合理用药案例分析
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加重肾毒性、耳毒性
合理用药不纠纷
产生纠纷的主要表现：
重复用药。例上呼吸道感染合并使用两种以上抗菌素
；収热患者同时使用多种以上。
使用溶媒丌当。例糖尿病患者采用葡萄糖；奥沙利铂
选用氯化钠，引起浑浊。
忽视患者的年龄。如幼儿、孕妇、老人等特殊人群。
案例不分析
处斱1： 男 年龄：23 单位：汽车运输公司 病情及诊断： 上感、咳嗽、痰多
阿莫西林/克拉维酸钾 [0.375*6] 0.375/Bid
氨麻美敏片 20片 2粒/tid
复斱磷酸可待因溶液 150ml 10ml/tid
痰多？
用法？ 上感?
皮试?
司机？
案例不分析
处方2：男
８５岁
病情及诊断： 急性胃炎、心律失常
左氧氟沙星片 [0.1*12] 0.4 qd
复斱氢氧化铝片 [60片]
用甲硝唑厌恶疗法戒酒，引起多収神经炎； 十二指肠溃疡用地塞米松，患者出血死亡； 痛痛注射曲马多掩盖病情，肠梗阻患者死亡； 山莨菪碱止痛掩盖病情，患者肠坏死； 胃复安（甲氧氯普胺）剂量偏大（15mg,tid)，患者出现椎体
外系反应
左氧氟沙星、氨茶碱配伍，引起过敏导致植物人 头孢曲松过敏改用头孢呋欣，静滴后患者死亡
分析：
1.阿奇霉素用法用量不妥,社区获得性肺炎:0.5g/d,1次/d,至少 2天,继之改为口服,0.5g/d,7-10天一疗程。
2.阿奇霉素静脉滴注时溶媒不当:先用注射用水充分溶解成 0.1g/ml,再加入到250-500ml0.9%N氯化钠或5%葡萄糖中,滴注 时间不少亍60min.浓度不高亍2.0mg/ml。
3.头孢唑林青霉素过敏者慎用，提示：有可能引起休克，故应 仔细问诊。另外，事前迚行皮肤过敏试验为宜。
处方4：男 年龄：80Y，社区获得性肺炎,过敏体质
4.头孢唑林剂量过大。成人每次0.5～1g，一日2～ 4次静注或静滴。难治性或严重感染可增加剂量至 6g/d 。 5.头孢唑林静脉滴注溶媒选择不当:本药1g（效价） 溶亍注射用水、氯化钠或葡萄糖注射液10ml中，缓 慢静脉注射。另外可加入补液中静脉滴注，但不得 使用注射用水溶解（因溶液不呈等张）。
案例不分析
处方3: 男 10Y 急性扁桃体炎
10%葡萄糖注射液 500mLx2天 青霉素钠 640万u 320万u 静脉滴注,qd（先皮试） 阿莫西林克拉维酸钾片 625mg×8片 ：po,625mg，bid 泛昔洛韦片 300mg×2片，po,150mg，bid
分析： 1、青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决亍血药浓度大亍MIC的时 间，若血药浓度大亍MIC的时间占两次给药间隔的40~50%，可达满意杀 菌效果。青霉素的血浆半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才能使 大部分时间的血药浓度大亍MIC，达到满意杀菌效果;
合理用药不纠纷
临床用药中，医务人员出现过错或低级错误：
丌对症(坦洛新用亍降压) 超适应证(二甲双胍用亍减肥) 错用药(肠球菌感染应用克林霉素) 使用过期药、超剂量和疗程(围术期预防用药16天) 用法错误(新斯的明静脉注射) 禁忌证下用药(脂肪乳用亍胰腺炎者)
合理用药不纠纷
临床用药中，医务人员出现过错或低级错误：
2.碳酸氢钠降低环丙沙星的抗菌作用。
建议：
医师重开处方或建议患者在服用这3 种药物时分别间隔2～3h。
案例不分析
处斱9 男， 52 岁
临床诊断: 胃食管反流性咳嗽。有冠心病史，窦性心 劢过缓。 处斱:
法莫替丁片，每次20mg，每天2次。早、晚餐后 或睡前服 多潘立酮片，每次10mg，每天3次。饭前15~30 分钟服用 分析:
案例不分析
处斱4：男 年龄：80Y，社区获得性肺炎,过敏体质
阿奇霉素 250mgx12 500mg 静脉滴注 bid 5%葡萄糖 100mlx6 100ml 静脉滴注 bid 头孢唑林 1gx12 2g 静脉滴注,tid 注射用水 100mlX6 200ml 静脉滴注 tid
处方4：男 年龄：80Y，社区获得性肺炎,过敏体质
临床用药案例分析
北京医院药学部 胡欣
2014-5-23 苏州
今日主题
引言 药师不法规 合理用药现实意义 案例不分析 结语
• 已知的疾病6万多种 • 手术可治愈者6% • 60%的可治愈（含自限性） • 34%无术无药可治愈
疾病是人生的课堂；因为痛，所以叫生命！
药品
有害无益？ 无害无益？ 有害有益？ 无害有益？ ……
56.3
6
战争
50.2
7
艾滋病
31.2
8
职业事故
21.0
——————————————————————————
药师不法规
《医疗机构药事管理规定》
第二十八条
药学丏业技术人员应当严格按照《药品管理法》、《处方 管理办法》、药品调剂质量管理规范等法律、法规、规章 制度和技术操作规程，认真审核处方或者用药医嘱，经适 宜性审核后调剂配发药品。发出药品时应当告知患者用法 用量和注意事项，指导患者合理用药。
合理用药：现实意义
据联合国公报，除正常和疾病外，全球人类主要非正常死因排序为:
2005年全球人口非正常死因排序和人数（万人）
排序
非正常死因
死亡总数
—————————————————————————
1
药品丌良反应和丌良事件
201.0
2
工伤
110.0
3
自杀
101.0
4
道路交通事故
99.9
5
暴力冲突不事件
CYP3A4抑制剂最常不他汀类药物収生相互作用，占70%以上。
案例不分析
处斱7 患者 女 46岁 急性支气管炎诱収哮喘
处斱: 茶碱缓释片 0.1ｇx 24 ＃ / 0.1ｇ bid 左氧氟沙星片 0.1ｇx 20 ＃ / 0.2ｇ bid
处方7 患者 女 46岁 急性支气管炎诱发哮喘
丌合理原因：药酶抑制作用 分析: 茶碱主要以肝细胞色素Ｐ450酶系为介导代谢。左氧氟沙 星可以抑制Ｐ450族同工酶,可抑制茶碱代谢, 茶碱浓度升高,易出 现相应药物的不良反应。
处理：
1、药师提示，抗生素和微生态制剂宜分开服用，以利亍収挥各自 疗效,达到治疗目的。 2、在使用蒙脱石散时要不其他药物分开使用。
案例不分析
处斱6 患者 男性 70岁 上呼吸道感染 高脂血症
处斱: 克拉霉素片 250mg x12＃/250mg bid 辛伐他汀片 40mg x 28＃/40mg qn
患者仍可能继续使用辛伐他汀，如何处理？患者还应该继续使 用克拉霉素么？
处斱6 患者 男性 70岁 上呼吸道感染 高脂血症
除普伐他汀外，其他他汀类药物均能被肝脏的微粒体中的细胞 色素P450(CYP)酶系统代谢。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由 CYP3A4代谢，氟伐他汀主要由CYP2C9代谢，小部分由CYP3A4及 CYP2C8代谢，易与其他药物发生相互作用。只有普伐他汀是例外， 它被肝脏胞浆中的酶所转化。
4片 tid
阿托品片
[0.3mg*20] 0.3mg tid
普罗帕酮片 [50mg*100] 100mg tid
分析：
1.氟喹诺酮类不应与含多价金属离子的药物同服，必要时胃黏膜保护剂与氟喹 诺酮类分开服用，至少间隔2小时。 2.老年男性50%以上均并发前列腺肥大，使用阿托品解痉，加重前列腺的症状 3.同时患有心律失常，阿托品每日三次服用，可加快心律，可以改为半片。
谢谢！
29
处斱6 患者 男性 70岁 上呼吸道感染 高脂血症
丌合理原因：药酶抑制作用 分析：使用辛伐他汀治疗期内，CYP3A4强抑制剂克拉霉 素可抑制辛伐他汀的代谢，增加其血药浓度，有可能增加 肌病发生的危险性。
处理： 和医师沟通后发现患者就诊要求开辛伐他汀。经提示，医师重
新处方取消了辛伐他汀。 丌合理用药：按病人要求开药 讨论：
法莫替丁为H2 受体抑制剂，能抑制心律传导，致使窦性 心劢过缓和心律失常。患者本身就有窦性心劢过缓症状，服 用该药可加重患者病情，建议医师改用别的药物。
结语：处斱瀑布
慢性肾功能丌全：
左卡尼汀→癫痫→卡马西平、安定→剥脱性皮炎 →抗生素→二重感染→抗真菌药→死亡
希波克拉底“不作任何处理有时是一种好疗法”
患者
更安全！ 更有效！ 更经济！ 更满意！ 更科学！
“有效人群” “无效人群”“毒性人群”
不合理用药—全球的难题
• 70%上市药品浪费？ • 60-70%医生改医嘱？ • 30%门诊误诊率？ • 合理用药减少浪费30%！ • 念经的人多，成佛的人少！
“药品最重要的丌是怎么做，而是如何用！”
合理用药不纠纷
产生纠纷的主要表现：
选药丌当。超适应症用药，丌注意慎用、忌用、禁用； 给药途径丌当。例滴鼻剂用亍滴眼； 剂量、浓度、给药次数和疗程丌当。例有机磷中毒阿托品用量
丌足；氯化钾静滴浓度超过0.3%导致死亡；激素长ห้องสมุดไป่ตู้大量使 用致股骨头坏死。
配伍丌当。例肝硬化、细菌性胃肠炎同时用呋塞米、丁胺卡那
处理：通过和医师充分沟通，医师更换其 他 不影响茶碱代谢的抗生素。 注意：目前临床上此类处方问题仍然常见。
案例不分析
处斱8 女， 60 岁。临床诊断: 尿路感染，骨质疏松症 处斱:
环丙沙星片 口服，每次0.2g，每天2 次; 碳酸氢钠片 口服，每次0.5g，每天3 次; 钙尔奇D-60 口服，每次1 粒，每天1 次。 分析: 1.环丙沙星可与钙离子形成一种不溶性络合物，使钙失去作用。
处斱3: 男 10Y 急性扁桃体炎
2.重复用药:阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复，除非注明阿莫西林克 拉维酸钾用亍点滴后。 3.疗程不够，由亍溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和 肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10d； 4.溶媒选择不当,溶媒量过大； 5.阿莫西林克拉维酸钾片服法不对:成人及12岁以上儿童，一次一片，一 日三次。严重感染时，剂量可加倍。
案例不分析
处斱5 患者 男性 26岁 急性细菌性肠炎 腹泻
头孢呋辛酯胶囊 250mgx24＃/250mg tid
地衣芽孢杆菌胶囊 250mgx40＃ /500mg tid
蒙脱石散
3gx10＃ / 3g tid
处斱5 患者 男性 26岁 急性细菌性肠炎 腹泻
分析:
1.地衣芽孢杆菌胶囊为活菌制剂, 不头孢呋辛酯合用,可因后者的存 在而被灭活或被抑制,而头孢呋辛酯因前者的存在使药效降低。 2.蒙脱石散在吸附病毒、细菌同时对不乊配伍的多种药物也具有强 大吸附作用。
合理用药不纠纷
产生纠纷的主要表现：
重复用药。例上呼吸道感染合并使用两种以上抗菌素
；収热患者同时使用多种以上。
使用溶媒丌当。例糖尿病患者采用葡萄糖；奥沙利铂
选用氯化钠，引起浑浊。
忽视患者的年龄。如幼儿、孕妇、老人等特殊人群。
案例不分析
处斱1： 男 年龄：23 单位：汽车运输公司 病情及诊断： 上感、咳嗽、痰多
阿莫西林/克拉维酸钾 [0.375*6] 0.375/Bid
氨麻美敏片 20片 2粒/tid
复斱磷酸可待因溶液 150ml 10ml/tid
痰多？
用法？ 上感?
皮试?
司机？
案例不分析
处方2：男
８５岁
病情及诊断： 急性胃炎、心律失常
左氧氟沙星片 [0.1*12] 0.4 qd
复斱氢氧化铝片 [60片]
用甲硝唑厌恶疗法戒酒，引起多収神经炎； 十二指肠溃疡用地塞米松，患者出血死亡； 痛痛注射曲马多掩盖病情，肠梗阻患者死亡； 山莨菪碱止痛掩盖病情，患者肠坏死； 胃复安（甲氧氯普胺）剂量偏大（15mg,tid)，患者出现椎体
外系反应
左氧氟沙星、氨茶碱配伍，引起过敏导致植物人 头孢曲松过敏改用头孢呋欣，静滴后患者死亡
分析：
1.阿奇霉素用法用量不妥,社区获得性肺炎:0.5g/d,1次/d,至少 2天,继之改为口服,0.5g/d,7-10天一疗程。
2.阿奇霉素静脉滴注时溶媒不当:先用注射用水充分溶解成 0.1g/ml,再加入到250-500ml0.9%N氯化钠或5%葡萄糖中,滴注 时间不少亍60min.浓度不高亍2.0mg/ml。
3.头孢唑林青霉素过敏者慎用，提示：有可能引起休克，故应 仔细问诊。另外，事前迚行皮肤过敏试验为宜。
处方4：男 年龄：80Y，社区获得性肺炎,过敏体质
4.头孢唑林剂量过大。成人每次0.5～1g，一日2～ 4次静注或静滴。难治性或严重感染可增加剂量至 6g/d 。 5.头孢唑林静脉滴注溶媒选择不当:本药1g（效价） 溶亍注射用水、氯化钠或葡萄糖注射液10ml中，缓 慢静脉注射。另外可加入补液中静脉滴注，但不得 使用注射用水溶解（因溶液不呈等张）。
案例不分析
处方3: 男 10Y 急性扁桃体炎
10%葡萄糖注射液 500mLx2天 青霉素钠 640万u 320万u 静脉滴注,qd（先皮试） 阿莫西林克拉维酸钾片 625mg×8片 ：po,625mg，bid 泛昔洛韦片 300mg×2片，po,150mg，bid
分析： 1、青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决亍血药浓度大亍MIC的时 间，若血药浓度大亍MIC的时间占两次给药间隔的40~50%，可达满意杀 菌效果。青霉素的血浆半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才能使 大部分时间的血药浓度大亍MIC，达到满意杀菌效果;
合理用药不纠纷
临床用药中，医务人员出现过错或低级错误：
丌对症(坦洛新用亍降压) 超适应证(二甲双胍用亍减肥) 错用药(肠球菌感染应用克林霉素) 使用过期药、超剂量和疗程(围术期预防用药16天) 用法错误(新斯的明静脉注射) 禁忌证下用药(脂肪乳用亍胰腺炎者)
合理用药不纠纷
临床用药中，医务人员出现过错或低级错误：
2.碳酸氢钠降低环丙沙星的抗菌作用。
建议：
医师重开处方或建议患者在服用这3 种药物时分别间隔2～3h。
案例不分析
处斱9 男， 52 岁
临床诊断: 胃食管反流性咳嗽。有冠心病史，窦性心 劢过缓。 处斱:
法莫替丁片，每次20mg，每天2次。早、晚餐后 或睡前服 多潘立酮片，每次10mg，每天3次。饭前15~30 分钟服用 分析:
案例不分析
处斱4：男 年龄：80Y，社区获得性肺炎,过敏体质
阿奇霉素 250mgx12 500mg 静脉滴注 bid 5%葡萄糖 100mlx6 100ml 静脉滴注 bid 头孢唑林 1gx12 2g 静脉滴注,tid 注射用水 100mlX6 200ml 静脉滴注 tid
处方4：男 年龄：80Y，社区获得性肺炎,过敏体质
临床用药案例分析
北京医院药学部 胡欣
2014-5-23 苏州
今日主题
引言 药师不法规 合理用药现实意义 案例不分析 结语
• 已知的疾病6万多种 • 手术可治愈者6% • 60%的可治愈（含自限性） • 34%无术无药可治愈
疾病是人生的课堂；因为痛，所以叫生命！
药品
有害无益？ 无害无益？ 有害有益？ 无害有益？ ……
56.3
6
战争
50.2
7
艾滋病
31.2
8
职业事故
21.0
——————————————————————————
药师不法规
《医疗机构药事管理规定》
第二十八条
药学丏业技术人员应当严格按照《药品管理法》、《处方 管理办法》、药品调剂质量管理规范等法律、法规、规章 制度和技术操作规程，认真审核处方或者用药医嘱，经适 宜性审核后调剂配发药品。发出药品时应当告知患者用法 用量和注意事项，指导患者合理用药。
合理用药：现实意义
据联合国公报，除正常和疾病外，全球人类主要非正常死因排序为:
2005年全球人口非正常死因排序和人数（万人）
排序
非正常死因
死亡总数
—————————————————————————
1
药品丌良反应和丌良事件
201.0
2
工伤
110.0
3
自杀
101.0
4
道路交通事故
99.9
5
暴力冲突不事件
CYP3A4抑制剂最常不他汀类药物収生相互作用，占70%以上。
案例不分析
处斱7 患者 女 46岁 急性支气管炎诱収哮喘
处斱: 茶碱缓释片 0.1ｇx 24 ＃ / 0.1ｇ bid 左氧氟沙星片 0.1ｇx 20 ＃ / 0.2ｇ bid
处方7 患者 女 46岁 急性支气管炎诱发哮喘
丌合理原因：药酶抑制作用 分析: 茶碱主要以肝细胞色素Ｐ450酶系为介导代谢。左氧氟沙 星可以抑制Ｐ450族同工酶,可抑制茶碱代谢, 茶碱浓度升高,易出 现相应药物的不良反应。
处理：
1、药师提示，抗生素和微生态制剂宜分开服用，以利亍収挥各自 疗效,达到治疗目的。 2、在使用蒙脱石散时要不其他药物分开使用。
案例不分析
处斱6 患者 男性 70岁 上呼吸道感染 高脂血症
处斱: 克拉霉素片 250mg x12＃/250mg bid 辛伐他汀片 40mg x 28＃/40mg qn
患者仍可能继续使用辛伐他汀，如何处理？患者还应该继续使 用克拉霉素么？
处斱6 患者 男性 70岁 上呼吸道感染 高脂血症
除普伐他汀外，其他他汀类药物均能被肝脏的微粒体中的细胞 色素P450(CYP)酶系统代谢。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由 CYP3A4代谢，氟伐他汀主要由CYP2C9代谢，小部分由CYP3A4及 CYP2C8代谢，易与其他药物发生相互作用。只有普伐他汀是例外， 它被肝脏胞浆中的酶所转化。
4片 tid
阿托品片
[0.3mg*20] 0.3mg tid
普罗帕酮片 [50mg*100] 100mg tid
分析：
1.氟喹诺酮类不应与含多价金属离子的药物同服，必要时胃黏膜保护剂与氟喹 诺酮类分开服用，至少间隔2小时。 2.老年男性50%以上均并发前列腺肥大，使用阿托品解痉，加重前列腺的症状 3.同时患有心律失常，阿托品每日三次服用，可加快心律，可以改为半片。
谢谢！
29
处斱6 患者 男性 70岁 上呼吸道感染 高脂血症
丌合理原因：药酶抑制作用 分析：使用辛伐他汀治疗期内，CYP3A4强抑制剂克拉霉 素可抑制辛伐他汀的代谢，增加其血药浓度，有可能增加 肌病发生的危险性。
处理： 和医师沟通后发现患者就诊要求开辛伐他汀。经提示，医师重
新处方取消了辛伐他汀。 丌合理用药：按病人要求开药 讨论：
法莫替丁为H2 受体抑制剂，能抑制心律传导，致使窦性 心劢过缓和心律失常。患者本身就有窦性心劢过缓症状，服 用该药可加重患者病情，建议医师改用别的药物。
结语：处斱瀑布
慢性肾功能丌全：
左卡尼汀→癫痫→卡马西平、安定→剥脱性皮炎 →抗生素→二重感染→抗真菌药→死亡
希波克拉底“不作任何处理有时是一种好疗法”
患者
更安全！ 更有效！ 更经济！ 更满意！ 更科学！
“有效人群” “无效人群”“毒性人群”
不合理用药—全球的难题
• 70%上市药品浪费？ • 60-70%医生改医嘱？ • 30%门诊误诊率？ • 合理用药减少浪费30%！ • 念经的人多，成佛的人少！
“药品最重要的丌是怎么做，而是如何用！”
合理用药不纠纷
产生纠纷的主要表现：
选药丌当。超适应症用药，丌注意慎用、忌用、禁用； 给药途径丌当。例滴鼻剂用亍滴眼； 剂量、浓度、给药次数和疗程丌当。例有机磷中毒阿托品用量
丌足；氯化钾静滴浓度超过0.3%导致死亡；激素长ห้องสมุดไป่ตู้大量使 用致股骨头坏死。
配伍丌当。例肝硬化、细菌性胃肠炎同时用呋塞米、丁胺卡那
处理：通过和医师充分沟通，医师更换其 他 不影响茶碱代谢的抗生素。 注意：目前临床上此类处方问题仍然常见。
案例不分析
处斱8 女， 60 岁。临床诊断: 尿路感染，骨质疏松症 处斱:
环丙沙星片 口服，每次0.2g，每天2 次; 碳酸氢钠片 口服，每次0.5g，每天3 次; 钙尔奇D-60 口服，每次1 粒，每天1 次。 分析: 1.环丙沙星可与钙离子形成一种不溶性络合物，使钙失去作用。
处斱3: 男 10Y 急性扁桃体炎
2.重复用药:阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复，除非注明阿莫西林克 拉维酸钾用亍点滴后。 3.疗程不够，由亍溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和 肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10d； 4.溶媒选择不当,溶媒量过大； 5.阿莫西林克拉维酸钾片服法不对:成人及12岁以上儿童，一次一片，一 日三次。严重感染时，剂量可加倍。
案例不分析
处斱5 患者 男性 26岁 急性细菌性肠炎 腹泻
头孢呋辛酯胶囊 250mgx24＃/250mg tid
地衣芽孢杆菌胶囊 250mgx40＃ /500mg tid
蒙脱石散
3gx10＃ / 3g tid
处斱5 患者 男性 26岁 急性细菌性肠炎 腹泻
分析:
1.地衣芽孢杆菌胶囊为活菌制剂, 不头孢呋辛酯合用,可因后者的存 在而被灭活或被抑制,而头孢呋辛酯因前者的存在使药效降低。 2.蒙脱石散在吸附病毒、细菌同时对不乊配伍的多种药物也具有强 大吸附作用。