结缔组织病的诊断及预防

一、结缔组织病诊断标准临床常用Sharp标准：１、主要标准①重度肌炎；②肺部累及（二氧化碳弥散功能小于70%、肺动脉高压、肺活检示增殖性血管损伤）；③雷诺现象／食管蠕动功能降低；④肿胀手或手指硬化；⑤抗ENA大于或等于1∶10000，抗U1RNP(+)及抗Sm(-)。

２、次要标准：①脱发；②白细胞减少；③贫血；④胸膜炎；⑤心包炎；⑥关节炎；⑦三叉神经病变；⑧颊部红斑；⑨血小板减少；⑩轻度肌炎。

确诊：①4个主要标准；②血清学抗RNP(+)，滴度大于1∶4000，需除外Sm抗体阳性。

可能诊断：①临床上3个主要标准或2个主要标准及2个次要标准；②血清学抗RNP抗体阳性，滴度大于1∶1000。

二、结缔组织病包括红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎、韦格纳氏肉芽肿、巨细胞动脉炎及干燥综合征等。

结缔组织病主要有皮肤病变，肌肉病变，关节病变等症状，会累及全身皮肤或全身各个关节，带给患者难以承受的伤害。

结缔组织病具有某些临床、病理学及免疫学方面的共同点，如多系统受累（即皮肤、关节、肌肉、心、肾、造血系统、中枢神经等可同时受累），病程长，变化多，可伴发热、关节痛、血管炎、血沉增快、γ球蛋白增高等；但又各具有特征性的表现。

其中，肌肉和关节肌肉病变约占60%-75%，常见表现为近端肌肉疼痛、压痛和无力，症状比多发性炎轻。

血清肌酶可升高，肌电图异常。

肌肉组织病理示局灶性炎症性肌炎，间质和血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润，肌纤维退行性变。

关节病变呈多发性关节炎或关节痛，几乎所有病人都有不同程度的多个关节痛，约3/4病人有显著关节炎，常累及手指、膝和足关节，多数为一过性。

很少引起骨破坏和关节变形，偶见如类风湿关节炎的畸形。

此外，临床明病的发生率仅约5%，但肾活检异常者占20%，肾穿刺示弥漫性膜性增生性改变、弥漫性膜性肾炎、局灶性肾小球肾炎、肾小球血管膜细胞增生、细胞浸润，内膜增殖和血管闭塞。

三、结缔组织病的症状：1.皮肤表现以雷诺现象最多见，占84%～87%，而且常为本病的初始或先驱症状，手指肿胀，伴有局部皮肤变紧，增厚者占47%～88%，出现系统性红斑狼疮样红斑，毛细血管扩张，手指萎缩性红斑性斑点，皮肌炎样的眼眶性红斑，散在性非瘢痕性灶性脱发及色素异常(色素减退或增加)。

2.关节表现93%～96%的患者有关节痛，其中2/3有明显的关节炎，多数病人不出现关节畸形，仅有个别患者呈典型类风湿关节炎改变，出现皮下结节。

3.肌肉表现肌肉疼痛以腰背部，肩胛部，四肢近端常见，多数病人既有主观疼痛又有触痛，只是表现程度不同，常伴有肌无力，有的病人表现为主观肌痛而无触痛，有时临床上不出现肌痛，但肌肉活检呈炎症性肌病改变，同时血清肌酶升高。

4.消化系统表现约2/3的患者食管运动功能低下，表现为吞咽干食物时胸骨后有阻塞感或钝痛，卧位时更明显，后期伴发食管炎，吞咽食物时可有不同程度的疼痛感，也可有肠道运动功能低下，表现为腹痛，腹胀与便秘交替出现等，部分患者可有轻度到中度肝，脾大。

四、结缔组织病的并发症：1、肝脾肿大和浅表淋巴结肿大。

2、心脏病变，如心包炎、心肌炎、完全性传导阻滞、节律紊乱和心力衰竭，亦可有瓣膜病变如二尖瓣闭锁不全和狭窄，曾报导一例主动脉瓣闭锁不全引起心力衰竭。

3、肾脏病变，如弥漫性膜性增生性改变、弥漫性膜性肾炎、局灶性肾小球肾炎、肾小球血管膜细胞增生、细胞浸润、内膜增殖和血管闭塞。

4、干燥综合征或桥本甲状腺炎。

5、消化道症状，如食道扩张，蠕动减弱或消失，吞咽困难，十二指肠扩大和大肠憩室，曾报导有肠壁囊样积气症。

6、胸膜炎。

7、神经系统病变，如无菌性脑膜炎、癫痫、横贯性脊髓炎、马尾综合征、多发性周围神经病变和三叉神经病变、发作性血管性头痛和精神病。

五、病因不十分清楚，一般认为与遗传、免疫及病毒感染等有一定关系，是多因性疾病。

六、早期结缔组织病如何表现?较为常见的有：1、皮肤黏膜症状：系统性红斑狼疮、皮肌炎/多肌炎、白塞病、脂膜炎、干燥综合症可有皮疹、光敏感、口腔溃疡、外阴溃疡、眼部症状、网状青紫、皮肤溃疡等。

2、雷诺氏征：指(趾)端遇冷或情绪激动时出现发白，然后发紫、发红或伴有指(趾)端的麻木、疼痛，严重的可有皮肤溃破，可见于硬皮病、类风湿性关节炎、混合性结缔组织病、系统性红斑狼疮。

3、发热：是风湿免疫病的常见症状，可为低热、中等度发热、也可为高热，往往可表现为不规则的发热，一般无寒颤，抗生素无效，同时血沉快，如系统性红斑狼疮、成人斯帝尔病、急性嗜中性发热性皮病、脂膜炎等均可以发热为首发症状。

4、肌肉：可有肌肉疼痛、肌无力，肌酶升高、肌电图表现为肌原性损害等，如皮肌炎/多肌炎、混合性结缔组织病、系统性红斑狼疮等。

七、结缔组织病的症状之：雷诺现象什么是雷诺现象：1、雷诺现象见于90%-100%患者，可在其他症状前几月或几年出现，或早期发生。

2、手面肿胀在本病具特征性。

甲周缘毛细血管扩张呈灌木丛型和甲小皮的改变见于50%以上患者，偶见严重的血管性障碍伴周围性坏疽。

3、手背肿胀和腊肠样手指：占6%~88%，手背肿胀呈弥漫性，皮肤紧绷、增厚，失去弹性，不易捏起但不发硬，尖细，发生糜烂、溃疡和疤痕形成。

面色苍白萎黄或灰暗貌，可肿胀似手背样。

4、其他可见：似LE样面颧部红斑或盘状红斑。

似皮肌炎样上眼睑紫红色斑，常指、指间关节的紫红色丘疹。

八、混合性结缔组织病是怎么引起的，目前还没有十分明确的回答，但研究表明，与以下因素有密切关系：①本病与自身免疫疾病中系统性红斑狼疮、皮肌炎和系统性硬化症有很多共同表现。

②测得敏感而特异的高滴度的抗RNP抗体，表皮基底膜处有Ig 沉着，免疫荧光学检查有与系统性红斑狼疮相似的斑点型抗核抗体。

③抗核抗体几乎全部阳性，而且其他血清抗体如类风湿因子、抗核因子等也有部分阳性。

④在自身免疫病的代表性疾病系统性红斑狼疮的肾脏病变处，部分患者可查出抗RNP抗体。

九、混合性结缔组织病的症状：混合性结缔组织病以女性多见占到总数的百分之八十，发病以三十岁岁左右多见，但儿童和老年都可患病。

症状不一，有皮肤表现，可在其他症状前几月或几年出现，或早期发生；手肿胀占66%～88%，呈弥漫性，皮肤绷紧，肥厚，失去弹性，不易捏起但不发硬，手指腊肠样，可进展硬化，指端尖细，可糜烂或溃疡，通常手指硬化不超过指关节，手背肿胀不超越腕关节；面色苍白萎黄或灰暗貌，可肿胀如手背性质，手面肿胀在本病具有特征性。

此外，面部可呈现颧部红斑或盘状红斑，上眼睑紫红色斑，掌指指间关节紫红色丘疹，非疤痕性秃发，光敏感，口腔溃疡网状青斑，结节红斑等。

肌肉病变呈近端肌肉疼痛、压痛和无力，占60%～75%，血清肌浆酶如肌酸磷酸激酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶和谷草转氨酶可升高，尿肌酸排出正常或升高，肌电图异常，肌肉活检呈局灶性炎症性肌炎，间质和血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润，肌纤维退行性变。

十、混合性结缔组织病属于风湿病的一种，最多见的是多发性关节痛或关节炎，也可有关节肿胀，一般无关节畸形。

该病症状不一，常表现在皮肤、关节肌肉、肺、食管、心、肾等。

下面主要介绍的是混合性结缔组织病的肺部表现。

1、肺血管病变。

以肺动脉高压为主要表现，发生率很高，但早期往往无临床症状，肺动脉高压和增生性血管损伤通常呈隐匿进展，成为某些患者严重的并发症。

2、肺间质纤维化。

病理组织学表现为肺间质淋巴细胞、浆细胞及胶原组织浸润，形成间质纤维化，以两肺中、下肺野为显著，最终发展至蜂窝状毁损肺，以硬皮病为主要表现者，其肺纤维化的程度更严重，主要临床表现为咳嗽、胸闷、胸痛和进行性呼吸困难。

3、胸膜炎。

62.5%MCTD患者并发胸腔积液，12.5%并发胸膜粘连，胸腔积液多为双侧少量积液，可伴有心包积液。

胸腔积液属渗出液，呈草黄色，细胞分类以中性粒细胞增高为主，胸腔积液糖和补体含量正常。

临床症状多不明显，或偶感胸闷、胸痛。

胸液可自行吸收或形成胸膜增厚。

4、肺泡出血。

患者反复咯血和进行性贫血，胸部线显示弥漫性浸润影，痰液检查可发现大量含铁血黄素巨噬细胞。

十一、混合性结缔组织病的心肺表现为：较多见为肺纤维化，胸膜炎和心包炎。

肺部病变约占百分之七十，但临床上多无明显的呼吸道症状，常见有暂时时性胸膜炎，可伴少量胸腔积液，间质纤维化。

肺功能测定，四分之三的病例受损，常见为一氧化碳弥散功能障碍和肺活量减低，呼吸受限，某些有运动性呼吸困难。

约百分之四的患者由于肺小动脉内膜增生或是继发于肺纤维化，可导致肺动脉高压，常提示预后较差，是本病的死因之一。

心脏病变：约30%有心包炎，尚可有心肌炎、完全性传导阻滞、心律失常和心力衰竭，瓣膜病变如二尖瓣关闭不全和狭窄。

十二、专家指出：混合性结缔组织病可发生于任何年龄，平均起病年龄约30～40岁，多见于女性。

此病常见的临床表现为：多发性关节炎、雷诺征、指皮肤硬化、肌炎伴肌痛及食道运动减弱。

面部及手的硬皮症样表现可很明显，关节受累有时亦很严重，但皮下结节不常见，常显乏力、消瘦。

肺功能损伤亦较常见，可有程度不一的肺动脉高压。

心包炎及二尖瓣脱垂是本病常见的心脏受累表现，约见于1/4～1/3病人。

血液系统受累见于半数病人，以贫血常见，白细胞及血小板减少偶见。

脾脏增大见于20%病人。

神经精神受累亦不少见，主要为无菌性脑膜炎样综合征，对糖皮质激素反应良好，其他表现有神经质、三叉神经痛、惊厥及共济失调。

脑脊液中淋巴细胞及蛋白量增加。

与系统性红斑狼疮不同，本病的神经系统受累不是致死性的。

肾脏受累的临床表现多种多样，轻重不一，多为轻型、非进展型。

可表现为无症状蛋白尿或血尿、肾病综合征或不同程度肾功能不全，但也可完全无临床症状。

出现下列情况提示混合性结缔组织病合并肾损害：抗核糖蛋白抗体升高；血清补体下降和/或抗双链DNA抗体滴度升高；抗核抗体阳性。

十三、下面三种检查有助于检查出混合性结缔组织病。

1.血常规及血沉：白细胞一般正常或下降，若合并感染，白细胞可升高。

红细胞可有轻度或中度下降，血小板也可降低病情活动时血沉增快。

2.尿常规：部分患者有少量蛋白尿、红细胞，有时可见管型。

3.生化学检查：肌肉受累时常见血清肌酶(谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶)升高，3/4患者蛋白电泳示γ球蛋白升高。

十四、结缔组织病的诊断。

诊断在作出UCTD诊断之前，必须详细询问病史、全面的体格检查和必要的实验室俭查。

以避免漏诊、误诊而延误治疗。

1、对于雷诺现象，要分析是一孤立症状，抑或某种结缔组织病的一部分，应进一步检查ANA，抗dsDNA抗体，抗休Sd-70抗体和抗着丝点抗体等。

2、对于多关节炎的患者，如ANA阴性，类风湿因子阴性，且又无关节骨质改变，应密切随访。

3、对于有溶血性贫血或血小板减少，伴有肾小球肾炎，中枢神经系统受累的年轻女性，要高度警惕SLE，进一步检测ANA，抗dsDNA 和抗Sm抗体。