不合理用药案例分析
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30.00%
24.70%
22.20% 21.40%
医疗事故中用药错误占比 （2014年中国用药错误管 理专家共识）
19.70%
20.00%
17.30%
9.10% 10.00%
0.00%
滁州市第一人民医院
THE FIRST PEOPLE’S HOSPITAL OF CHUZHOU
3
背景资料
• 在我国医疗机构内，用药错误（ME）可发生于处方、调剂 、使用等多个环节，音似形似药品是引发用药错误的首要 因素，占所有用药错误的21%。 • ME是导致不合理用药的主要形式，这其中处方医嘱环节（ 因素）也是其产生ME的主要环节之一。
12
临床不合理用药实例⑥
门急诊处方
处方分析：遴选药物剂型不适宜、 药物经济性不合理、给药剂量不足
注射用硫酸特布他林用于雾化吸入 给药剂型不适宜，因静脉制剂中含 有甘露醇、枸橼酸等辅料，吸入后 可能诱发哮喘等呼吸道反应，且非 雾化制剂的药物无法达到雾化颗粒 要求，故不推荐雾化使用。
滁州市第一人民医院
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13
临床不合理用药实例⑦
住院医嘱
医嘱分析：禁忌症用药
严重肝损害禁用硫酸氢氯 吡格雷，本例患者谷丙、 谷草转氨酶显著升高，急 性肝损伤，故应禁用。
滁州市第一人民医院
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临床不合理用药案例分析
临床药学室 沈陈军 2018.8.9
1
合理用药的基础
安全 性
经济 性
滁州市第一人民医院
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有效 性
2
背景资料
• WHO调查指出，全球的病人有1/3是死于不合理用药，而不 是疾病的本身。国内不合理用药也相当严重，占用药患者 的12%～30%，药疗事故占医疗事故的30%，在美国，据统计 死亡病例中有30%以上是由药物治疗事故造成的。
8
临床不合理用药实例③
门急诊处方
处方分析：用药指征不适宜 根据说明书磷酸肌酸钠主要用于 心脏手术时加入心脏停搏液中保 护心肌或缺血状态下心肌代谢异 常，该患儿诊断为恶心呕吐，未 提及心肌损害，使用该药不适宜
滁州市第一人民医院
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18
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11
临床不合理用药实例⑤
门急诊处方
处方分析：遴选药物不适宜 地塞米松磷酸钠注射液为长效糖 皮质激素，婴幼儿应避免使用长 效糖皮质激素，其可能抑制儿童 生长发育，可换用中短效制剂。
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14
临床不合理用药实例⑧
住院医嘱
医嘱分析：给药剂量偏大
肾损害时应根据患者肌酐 清除率调整头孢唑肟给药 剂量，经计算其肌酐清除 率约为7mL/min，最大给 药剂量为1g，q12h。
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15
临床不合理用药实例⑨
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4
不合理用药在处方医嘱环节主要表现
药物遴 选不当 经济性 不适宜 用量不 足、过 量
合并用 药不适 宜
不合理 用药
无适应 症用药
重复给 药
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住院医嘱
医嘱分析：给药频次不适宜
阿托伐他汀钙片每日给药一 次即可。 格列齐特为缓释片，亦每日 给药一次即可。
滁州市ຫໍສະໝຸດ Baidu一人民医院
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17
欢迎大家批评指正！
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给药频 次、途 径不适 宜
5
临床不合理用药实例
门急诊处方
案例列举
住院医嘱
处方医嘱 点评（审 核）
滁州市第一人民医院
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6
临床不合理用药实例①
门急诊处方
处方分析：处方超量 琥珀酸美托洛尔缓释片 苯磺酸氨氯地平分散片 70天 84天
住院医嘱
医嘱分析：配伍禁忌
注射用头孢西丁钠与注射 用甲泼尼龙琥珀酸钠配伍 不稳定，容易产生沉淀或 理化性质改变，存在配伍 禁忌。 氯化钾加入复方氨基酸溶 液中可能破坏其溶液稳定 性，不建议配伍使用。 滁州市第一人民医院
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16
临床不合理用药实例⑩
慢性病处方用量一般最长不超过 30天
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7
临床不合理用药实例②
门急诊处方
处方分析：给药途径不适宜，溶 媒不适宜 根据说明书应将重组人白介素11加入1ml灭菌注射用水后皮下 注射
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9
临床不合理用药实例
滁州市第一人民医院
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10
临床不合理用药实例④
门急诊处方
处方分析：溶媒量不适宜 注射用复方甘草酸苷溶媒量不适 宜，说明书要求给药浓度甘草酸 苷以40mg/20mL为宜，加入250mL 故溶媒量偏大，甘草酸苷60mg应 加入30mLGS。
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医疗事故中用药错误占比 （2014年中国用药错误管 理专家共识）
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背景资料
• 在我国医疗机构内，用药错误（ME）可发生于处方、调剂 、使用等多个环节，音似形似药品是引发用药错误的首要 因素，占所有用药错误的21%。 • ME是导致不合理用药的主要形式，这其中处方医嘱环节（ 因素）也是其产生ME的主要环节之一。
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临床不合理用药实例⑥
门急诊处方
处方分析：遴选药物剂型不适宜、 药物经济性不合理、给药剂量不足
注射用硫酸特布他林用于雾化吸入 给药剂型不适宜，因静脉制剂中含 有甘露醇、枸橼酸等辅料，吸入后 可能诱发哮喘等呼吸道反应，且非 雾化制剂的药物无法达到雾化颗粒 要求，故不推荐雾化使用。
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临床不合理用药实例⑦
住院医嘱
医嘱分析：禁忌症用药
严重肝损害禁用硫酸氢氯 吡格雷，本例患者谷丙、 谷草转氨酶显著升高，急 性肝损伤，故应禁用。
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合理用药的基础
安全 性
经济 性
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有效 性
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背景资料
• WHO调查指出，全球的病人有1/3是死于不合理用药，而不 是疾病的本身。国内不合理用药也相当严重，占用药患者 的12%～30%，药疗事故占医疗事故的30%，在美国，据统计 死亡病例中有30%以上是由药物治疗事故造成的。
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临床不合理用药实例③
门急诊处方
处方分析：用药指征不适宜 根据说明书磷酸肌酸钠主要用于 心脏手术时加入心脏停搏液中保 护心肌或缺血状态下心肌代谢异 常，该患儿诊断为恶心呕吐，未 提及心肌损害，使用该药不适宜
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临床不合理用药实例⑤
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处方分析：遴选药物不适宜 地塞米松磷酸钠注射液为长效糖 皮质激素，婴幼儿应避免使用长 效糖皮质激素，其可能抑制儿童 生长发育，可换用中短效制剂。
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临床不合理用药实例⑧
住院医嘱
医嘱分析：给药剂量偏大
肾损害时应根据患者肌酐 清除率调整头孢唑肟给药 剂量，经计算其肌酐清除 率约为7mL/min，最大给 药剂量为1g，q12h。
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临床不合理用药实例⑨
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不合理用药在处方医嘱环节主要表现
药物遴 选不当 经济性 不适宜 用量不 足、过 量
合并用 药不适 宜
不合理 用药
无适应 症用药
重复给 药
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住院医嘱
医嘱分析：给药频次不适宜
阿托伐他汀钙片每日给药一 次即可。 格列齐特为缓释片，亦每日 给药一次即可。
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欢迎大家批评指正！
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给药频 次、途 径不适 宜
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临床不合理用药实例
门急诊处方
案例列举
住院医嘱
处方医嘱 点评（审 核）
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6
临床不合理用药实例①
门急诊处方
处方分析：处方超量 琥珀酸美托洛尔缓释片 苯磺酸氨氯地平分散片 70天 84天
住院医嘱
医嘱分析：配伍禁忌
注射用头孢西丁钠与注射 用甲泼尼龙琥珀酸钠配伍 不稳定，容易产生沉淀或 理化性质改变，存在配伍 禁忌。 氯化钾加入复方氨基酸溶 液中可能破坏其溶液稳定 性，不建议配伍使用。 滁州市第一人民医院
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16
临床不合理用药实例⑩
慢性病处方用量一般最长不超过 30天
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7
临床不合理用药实例②
门急诊处方
处方分析：给药途径不适宜，溶 媒不适宜 根据说明书应将重组人白介素11加入1ml灭菌注射用水后皮下 注射
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9
临床不合理用药实例
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临床不合理用药实例④
门急诊处方
处方分析：溶媒量不适宜 注射用复方甘草酸苷溶媒量不适 宜，说明书要求给药浓度甘草酸 苷以40mg/20mL为宜，加入250mL 故溶媒量偏大，甘草酸苷60mg应 加入30mLGS。