会诊申请单及回执等

院外专家会诊申请书（新）

院外专家会诊申请书（新）第一篇：院外专家会诊申请书(新)院外专家会诊申请书患者性别年龄科室床号住院号入院诊断：1、申请专家：医院：医师：职称：2、申请院外专家会诊原因：3、拟请专家会诊时间：4、我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊，愿意承担外请专家来院会诊费用。

患者（授权委托人）签字：年月日科室意见：分管医师：科主任：年月日医务科意见：科主任：年月日分管院长意见：签字：年月日第二篇：院外专家会诊申请书龙岩市博爱医院院外专家会诊申请书龙岩市博爱医院：患者性别年龄：科室床号病案号入院诊断：我自愿申请院外专家来院对口我／口患者进行会诊。

1．申请院外专家会诊原因：口（1）进一步明确诊断；口（2）来院治疗、手术。

2．申请专家：医院，医师，职称。

3．我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

────────────────────────────────────申请人签字：时间：****年**月**日时分（患者家属请附有效证件材料）────────────────────────────────────科室意见：主治医师：科主任：时间：****年**月**日时分────────────────────────────────────医务部意见：总监：时间：****年**月**日时分────────────────────────────────────备注：第三篇：院外专家会诊申请书院外专家会诊申请书医院：患者姓名性别年龄科室床号病案号入院诊断：我自愿申请院外专家对患者进行会诊。

1.申请院外专家会诊原因：进一步明确诊断2.专家申请：3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费，市内交通费，劳务费及其他相关费用。

申请人签字：时间：年月日时分（患者家属请附有效材料）科室意见：主治医师：科主任：时间：年月日时分医务科意见：科主任：时间：年月日时分备注：医师外出会诊协议书邀请医院：被邀请医院：委派医师：会诊内容：会诊时间：医师在会诊过程中，应当严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和治疗规范、常规。

会诊单_精品文档

急.普科别病区床号住院号
姓名性别（男女）年龄婚姻（是否）职业
病史摘要
申请会诊目的和要求
医院是否具备申请所必须具备的资质是否
邀请医院科医师会诊
申请医师科主任医疗机构（盖章）年月日会诊记录
医院科会诊医师年月日时
医院：
我院科患者由于以下原因：□1.患者要求、□2.患者病情需要，特邀请贵院专家到我院会诊。

医务人员外出会诊登记表
日期：
总医院医务科制
姓名性别年龄住院号
科别床号日期
简要病史及会诊理由
请医院科主任（副主任主任）医师申请会诊医师科主任签名
审批签字
注：邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院长或医务科主任审批。

请医院科（特殊普通）会诊（急诊平诊）科床号住院号：
医师外出会诊情况回执
注：1、会诊结束后，会诊费用请交医院财务科；
2、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。

外院邀请本院医师会诊登记
邀请外院医师会诊登记
会诊记录
姓名性别年龄科别床号住院号
入院时间：年月日
入院诊断：
申请会诊时间：年月日时分
会诊科室及专业：是否急会诊：
会诊理由："
申请会诊医师签字：
会诊时间：年月日时分
会诊意见：
会诊医师签字：。

院外专家会诊申请单及相关制度

院外专家会诊申请单姓名性别年龄岁科室科病房床号床住院号入院诊断:我自愿申请院外专家来院对我［］/［］患者进行会诊。

1.申请院外专家会诊原因:［］(1)进一步明确诊断;［］(2)来院指导、协助治疗、手术。

2.申请专家:来自＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医院, 姓名：＿＿＿＿＿, 职称：＿＿＿＿＿,来院时间: ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日。

3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。

4.我已被告知: 院外专家会诊的效果不能确定, 在此免除经规范诊疗操作后未达到预期效果的医院和会诊专家的责任。

申请人签字:(患者家属/关系人请附身份证明材料)日期: 年月日科室意见:主管医师:科主任:日期: 年月日医务科意见:医务科主任：部门公章:日期: 年月日患者家属［］/关系人［］姓名：关系：单位或住址：联系电话：患者家属［］/关系人［］身份证明材料复印件：会诊制度(一)医师外出会诊管理制度1、外出会诊医师资质：我院注册执业医师同时具有副主任及以上职称者、经医院医务科批准登记后（非行政时间由医院总值班批准），方具有外出会诊的资格。

其他人员不得擅自外出会诊。

2、审批程序：会诊邀请机构应向我院医务科发出书面会诊函（信件或传真）。

内容包括：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。

特殊情况可用电话或电子邮件提出会诊要求，但应及时补办书面手续。

批准外出会诊后，及时通知科室负责人安排会诊人员。

个人收到会诊邀请函时应及时报科主任及医务科审批，经审批同意、登记后方可外出会诊。

非行政时间可报告总值班。

3、会诊费用：与邀请方商议决定。

4、会诊汇报：会诊结束后填写《医师外出会诊记录》，并在2个工作日内将会诊邀请单、会诊记录和会诊交费发票交医务科留存、备案。

5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全时，应当建议将该患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。

护理会诊申请单（共5篇）

护理会诊申请单（共5篇）第一篇：护理会诊申请单护理会诊申请单姓名▁▁▁▁性别▁▁年龄▁▁病室▁▁床号▁▁住院号▁▁▁▁科室▁▁▁▁病情及治疗护理情况：申请会诊目的：申请人：▁▁▁▁▁申请时间：▁▁▁▁▁第二篇：护理会诊记录申请单重症医学科护理会诊记录单□常诊□急诊患者姓名：住院号：性别：年龄：初步诊断：申请护理会诊的目的：被邀请科室：会诊需解决的护理问题：___________________________________________________________________简要病历及护理措施年月日时兹邀请护长、组长及高责护士前来协助解决护理难题，谢谢！请求会诊科室：护士长：会诊意见（汇总）年月日时会诊者签名：注：（1）护理会诊分科间、院内、院外三级。

（2）科间会诊，由科室完成，需院内多科会诊或需请院外专家时，科室提出申请，由护理部完成。

第三篇：外院专家会诊申请单济南市第四人民医院外院专家会诊申请单邀请专家姓名所在医院：所在科室申请科别患者姓名性别年龄住院号床号联系电话：联系人：会诊事由：申请医师签名：年月日济南市第四人民医院外院专家会诊申请单邀请专家姓名所在医院：所在科室申请科别患者姓名性别年龄住院号床号联系电话：联系人：会诊事由：申请医师签名：年月日第四篇：邀请上级医院会诊申请单XXXX医院邀请上级医院会诊申请单医院医务处：因患者（病情需要、家属要求），特邀请贵院(或指派)xx科xx专业xxx教授于xxxx年xx月xx日xx时，到我院xx科xx专业会诊。

病史摘要：术前诊断：拟行手术：会诊目的及理由：会诊费及差旅费将按规定付与贵院，谢谢﹗请会诊医师签字：科室主任签字：请会诊科室（盖章）XXXX医院医务部第五篇：护理会诊制度护理会诊制度1.本专科不能解决的护理问题，需其它科室或多科进行护理会诊的患者，科室护士长应向护理部提出会诊申请。

2.按要求填写护理会诊单，经科室护士长签字后，通知护理部。

中医护理会诊申请书模板

中医护理会诊申请书申请人：（申请人姓名）性别：年龄：职务：单位：联系电话：会诊科室：会诊时间：会诊地点：会诊目的：尊敬的护理部：您好！我是（申请人姓名），目前在（会诊科室）工作。

我特此向护理部申请进行一次中医护理会诊，旨在提高我科护理服务水平，发挥专科特长，促进护理资源共享，为患者提供更优质的护理服务。

现将有关事项说明如下：一、会诊背景（简要描述申请会诊的原因，如患者病情复杂、护理难题等。

）二、会诊目的1. 针对患者目前的病情及身体状况，制定更为合理的护理方案。

2. 分享和借鉴中医护理经验，提高我科护理人员中医护理水平。

3. 促进护理资源共享，优化护理服务流程。

4. 提升患者生活质量，减轻患者痛苦。

三、会诊时间（填写会诊的具体时间，如：2022年X月X日）四、会诊地点（填写会诊的具体地点，如：XX病房楼XX号房间）五、会诊流程1. 护理部组织专家进行会诊前的准备工作，包括了解患者病情、查阅相关资料等。

2. 会诊当天，专家进行床旁查体，全面评估患者情况。

3. 专家根据患者病情，制定个性化的护理方案，并提出具体的指导意见和建议。

4. 护理部组织护理人员进行学术交流，分享中医护理经验。

5. 护理部对会诊结果进行总结，制定改进措施，督促落实。

六、会诊专家（列出会诊专家的姓名、职务、专业特长等，如：XXX，主任护师，中医护理专家）七、会诊费用（会诊费用如有需要，可申请财务支持，具体金额根据实际情况而定。

）八、会诊效果评估1. 会诊后，定期对患者进行随访，了解护理方案的实施效果。

2. 护理部对会诊成果进行评价，总结经验教训，不断提升护理水平。

通过本次中医护理会诊，我们期待能为患者提供更优质的护理服务，提升我科护理人员的专业素养，为医院的发展做出贡献。

敬请护理部审批，并给予支持。

此致敬礼！申请人：（申请人姓名）申请时间：（申请日期）。

请医生会诊申请书范文模板(3篇)

第1篇尊敬的会诊专家：您好！我是[患者姓名]，现年[患者年龄]，性别[患者性别]，因[患者主诉]，于[就诊日期]首次就诊于[就诊医院名称]，经[就诊科室]初步诊断为[初步诊断]。

为了确保诊断的准确性，提高治疗效果，特向贵医院申请会诊，恳请[会诊专家姓名]医生进行会诊。

以下为患者的基本情况及详细病情描述：一、患者基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]籍贯：[患者籍贯]住址：[患者住址]联系电话：[患者联系电话]二、主诉及现病史患者主诉：[患者主诉，如：反复咳嗽、咳痰2年，加重1周]现病史：1. 发病时间：[具体时间]2. 发病地点：[具体地点]3. 发病诱因：[如有，具体描述]4. 症状特点：- 咳嗽：[描述咳嗽的性质、频率、程度等]- 咳痰：[描述痰的性质、颜色、量等]- 其他症状：[如有，如发热、胸痛、呼吸困难等]5. 治疗经过：- 在[就诊医院名称]就诊时，[就诊科室]医生给予[具体治疗方案]，包括[具体药物名称、用法用量等]。

- 症状缓解情况：[描述治疗效果]6. 既往史：- 患有[既往病史，如有]，如：高血压、糖尿病、心脏病等。

- 接受过手术、输血等治疗情况。

三、体格检查1. 生命体征：[血压、脉搏、呼吸、体温等]2. 一般情况：[面色、精神状态等]3. 病灶部位：[描述病灶的具体位置、大小、质地等]4. 病灶性质：[描述病灶的性质，如：炎症、肿瘤等]5. 其他体征：[如有，如淋巴结肿大、肝脾肿大等]四、辅助检查结果1. [检查项目1]：[具体结果]2. [检查项目2]：[具体结果]3. [检查项目3]：[具体结果]4. [检查项目4]：[具体结果]五、初步诊断[就诊医院名称]初步诊断为：[初步诊断]六、会诊目的1. 确认诊断：进一步明确诊断，排除其他可能性。

2. 制定治疗方案：根据患者的具体情况，制定更加合理、有效的治疗方案。

3. 提高治疗效果：通过专家会诊，提高患者的治疗效果，缩短康复时间。

会诊申请单书写范文2024

引言概述：本文旨在提供一个符合规范的会诊申请单书写范文（二），通过充分阐述会诊申请的目的、患者病史、病情分析、诊断与治疗意见，以及会诊协调与沟通等内容，可为医务人员提供参考和借鉴。

正文内容：一、会诊目的1.患者病情复杂，需要多学科联合诊疗。

2.提供对疑难病例的鉴定和制定治疗方案。

3.需要获得专家意见以辅助临床决策。

二、患者病史1.姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。

2.病症起始时间、症状发展过程以及目前症状表现。

3.过去病史、家族病史等与患者病情相关信息。

4.相关化验、检查、影像学结果等医学资料。

5.目前正在接受的治疗方案。

三、病情分析1.对患者的主要症状进行详细描述和分析。

2.针对患者的体格检查结果进行解读和评估。

3.通过相关的检查和影像学结果，对病情进行进一步分析。

4.分析患者病情可能存在的原因和可能的并发症。

四、诊断与治疗意见1.结合患者病史和病情分析，给出初步诊断。

2.针对患者的主要症状和相关检查结果，提出可能的诊断和鉴别诊断。

3.根据已有的临床指南和专家意见，制定治疗方案。

4.对治疗方案的必要性和可行性进行解释和论证。

5.针对患者可能存在的并发症和合并症，提出相应的防治措施。

五、会诊协调与沟通1.针对会诊目的和需要的专家类型，确定会诊专家的范围和人员。

2.协调会诊时间、地点和会议形式，确保双方的可行性和便利性。

3.提供参与会诊的专家医务人员的相关背景信息和联系方式。

4.说明会诊过程中需要准备的医学资料和病历资料。

5.将会诊结果以书面形式反馈到申请单位，并针对会诊结果给出必要的解释和讨论建议。

总结：本文结合会诊申请单的书写要求，提供了一个符合规范的会诊申请单书写范文（二）。

通过详细展开会诊目的、患者病史、病情分析、诊断与治疗意见以及会诊协调与沟通等内容，帮助医务人员更好地理解和运用会诊申请单，提高会诊质量和效果。

同时，也建议医务人员在实际操作中根据具体情况进行调整和完善，以确保会诊申请单的准确性和可操作性。

会诊申请单书写范文

会诊申请单书写范文尊敬的xx院办，大夫：病例号：xxxxxx 住院号：xxxxxx患者姓名：xx，性别：男，年龄：xx岁，住址：xx市xx区xx路xx号主治医生/科室：xx医生/ xx科病症描述：患者xx先生于xx年xx月xx日入院，主诉胸闷、心悸已有x 天，为不明原因。

患者于入院当日进行了基本理化检查，结果显示血常规、尿常规、肝功能、肾功能等均在正常范围内。

心电图（EKG）显示心动过缓，左束支传导阻滞，符合心律不齐的表现。

为进一步明确患者的病情，我们认为应邀请心血管内科的专家给出会诊意见，故特向贵院提交申请。

会诊目的：1.进一步明确患者胸闷、心悸的确切原因。

2.确定是否存在其他心脏病或其他潜在疾病。

3.制定更具针对性的治疗方案。

请贵院指定专家协助，共同研究患者的病情，并提供专业的会诊意见。

鉴于患者病情较为复杂，现在送会诊病历、影像学资料、相关检查报告等，请收到后及时安排专家会诊。

会诊所需资料：1.患者入院病历。

2.患者心电图（EKG）报告单及图像资料。

3.相关检查报告，如心脏彩超、CT、MRI等。

4.其他与患者病情相关的资料。

会诊时间：盼能尽早安排，使患者能早日得到专家意见，并制定相应的治疗方案。

请贵院尽快回复，并告知会诊时间、地点及专家信息等相关安排。

最后，请接受我们的谦虚和衷心感谢！我们期待着贵院的支持与合作，相信您的专业意见将对患者的病情分析和治疗方案提供重要帮助。

此致敬礼附：患者病历、报告单等相关资料。

患者xx家属签字：_______日期：____年____月____日。

院外专家会诊申请单

院外专家会诊申请单
院外专家会诊申请单
医院：
患者性别年龄入院时间
科室病区床号住院号
入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊。

1．申请院外专家会诊原因：
□（1）进一步明确诊断；
□（2）来院指导、协助治疗、手术。

2．申请专家：
来自医院，姓名，职称，来院时间：
3，我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

4．我已被告知：院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任。

申请人签字：
（患者家属请附有效证件材料）
时间：年月日时分
科室意见：
主治医师：
科主任：
时间：年月日时分
医院主管医疗部门意见：
医院主管医疗部门负责人签名(医务部门公章)：
时间：年月日时分。

院外专家会诊单

院外专家会诊单
中医院
院外专家会诊、手术申请单
患者姓名：性别：年龄：住院号：
科室：床号：入院时间：
我自愿申请由院外专家对我□/患者□进行会诊
1、申请院外专家会诊理由：
□进一步明确诊断。

□来院指导、协助治疗或手术。

2、申请的专家：
来自医院，姓名，是科职称。

3、会诊时间是：年月日。

4、我自愿承担来院专家的劳务费用，交通费用等其他相关费用。

5、我已被告知：院外的专家的会诊效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未达到预期效果的医院和会诊专家的责任。

申请人签字：与患者关系：
时间：年月日时分
经治医师签字：科主任签字：
时间：年月日时分
医务科意见：主管院长意见：
医务科盖章：主管院长签字：
时间：年月日时分时间：年月日时分。

会诊申请单【范本模板】

砀山县中医院
院外会诊、材料使用申请单
患者姓名:性别：:
医院，被邀请专家。
邀请会诊的原因：①进一步明确诊断（）②来院治疗、手术()
拟行治疗、手术名称:
拟用材料:
患者及家属意见：
我自愿申请外院专家进行会诊，并承担外请专家来院的会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用，共计：元.
签字:与患者关系
年月日
医师签名:
科主任审批意见:
年月日
分管院长或医务科意见:
签字:
年月日
编号：
注:1、邀请外院会诊必须向患者、家属告知相关事项，并填写《邀请院外会诊申请单》签字同意后方可邀请会诊,个人邀请无效，否则责任自负。
2、《邀请院外会诊申请单》经科室和医院签署意见后，一份留存病例，一份上报院部备案。

医院护理会诊申请(精选实用5篇)

医院护理会诊申请（精选实用5篇）护理会诊申请表一（伤口护理会诊）申请科室：__________申请时间：2024 年 8 月 27 日一、患者基本信息患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________二、病情概述主要诊断：__________目前病情：__________三、伤口情况伤口部位：__________伤口类型（手术切口、外伤伤口等）：__________ 伤口大小（长×宽）：__________伤口深度：__________伤口外观（有无红肿、渗液等）：__________四、护理措施及效果已采取的护理措施：__________效果评估：__________五、申请会诊目的评估伤口愈合情况。

制定个性化伤口护理方案。

处理伤口并发症。

其他（请注明）：__________六、申请科室意见负责人签名：__________七、会诊意见（由会诊护士填写）会诊意见：__________护理建议：__________会诊护士签名：__________会诊时间：__________护理会诊申请表二（心理护理会诊）申请科室：__________申请时间：2024 年 8 月 27 日一、患者基本信息患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________二、病情概述主要诊断：__________目前病情：__________三、心理状态评估情绪表现（焦虑、抑郁等）：__________ 睡眠情况：__________对疾病的认知和态度：__________四、护理措施及效果已采取的心理护理措施：__________效果评估：__________五、申请会诊目的进行专业心理评估。

制定心理干预方案。

提供心理支持和疏导。

其他（请注明）：__________六、申请科室意见负责人签名：__________七、会诊意见（由会诊护士填写）会诊意见：__________护理建议：__________会诊护士签名：__________会诊时间：__________护理会诊申请表三（康复护理会诊）申请科室：__________申请时间：2024 年 8 月 27 日一、患者基本信息患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________二、病情概述主要诊断：__________目前病情及治疗阶段：__________三、康复需求评估肢体功能障碍情况：__________活动耐力评估：__________日常生活活动能力评估：__________四、护理措施及效果已采取的康复护理措施：__________效果评估：__________五、申请会诊目的制定康复护理计划。

医院院外会诊申请单、医师外出会诊审核表、医师外出会诊回执

医院院外会诊申请单
单位（公章）
医院医师外出会诊审核表
编号：
说明：
1.医务科指派专人负责医师外出会诊的管理。

2.本表格的基本信息由医务科填写，填写完整后在医务科栏内签字。

3.科室不予接受的会诊需写明理由，此项需与科主任考核挂钩。

4.医务科不予同意也需写明理由，以供院领导参考，此项也需与职能部门考核挂钩。

5.备注栏由医务科事后填写，包括：会诊结果，有无不良后果等。

6.此审核表和邀请医院的会诊申请一并由医务科存档。

注：1.会诊结束后会诊费交医院财务科
2.会诊结束后五个工作日内医师将此表上交医务科。

医院外院医师手术登记审批表。

会诊申请模板

会诊申请模板
尊敬的医生/专家：
我向您申请会诊，以获取您的专业意见和建议，帮助我们进一步诊断和治疗患者的病情。

以下是患者的基本信息：
患者姓名：
年龄：
性别：
病历号/患者编号：
主要症状/问题：
病史：
目前病情及体征：
我们的团队已经进行了一些基础检查和诊断，但仍需要您的专业指导来为患者提供最佳治疗方案。

我们尊重和崇尚您的专业知识和经验，希望您能够提供以下帮助：
1. 请评估患者的目前病情和体征，以确定诊断和可能的主要治疗方向。

2. 请提供关于患者病情的详细分析和解释，包括可能的并发症和治疗选项。

3. 请给出建议的治疗计划，包括药物、手术或其他治疗方法的具体细节。

4. 请预估和解释可能的治疗效果和预后，以及应该进行的随访和监测计划。

5. 如有必要，请提供其他特殊考虑或建议，以确保患者的最佳治疗结果。

诚挚地邀请您参与会诊，我们非常感谢您的时间和专业知识。

期待您的回复。

患者及团队代表：
[您的姓名]
[您的职务/医院]
[联系方式]。

疑难疾病会诊申请书模板

尊敬的医院领导：您好！我是患者XXX，因近期出现一系列身体不适症状，我已经接受了多家医院的检查和治疗，但病情依然没有得到明显改善。

在此，我恳请您能够帮助我组织一次疑难疾病会诊，以期得到更准确的治疗方案。

一、病情概况我于XXXX年XX月XX日出现XX症状，随后到XX医院进行检查，被初步诊断为XX疾病。

然而，经过一段时间的治疗，病情并未得到明显改善，反而有所加重。

此后，我又前往XX家和XX医院就诊，分别接受了XX和XX检查，但诊断结果仍不明确。

二、申请会诊的原因1. 多家医院就诊，诊断结果不一致，病情未能得到明确诊断。

2. 虽然已经接受了相关治疗，但病情未见明显好转，急需更有效的治疗方案。

3. 了解到贵医院在疑难疾病诊治方面具有丰富的经验和较高的专业水平，我希望能够得到贵医院专家团队的会诊，以期得到更准确的治疗建议。

三、会诊期望1. 明确诊断：希望专家团队能够对我目前的病情进行全面的评估，给出明确的诊断。

2. 制定治疗方案：期望专家团队能够根据我的具体情况，制定出切实可行的治疗方案。

3. 病情跟踪与指导：希望贵医院能够对我接受治疗后的病情进行跟踪，并给予相应的指导。

四、会诊费用我愿意承担会诊费用，并确保在会诊前支付完毕。

五、申请会诊的方式1. 联系人：我已指定联系人XXX，负责与贵医院沟通会诊相关事宜。

2. 联系方式：电话：XXX，邮箱：XXX。

3. 会诊时间：我希望会诊能够在近期内进行，以尽快得到专家团队的指导。

最后，再次感谢贵医院对我病情的关注和支持。

我相信，在贵医院的帮助下，我能够找到病因，得到有效的治疗，重拾健康。

此致敬礼！患者：XXX联系方式：XXX申请时间：XXXX年XX月XX日。

院内会诊申请书模板

院内会诊申请书模板尊敬的XXX科主任：您好！我是XXX科的医生，现在有一名患者需要进行院内会诊，特此向您提出申请。

一、患者基本情况1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 入院时间：XXX5. 住院号：XXX6. 病情简介：患者因XXX症状入院，经过初步检查和治疗，目前诊断为XXX。

然而，由于病情复杂，需要进一步的院内会诊以确定治疗方案。

二、会诊目的1. 确定患者的诊断，解决目前存在的诊疗难题。

2. 探讨并确定最佳的治疗方案，以提高患者的治疗效果和预后。

3. 促进跨学科的交流与合作，提升医院整体诊疗水平。

三、会诊时间会诊时间拟定于XXX年XXX月XXX日（星期X）上午X点至X点，地点为XXX科会议室。

四、会诊邀请科室及专家1. 邀请科室：XXX科、XXX科、XXX科等相关科室2. 邀请专家：XXX教授、XXX教授、XXX教授等（根据患者的病情选择合适的专家）五、会诊准备1. 患者病历：包括病史、体检、辅助检查结果、初步诊断等。

2. 相关资料：包括影像学资料、实验室检查结果等。

3. 会诊申请单：填写完整的会诊申请单，包括会诊目的、要求解决的问题等。

六、会诊组织及协调1. 由我科负责组织会诊，确保会诊的顺利进行。

2. 提前与邀请科室及专家沟通，确保会诊时间的准确性。

3. 会诊结束后，整理会诊意见，并及时向患者及家属反馈。

七、会诊费用根据医院相关规定，会诊费用将由我科承担。

希望您能够批准此次院内会诊申请，并给予支持与指导。

如有任何问题，请随时与我联系。

此致敬礼！申请人：XXX科室：XXX科联系电话：XXX申请日期：XXX年XXX月XXX日附件：患者病历、会诊申请单等相关资料。

会诊申请单范文

会诊申请单范文
会诊申请单。

患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁病历号，XXX。

就诊科室，内科。

就诊医生，XXX。

会诊科室，心血管内科。

会诊医生，XXX。

主治医师意见，患者因心脏病发作入院，经过一段时间的治疗情况并不理想，需要心血管内科专家会诊，希望能够得到更专业的治疗建议。

患者病情描述，患者因劳累过度，出现胸闷、气短、心悸等症状，入院后经过心电图、血液检查等检查，确诊为急性冠脉综合征，目前正在接受治疗，但病情并未得到明显改善。

会诊目的，希望心血管内科专家能够对患者的病情进行全面的评估和诊断，给予更加专业的治疗建议，帮助患者尽快康复。

会诊内容，1. 对患者目前的治疗方案进行评估和调整，包括药物治疗、介入治疗等方面。

2. 对患者的心脏功能进行全面评估，包括心脏超声、心电图、心肌酶等检查。

3. 对患者的病情进行全面的分析和诊断，明确病因和发病机制，为下一步治疗提供依据。

希望心血管内科专家能够尽快会诊，给予患者更加专业的治疗建议，帮助患者早日康复。

主治医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

会诊医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上是一份典型的会诊申请单范文，患者因心脏病发作入院，需要心血管内科专家会诊，希望得到更专业的治疗建议。

会诊目的是对患者的病情进行全面的评估和诊断，给予更加专业的治疗建议，帮助患者尽快康复。

希望心血管内科专家能够尽快会诊，给予患者更加专业的治疗建议，帮助患者早日康复。

多学科会诊申请单

多学科会诊申请单尊敬的医疗团队：
患者信息：
姓名：
年龄：
性别：
住院号/门诊号：
就诊医生信息：
主治医生：
科室：
联系电话：
病情摘要：
患者病情简述：
首发症状及病史：
目前症状及体征：
已行检查及检查结果：
治疗方案及效果：
需求及建议：
请列明您对会诊的需求及期望：
1.会诊目的及焦点：
根据患者的情况，请简要描述需要会诊的目的及重点关注的问题。

2.会诊专科及专家选择理由：
请列明您希望参与会诊的专科及专家选择理由，并附上专家的简要
简历。

3.患者是否同意会诊：
请注明患者是否已经知晓并同意进行会诊。

4.相关资料附上清单：
请在此处列明患者已完成的检查、检验及相关医疗资料，附上检查
报告的摘要或复印件。

5.会诊方式及时间安排：
请列明您希望的会诊方式（如书面报告、电话、视频会议等）及具
体时间安排。

6.特殊要求及注意事项：
请在此处列明特别需要会诊专家关注的问题或您对会诊的特殊要求。

7.预期结果及后续计划：
请简要列明您预期的会诊结果，并提供后续计划或治疗建议。

感谢您的合作与支持！我们期待着与您进行多学科会诊，共同为患者提供更好的医疗服务。

医疗团队。

院外会诊申请书

院外会诊申请书第一篇：院外会诊申请书xxx医院院外专家会诊申请书Xxx医院：患者性别年龄：科室床号病案号入院诊断：我自愿申请院外专家来院对口我／口患者进行会诊。

1．申请院外专家会诊原因：口（1）进一步明确诊断；口（2）来院治疗、手术。

2．申请专家：医院，医师，职称。

3．我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

────────────────────────────────────申请人签字：时间：****年**月**日时分（患者家属请附有效证件材料）────────────────────────────────────科室意见：主治医师：科主任：时间：时分────────────────────────────────────医务部意见：总监：时间：****年**月**日时分────────────────────────────────────备注：第二篇：院外专家会诊申请书龙岩市博爱医院院外专家会诊申请书龙岩市博爱医院：患者性别年龄：科室床号病案号入院诊断：我自愿申请院外专家来院对口我／口患者进行会诊。

1．申请院外专家会诊原因：口（1）进一步明确诊断；口（2）来院治疗、手术。

2．申请专家：医院，医师，职称。

3．我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

────────────────────────────────────申请人签字：时间：时分（患者家属请附有效证件材料）────────────────────────────────────科室意见：主治医师：科主任：时间：****年**月**日时分────────────────────────────────────医务部意见：总监：时间：****年**月**日时分────────────────────────────────────备注：第三篇：院外专家会诊申请书院外专家会诊申请书医院：患者姓名性别年龄科室床号病案号入院诊断：我自愿申请院外专家对患者进行会诊。