随访工作制度

1、对于排查出来的严重精神障碍患者每年定期随访四次，并且填写规范的随访记录。

2、定期或者不定期开展精神病防治工作例会，增强全体乡村医生的精神疾病防控知识；举办精神疾病防治知识健康教育讲座，更换有精神卫生知识的宣传栏，加大宣传力度。

3、对新增的严重精神障碍患者或者家属签订《参加严重精神障碍管理治疗网络知情同意书》。

6、每月到村关爱帮扶小组了解复发、住院、迁出、死亡、走失病人情况，并对辖区内居委会精神病防治工作进行指导，共同访视不稳定患者。

7、每年定期协同关爱帮扶小组成员对易肇事肇祸病人进行排摸，并上报。

严重精神障碍患者管理制度

1.成立本辖区严重精神障碍工作领导小组及工作小组，进一步完

善部门协调和技术帮扶工作机制，推动建立社区管理和技术指导两个网格化分片包干制度，制定工作计划，定期召开例会。

2.开展严重精神疾病流行病学调查，准确掌握严重精神障碍患者基本情况，实行动态管理。

3.开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现严重精神障碍患者。

4.开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病患者诊治，对新发现或疑似患者应及时转诊至上级专业机构确诊。

5.建立随访制度。定期走访各村关爱帮扶小组，按疾病分期随访精神病患者，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。

6.指导监护人督促病人按时服药,观察可能出现的药物副反应和精神症状，动员患者参加社区组织的康复活动。

7.患者就诊或医务人员到患者家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。

8.做好严重精神障碍患者的管理，防止肇事肇祸事件的发生。

9.对"三无"严重精神障碍患者登记造册并上报；对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者，帮助申请享受、发放免费药物治疗。

严重精神障碍双向转诊制度

为了给严重精神障碍患者提供方便、快捷的转诊治疗绿色通道，建立专科医院—卫生院双向转诊工作机制，发挥基层医疗卫生和康复服务机构的作用，做好社区严重精神障碍患者的监护、访视和康复指导，为患者提供连续、完整的治疗康复服务，结合实际情况制定本办法。

一、双向转诊分类双向转诊分为上转和下转。

（一）上转由乡镇卫生院转诊至精神病专科医院。

（二）下转

1. 由精神病专科医院转诊到乡镇卫生院。

二、转诊对象

患有严重精神障碍的辖区常住人口。

三、转诊疾病种类

1.精神分裂症、情感性精神障碍、偏执性精神病、分裂情感性精神病等；

2.老年痴呆、脑血管病所致的精神障碍、癫痫所致的精神障碍、慢性躯体疾患所致的精神障碍等器质性精神障碍；

3.酒精所致的精神障碍、各种药物（含毒品）依赖所致的精神障碍等精神活性物质或非成瘾物质所致的精神障碍；

4.中度、重度、极重度精神发育迟滞以及伴有精神障碍的精神发育迟滞。

5.确已导致患者精神活动和社会功能明显受损的其他精神障碍，如病情严重的强迫症、恐惧症等；

四、转诊指征

（一）上转指征

1.各类精神疾病的发作期，如严重的幻觉、妄想、兴奋、躁动、思维紊乱的患者;

2.有暴力攻击或明显自伤、自杀行为的患者。

3.疑似精神疾病患者或精神疾病诊断不明确者。

4. 治疗过程中出现与抗精神病药相关的急性毒副反应。

5.在家维持治疗效果不好，病情复发或加重的患者。

6.病人或家属要求门诊或住院治疗的患者。

7.家庭监管无力需住院治疗的患者。

8.有“关锁”的精神病患者。

（二）下转指征

1.诊断明确, 仅需门诊治疗不需住院或病情较稳定者；

2.住院治疗出院后，需进行社区跟踪随访、教育康复。

3.主要精神症状控制，愿意参加社区康复活动及职业康复训练的康复者。