病历中各项记录的时间要求
住院病历书写要求
住院病历书写要求一、病案首页：1、病历首页由经治医师在患者出院或死亡后24小时内完成，各项由经治医师认真、逐项填写，不得遗漏；2、无执业证医师不得在住院医师一栏填写名字，也不用在进修及实习医师栏填写名字；3、首页上的签名须在患者出院后，质控医师及护士须在完成检查全病案内容完成后签名的工作；二、入院记录、再次或多次入院记录：1、应当在患者入院后24小时内完成并打印签字，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字，也不得出现空白；2、24小时入出院记录应当在患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字；3、主诉：通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容（确无症状者例外，无症状者，应注明入院的主要目的或原因），在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗者可用病名，如：肺鳞癌术后第三次化疗；主诉与现病史时间必须一致（如主诉中“3+月或3+天”，现病史中必须为“3+月或3+天”,不能写成“3月或3天”）；4、现病史：（1）主要内容包括：起病情况、主要症状特点、病情发展和演变、伴随症状、诊治经过、一般情况、追述共七项；（2）诊治经过中，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别；（3）一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重；（4）追述：对于慢性疾病（如慢支炎）,凡与这次发病有关的病史，虽年代久远亦包括在内；（5）与本次疾病虽无关系，但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段记录；（6）入院症见：应包括主要症状、精神状态、睡眠、饮食、大小便。
（7）月经史：对老年女性患者，月经史不详者，也要记录“月经史不详者”；（8）患者入院后24小时内应完成的检查结果：血、尿、大便常规、心电图；（9）入院记录中只写初步诊断，不再写最后诊断或补充诊断。
（10）现病史中（包含入院记录及首次的现病史），病人“以×××病入院”，此句话中的疾病须是中医疾病名，比如“以颈痹症入院”。
新病历书写规范
手术记录
1.手术记录应当在术后24小时内完成。 2.手术记录由手术者或第一助手书写，但第一助手书写 的手术记录必须由手术者签名。 3.手术记录内容（1）包括患者姓名、性别、年龄、科 室、床号、住院号、手术日期、手术时间、术前诊断、 术中诊断、手术名称、手术医师及护士、麻醉方法以及 麻醉医师等基本项目及手术经过等。（2）如有体内植 入物应注明植入物的名称、型号、厂家，并把生产合格 证粘贴在手术记录上。（3）术毕敷料及器械的清点情 况；送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉 眼所见情况等。
新病历书写规范特点
1.符合现形法律规范的要求。
2.符合当前质量管理的要求。
3.符合客观减少工作量要求。
各种记录书写、修改的基本要求
时间要求：一般到时，急诊到分。抢救结束后6小 时内；首次病程录 8小时；入院录、手术记录、 院感调查表24小时；主治查房记录48小时；修改、 麻醉随访记录72小时，病情阶段小结1个月等等。 格式要求：首次病程录、术前小结、病例讨论记 录、出院记录等等。 书写修改要求（1）自我修改用蓝墨水笔加双横线； （2）上级医师修改用红墨水笔加双横线；并在 签名的右下角注明修改时间。（3）非执业医师 书写的各项记录，应当经过执业医师修改并签名 （4）上级医师有权力和义务修改下级执业医师 书写的各种记录。（5）原则上谁决定谁修改。
交（接）班记录
1.交（接）班记录是指患者的经治医师发生变更，交 班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简 要总结的记录。 2.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班 记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。对入院 5天的病例可不书写“交班记录”，但应书写一次详细 的病程记录，接班医师应在接班后24小时内书写较详 细的病程记录。 3.交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记 录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记 录”或“接班记录”字样。 4.交（接）班记录的内容包括患者姓名、性别、年龄、 入院日期、交班或接班日期、入院诊断、目前诊断、 主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、交班注意事 项或接班诊疗计划、医师签名等。
病历书写规范
5.患者入院不足24小时出院的应记录24小时 入出院记录（此记录可代替住院病历及出院 小结，但不包括首程及病程记录），病志上 要有患者或家属签字。 6.患者入院24小时内死亡的要记录24小时入 院死亡记录（此记录不能代替死亡讨论）。 7.首次病程应包括病例特点、诊断、诊断依 据及鉴别诊断和诊疗计划。 8.辅助检查要有报告日期，其结果及临床意 义在记录中要有分析讨论意见，及所采取的 诊疗措施及医嘱更改理由。
第三章住院病历书写要求
1.首次病程记录应在入院后8小时内完成。住院病 历应在24小时内完成。 2.既往史中应包括输血史、药物过敏史等。 3.三史中不得用“无参考价值、无特殊记载”等省 略语。 4.确定诊断即入院诊断，是指上级医师第一次查房 时确定的诊断表述，确诊日期是上级医师第一次 查房的日期，确诊医师是查房的上级医师。确定 诊断必须与查房记录一致，找到依据。
交接班记录及转科记录
1.应在24小时内完成 24小时内完成。 2.急会诊应在申请单左上角用红笔标明“急” 字，要求30分钟内到场。 3.紧急会诊电话通知，会诊医师应立即到场。 4.会诊单由经治医师书写，主治医师审签。
病程记录中的其它要求
1.术前交代及病情危重患者抢救时应由参 加手术的或参加抢救的最高医生交代病情。 2.术后记录应由手术者或第一助手书写， 术后立即完成。 3.手术记录应由术者书写，或由第一助手 书写，术者签字。
医嘱的书写
1.凡需做试验的医嘱应记录在临时医嘱单上，医 生在试敏药物的后面划蓝色“（）”试敏后由操 作者等两人用红色“＋”、“—”号记录在 “（）”中，两人分别用蓝色笔签全名。 2.取消医嘱在医嘱单上的执行时间栏内以红色标 志“取消”字样。 3.整理医嘱原则上应另开一页，在原医嘱下方用 红笔划一横线，红线下用蓝色墨水写“整理医嘱” 字样。 4.整理后的医嘱不以原医嘱时间为序，医嘱的起 始时间仍为原医嘱时间。 5.每一组液体要单独分开，加入其它药时要注明 加入何种液体中。
病历中各项记录的时间要求
九、手术科室相关记录
术后首次病程记录，由参加手术的医师在患者术后即
时完成； 术后3天每天应有病程记录，同时术后3天内，应有上 级医师查看病人的记录； 有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。
十、其他记录的要求
住院48小时以上 ，应有血尿常规化验结果，收到辅助
检查报告单后，应于24小时内贴入病历； 病危通知单，患者发生病危应立即开写病危医嘱，并 立即通知患者家属。 患者死亡的，死亡记录应在患者死亡后24小时 内完成； 死亡病历讨论记录，应在患者死亡1周内进行。
十一、医嘱
长期医嘱是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医
嘱停止。 临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅 执行1次。 抢救时的口头医嘱，应在抢救后即刻据实补记。
十二、出院记录及病案首页
患者出院前1天或当天应有病程记录； 出院记录应在患者出院后24小时内完成；
病案首页应由经治医师在患者出院或死亡后24小时内
五、交（接）班记录
交班记录应该在交班前由交班医师书写完成；
接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。
六、转出（入）科记录
转出记录由转出科室医师在患者转出前完成； 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；
转入、转出时间记录应一致，可紧接病程记录书写，
不另起页。
七、抢救记录
九、手术科室相关记录
术前小结，择期手术必须有术前小结，一般应在手术
前24小时内完成；因病情危急、确实急于手术者可免 写术前小结，但术前小结内容必须在首次病程记录中 反映出来； 麻醉记录单的完成时间应同患者离开手术室的时间； 手术记录应当在由手术者于手术后24小时内完成，特 殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
病历书写要求与规范
转科记录：转入记录格式略有不同
阶段小结：（每个月写一次） 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
抢救记录： 包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加
抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢 救时间应当具体到分钟。
会诊记录： 术前小结：
病程记录：
对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记
录。内容：1.患者的病情变化情况；2.重要的
辅助检查结果及临床意义；3.上级医师查房意 见；4.会诊意见；5.医师分析讨论意见；6.所 采取的诊疗措施及效果；7.医嘱更改及理由；8. 向患者及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程：
不同点：格式略有不同： 病例特点： 1.年龄性别特点； 2.主要症状； 3.专科情况； 4.辅助检查。 初步诊断：
不需要写初步诊断、最后诊断。 24小时内不能明确诊断的，最后诊断以及
以后的补充诊断电脑中应录入但不打印，在打 印病历中用手写最后诊断及补充诊断。
补充诊断 病程中要写补充诊断记录。 上级医师查房记录要写全名 会诊记录：科间、院内会诊的病程中要有
会诊记录. （科间一般会诊在48小时内完成，急诊病人随叫
随到）入院一周未确诊的，科内讨论，二周未 确诊的，全院讨论。
三、内涵质量要求
主诉
应含有症状、时间、部位三大要素，不能以 诊断名或检查结果作为主诉，但个别确没有症状 的可作为主诉。
现病史
过去史统一为“既往史” 一般健康状况、传染病史（否认）
预防接种史（按计划免疫接种）、手术、外 伤史及输血史、药物过敏史。
一、病历书写基本要求
时间要求
不同点: 8小时内完成：首程记录 病程记录:病情稳定的慢性病人 至少5天记录1次
病历书写规范(2013)
患者不具备完全民事行为能力时，应当 由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的 监护人签字并签署授权委托书； 法定代理人或监护人在本次治疗过程中 多人行使授权时，应一并在委托书中签 字； 有手印的地方一定要按手印
为抢救患者，在法定代理人或被授权人 无法及时签字的情况下，可由医疗机构 负责人或者授权的负责人签字。 无法即不能，不包括：不愿意、拒绝、 商量或考虑等
输血及血液制品（如白蛋白等可签署一个疗程 的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和 疗程） 拒绝检查、治疗 出院注意事项的告知及自动出院患者的告知 其他事项（如死亡患者，家属应签署是否进行 尸检的知情同意书。） 特殊情况时，如患者家属拒不签署时应在病历 中详细记录
违反医疗告知义务应承担的法律责任 《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中 应当向患者说明病情和医疗措施（口头告知）。需要 实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及 时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取 得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近 亲属说明，并取得其书面同意（书面告知）。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机 构应当承担赔偿责任。（此情形侵犯了患者的知情选 择权，不需要对患者的损害后果与医疗行为是否有因 果关系进行鉴定）
住院首页
不能空项、漏项（无可填写内容的，应书写一 横杠“－”） 户口地址。如是农村的要具体到“村”；如是 城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、 门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写 门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急） 诊接诊医师在住院通知单上填写的门（急）诊 诊断。
病历中各项记录的时间要求
三、日常病程记录
对于病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次； 对于病重患者，至少每两天记录1次； 对于病情稳定患者，至少每3天记录1次； 对于长期住院的患者，每月应作1次阶段小结。
四、上级医师查房记录
住院医师每天至少完成早、晚查房各1次； 主治医师首次查房记录，应当在病危患者入院当天、
麻醉记录单的完成时间应同患者离开手术室的时间； 手术记录应当在由手术者于手术后24小时内完成，特
殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
九、手术科室相关记录
术后首次病程记录，由参加手术的医师在患者术后即 时完成；
术后3天每天应有病程记录，同时术后3天内，应有上 级医师查看病人的记录；
有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。
病历中各项记录的时间要求
一、入院记录
入院记录、再次或多次入院记录应当在患者入院后24 小时内完成；
入院不足24小时出院的，书写24小时内入出院记录，， 应当在患者出院后24小时内完成；
入院不足24小时死亡的，书写24小时内入院死亡记录， 应当在患者死亡后24小时内完成。
二、首次病程记录
首次病程记录，应在患者入院8小时内完成。 患者入院不足24小时出院，但住院时间超过8小时的，
八、会诊记录
常规会诊记录应当在会诊医师在会诊申请发出后24小 时内完成；
急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内 到场；
会诊结束后即刻完成会诊记录，申请会诊医师应当在 病程记录中记录会诊意见执行情况。
九、手术科室相关记录
术前小结，择期手术必须有术前小结，一般应在手术 前24小时内完成；因病情危急、确实急于手术者可免 写术前小结，但术前小结内容必须在首次病程记录中 反映出来；
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
病历书写规范
病程记录书写要求一首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成;首次病程记录需标明具体的日期和时间如：2002—11—6,14：30;2、首次病程记录包括：1姓名、性别、年龄；2病例特点：主要临床症状和体征,辅助检查应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复;3初步诊断和诊断依据应分条归纳,简明扼要地提出拟诊理由;4讨论鉴别诊断要求：医师要对诊断依据进行全面解释,要提出自己独立见解,还可以引经据典;5初步的诊疗计划检查项目、治疗护理措施等;如诊断非常明确,可列出治疗计划;危重抢救病例应详细记录抢救情况,用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项;二日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录,并注明具体记录时间几时几分,每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次;入院前3天均要有病程记录,手术后病例应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录;对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录,并注明几时几分;2、内容：1病人当前的主诉,病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等;2体检的重要发现或变化不允许写“体检同前”;3辅助检查的结果及其判断;4诊治工作的进展情况;5最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见;6特殊变化的判断、处理及后果,应立即记入;通过上述内容的记录,应能反映出：1病人的病情变化和转归情况；2实验室、特殊检查的结果及判断；3诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；4治疗计划的执行情况、疗效和反应；5住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；6家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项;3、病程记录书写注意点：1应重点突出,简明扼要2有分析,有判断3病情有预见,诊疗有计划4切忌流水帐;4、病程记录始终要贯穿两条主线,一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据,再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力;三上级医师查房记录1、新入院的急危重病客入院24小时之内,必须有主治医师查房,48小时必须有副主任医师或以上查房；一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录,3天之内必须有副主任医师或以上查房记录;2、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房；一级护理的病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录；其它护理级别的病例5—7天有1次副高以上查房记录;3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示,内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由;记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时,应写明上述人员的全名,并要上述人员签字; 在横行适中位置标明上级医师查房记录红色印章,下级医师书写完毕后及时交查房的上级医师审阅,查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改和审签;4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程,书写上级医师查房记录时,按照规定的时间和要求,将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可;如：今日某某副主任主任医师查房……;记录完毕后,仍签自己的名字;格式如下：2002—12—10 8：30 副主任医师查房某某某副主任医师查房,补充的病史和体征、诊断依据,鉴别诊断的分析,诊疗计划;签名：XXX/XXX5、上级医师是指病区的医疗小组组长要求具备主治医师或以上资格,应承担审查修改下级医师书写的各种记录的责任;下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格,原文未修改的,上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水签署自己的全名以示负责;四疑难病例讨论记录书写要求对入院3天内未确诊,组织全科讨论,由科主任主持；对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论,由所在科主任或和医务部主任主持;内容要有参加人员及其职称,讨论意见和病情分析,并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录蓝黑墨水;格式如下：2002—10—26 10：30 疑难病例讨论记录讨论日期：主持人：参加人员及职称：讨论意见：签名：XXX/ XXX五交接班记录书写要求1、交班记录紧接病程记录书写,不另立专页,需在横行适中位置标明交班记录蓝黑墨水格式如下：2002—12—10 8：30 交班记录患者,某某某,女,27岁,主因……于……入院;入院时情况：入院诊断：诊治经过：目前情况：目前诊断：交班注意事项：签名:2、接班记录紧接交班记录书写,接班医师应在复习病历有关资料的基础上,重点询问病史及体格检查并书写接班记录,格式及内容基本同交班记录,但“交班注意事项”应改为“接班后诊疗计划”;危重病客接班后及时完成接班记录,一般病例在24小时内完成;六转科记录书写要求1、转出记录转出科室在病客转出前完成：由转出科主管医师书写,上级医师审签;转出记录紧接病程记录书写;格式如下：2002—11—13,11：30 转出记录患者,某某某,男,45岁,因……入院;入院情况：入院诊断：诊治经过：目前情况：目前诊断：转科目的及注意事宜：签名2、转入记录,其内容及格式基本同转出记录,但“转科目的”改为“转入后诊疗计划”;要以本科的角度补充必要的病史及体格检查,然后提出本科的诊疗计划;七阶段小结书写要求患者住院时间较长时,由主管医师每月1次书写阶段小结；交接班记录、转科记录可代替阶段小结;格式如下：2002—12—18 阶段小结病客,某某某,女,32岁,主因……入院;入院日期：入院诊断：诊治经过；目前情况：目前诊断：诊疗计划：签名：八抢救记录书写要求抢救记录是指病客病情危重,采取抢救措施时做的记录;内容要求及格式如下：2002—12—18,6：40 抢救记录病情变化的时间及情况,抢救时间及措施,抢救的结果,参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称;时间应具体到分钟;九会诊记录书写要求1、院内会诊由主管医师或值班医师填写;院外会诊尚需科主任审签;若病情紧急,须在会诊单右上角写上“急”字样,并注明送出的具体时间几时几分;2、被邀请会诊的科室接到会诊单后,急会诊应在15分钟之内到达会诊,普通病客在24小时之内会诊;科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录注明具体时间；集体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录,紧接病程记录,不另立专页,但需在横行适中位置标明会诊记录蓝黑墨水;其内容应包括会诊日期,参加会诊的人员及职称,会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见;3、会诊时,双方医师应相互见面,共同商讨,不得相互扯皮、推诿;会诊医师不能决定的问题,应请示本科上级医师或带回科室讨论;若需转科或转院,应写明具体时间和联系人;十术前小结和术前讨论书写要求1、术前小结是指在病人手术前,由经治医师对病客病情所做的总结;术前讨论是保证医疗质量、防犯差错的一项重要措施,必须认真执行;急诊病例,从急诊室或门诊直接入手术室可免写术前小结;术前小结和术前讨论应在术前2天完成;2、一般中小手术都必须有完整的术前小结;病情较重或手术难度较大、新开展的手术指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患,三、四类手术或致残手术如截肢等应由科主任或科主任指定的高级职称医师主持全科讨论,必要时请医务部主任或院领导参加;将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中,存入病历不再填写“术前小结”专用表格;十一手术记录书写要求1、手术记录由术者书写手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,在手术后24小时内完成危重病客及时完成;特殊情况下由第一助手书写,应有术者签名;2、在横行适中位置标明“手术记录”蓝黑墨水;其内容包括：1病客姓名、性别、年龄；2手术日期；3术前诊断；4手术名称；5手术后诊断；6参加手术的医务人员；7麻醉方法和麻醉人员；8麻醉前用药及术中用药、剂量；9手术经过、术中出现的情况及处理;3、在最后一项中,应详细记录铺巾方法,手术切口种类和长度及解剖层次显露方法,探查过程和发现,决定继续手术的依据,手术的主要步骤,所用缝线的种类和号数,缝合方式,引流材料及其放置位置和数目,吸出物或取出物名称、性质和数量,曾送何种标本检验、培养或病理检查,术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果,出血量及输血量,输液内容及数量等;需绘图证明者必须精细绘图并配上文字说明;术中如遇意外,应详细记录其抢救措施及过程;十二术后首次病程记录书写要求1、参加手术的医师在病客术后即时完成的病程记录,在横行适中位置用红笔标明“术后首次病程记录”,记录时间要求到具体到分钟如：2002—12—18 16：45;2、内容包括手术时间具体到分钟、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等;十三各类签字手续书写要求1、手术同意书必须由术者或一助亲自向病人交代手术相关情况及签署自己的全名,绝对禁止下级医师或进修医师代替术者和一助进行术前谈话、签字;2、麻醉同意书必须由参加手术的麻醉医师亲自向病人交代麻醉相关情况并签署自己的全名;3、特殊检查、特殊治疗同意书,由主管医师的上级医师要求主治医师以上；主管医师为主治医师、本人即可和操作医师或技师共同向病客告知特殊检查、特殊治疗的相关情况并签名;十四死亡记录书写要求死亡记录记录时间具体到分钟;其内容着重记录病情演变、抢救经过及死亡情况,写明死亡原因、死亡诊断;要求在病客死亡24小时内完成;格式如下；2002—12—29 20：30 死亡记录患者,王某某,男,63岁,主因……入院;入院日期：死亡时间：年月日时分入院时情况：入院诊断：诊治经过：重点记录病情演变,抢救经过死亡原因：死亡诊断：签名：十五死亡病例讨论记录1、住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论,由科主任或副主任医师或以上主持,医护和有关人员参加,分析死亡原因,吸取诊断治疗过程中的经验教训,并用蓝黑墨水分别记入病历另立专页,在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”和死亡病例讨论记录本中;其内容包括：1讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称;2病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死亡诊断包括尸检和病理诊断; 3参加人员发言记录：在科内的死亡病例讨论记录本中,要详细记载每个人的意见；在病历中要将讨论意见汇总之后,经主持人审阅后再记录于病历中;4主持人的总结意见;2、死亡者的门诊病历要附在住院病历后一并归档;十六检查单的粘贴和书写1、化验单应按时间顺序粘贴在专用粘贴纸上,要求贴粘整齐,露出“医院”的眉批,在眉批的右侧空白处填写检查单的化验日期和项目,日期均用蓝黑墨水笔标注,正常的化验结果也用蓝黑墨水笔标注,异常的化验结果用红墨水笔标注;例如：肝功五项正常,可写为“2002—11—16 肝功五项”；若血系列中末有异常改变可写为“2002—11—16血系列”;2、心电图报告单的粘贴另起一页,要将每一导联剪下来按顺序粘贴,不允许将整个图纸折叠粘贴;3、其它检查报告单按时间顺序粘贴在检查报告粘贴纸上不要与化验单粘贴在一起,粘贴要求同化验单;。
住院病历书写内容及要求制度
24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。
三、入院记录的要求及内容。
一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。
二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
五）个人史。
婚育史、月经史，家族史。
1．个人史：记录出生地及长期居留地。
生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2．婚育史、月经史：初潮年龄、行经期天数间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）月经量、痛经及生育等情况。
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录经带胎产史。
3．家族史：有无与患者类似疾病，父母、兄弟、姐妹健康状况。
有无家族遗传倾向的疾病。
六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
七）体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压。
全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）腹部（肝、脾等）直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果。
应当写明该机构名称及检查号。
十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况。
应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
十一）书写入院记录的医师签名。
指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同入院记录。
主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，第二十条再次或多次入院记录。
住院病历整理与归档制度
住院病历整理与归档制度第一章总则第一条规章制度的目的为规范医疗病历的整理和归档工作，保障病历的安全、完整和准确，促进医院医疗质量管理的规范化和有效性，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部住院病历的整理与归档工作。
第二章住院病历整理工作第三条病历整理的时限与要求1.病历应当在患者出院后24小时内完成整理工作。
2.整理后的病历应当依照科室、患者姓名等信息进行有序排列。
3.紧要数据如手术记录、检查报告等应当被优先整理并归档。
第四条病历整理人员的职责1.病历整理工作由特地的医疗档案管理人员负责，确保整理工作的准确性和及时性。
2.病历整理人员应当严格遵守相关法律法规和医院的制度要求，保守病人隐私。
第五条病历整理的内容要求1.病历应当包含患者的基本信息、病历摘要、诊疗过程、用药情况等内容。
2.病历中的内容应当客观真实，不得随便涂改或窜改。
3.病历中的医学术语和病历记录要清楚明白，便于医生后续阅读和诊疗。
第三章住院病历归档工作第六条病历归档的要求1.完成病历整理后，应当及时将病历归档至医疗档案室。
2.病历归档应当依照规定的分类和编码体系进行。
3.归档后的病历应当妥当保管，确保不被外人查阅和遗失。
第七条病历归档人员的职责1.病历归档工作由医疗档案管理人员负责，保证归档工作的规范和有序进行。
2.病历归档人员应当定期检查归档情况，及时增补和整理病历资料。
第八条病历归档的准备工作1.在归档前，应当对病历进行审核，确保各项资料的完整性和准确性。
2.对于多而杂病例和紧要资料，应当加强备份和标识，以方便后续查阅。
第四章监督与评估第九条监督机制1.医院应当建立健全病历整理与归档工作的监督机制，确保各项规定得到有效执行。
2.定期对病历整理和归档工作进行抽样检查和评估，发现问题及时矫正。
第十条惩罚机制1.对于擅自窜改病历、违反规定归档等行为，将予以严厉处理，依法追究责任。
2.对于在监督评估中发现病历整理与归档工作不合格的科室或人员，将予以警告、记过等处理。
病历书写基本要求
基本要求
六、住院病历基本内容要求
现病史： 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面详细情况，应 当按时间顺序书写。 内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴 随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无密切关系、但仍需治疗的其它疾病情况，可 在现病史后另起一段予以记录。 现病史的时间应与主诉的时间一致。 现病史的过程同样反应第一诊断。
三、资质要求
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过 在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本 专业工作的实际情况认定后书写病历。
基本要求
四、短时入院病历要求
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院 时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、 出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
基本要求
六、住院病历基本内容要求
首页容易出现的问题 空白首页 传染病漏报 血型、乙丙肝、HIV的错误 签字 诊断未写或缺陷 出院情况 院内感染 操作 病理 药物过敏
乙级病历
基本要求
六、住院病历基本内容要求
主诉： 是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时 间。 症状：最主要的，导致第一诊断的症状。 体征：无症状，或体征与症状相通的。如发热等。 特殊的主诉：复查、定期的放疗、化疗等。 时间：主要症状的持续时间。 长度：避免过长。
基本要求
六、住院病历基本内容要求
手术病历常见问题
非急诊手术患者术前无术者查房记录 乙级
病历书写基本规范中的时间要求
1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
2、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
4、（副）主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
要求每月至少一次。
8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。
12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。
病历完成时间规定
病历完成时间规定病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。
它不仅反映了患者的病情和治疗情况，也是医疗纠纷处理、医疗保险理赔、医学研究等方面的重要依据。
因此，病历的完成时间有着严格的规定，这对于保证医疗质量、维护医患双方的合法权益都具有重要意义。
首先，我们来了解一下住院病历的完成时间要求。
一般来说，住院病历应当在患者出院后 24 小时内完成。
这其中包括了住院病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等多个部分。
入院记录应当在患者入院后 24 小时内完成，它详细记录了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容，为后续的诊断和治疗提供了重要的基础。
病程记录是住院病历的核心部分，它反映了患者住院期间病情的变化和治疗的过程。
主治医师首次查房记录应当在患者入院 48 小时内完成，内容包括对病情的分析、诊断的进一步明确、治疗方案的调整等。
日常病程记录则要求对患者的病情变化、治疗措施、检查结果等进行及时、准确的记录，一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次；病重患者至少 2 天记录 1 次病程记录；病情稳定的患者，至少 3 天记录 1 次病程记录。
手术记录应当在术后 24 小时内完成，由手术者书写。
它详细记录了手术的名称、手术的经过、术中发现的情况、处理的方法、术后的注意事项等内容。
出院记录应当在患者出院后 24 小时内完成，包括患者的出院情况、出院医嘱等。
接下来，我们看看门诊病历的完成时间规定。
门诊病历应当在患者就诊时及时完成。
医生在接诊患者时，应当当场记录患者的主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗意见等内容。
对于需要复诊的患者，复诊记录也应当在复诊时及时完成。
急诊病历的完成时间要求更为紧迫。
急诊病历应当在患者就诊时即时完成，记录患者的就诊时间、病情的危急程度、采取的急救措施等。
因为急诊患者的病情往往危急，及时完成病历可以为后续的治疗提供准确的依据，也有助于在可能出现的医疗纠纷中明确责任。
病历书写要求与规范
一、病历书写基本要求
时间要求
不同点: 8小时内完成：首程记录
病程记录:病情稳定的慢性病人
至少5天记录1次
相同点:
48小时内 主治医生查房记录
24小时内 完成: 入院记录、交接班记录、
转入记录、手术记录、出院（死亡）记录。
6小时内 即时完成
要完成：抢救记录 术后首次病历要即时完成
术后3天要连续写病程记录
术后首次病程记录：
内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、
手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后
应当特别注意的事项等。
出院记录：原为小结
死亡记录：与原来相同 入院不足24小时的要写“24小时内入院记录” 入院不足24小时死亡的写“24小时内死亡记录”
祝:
大家在新的一年中 工作顺利！ 万事如意！
死亡病历讨论记录
阶段小结
一周内完成
按月记录
附：挂床病人
二、格式规范
一般项目：
不同点： 不写藉贯、工作单位、地址、军兵种、 病史采集时间。
职业：工人、农民、居民、军人、职员、
学生等，不写“一般人员”。
体格检查：
不同点：
外科系统原“专科情况”，改用各专业的名 称。
辅助检查：如B超、CT等报告就写报告结果。
病例特点：
1.年龄性别特点；
2.主要症状；
3.专科情况； 4.辅助检查。 初步诊断：
鉴别诊断及诊疗计划：
明确诊断的不要写鉴别诊断如：骨折病人、
化疗的病人、骨折病人术后取内固定物的等。
诊断不清的、待查的要有鉴别诊断及病因 分析。 诊疗计划要细化，如：完善检查要把检查 项目写上，择期手术的要把手术的名称写上。
会诊记录.
病历书写规范与管理制度
一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。
二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)1、首次病程记录在8 小时内完成。
2、主治医师首次查房记录48 小时内完成。
3、抢救记录在抢救结束后6 小时内据实补己。
4 ，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
5 、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。
6、入院记录、再次或者多次入院记录、出院记录、死亡记录于24 小时内完成。
7、手术记录由术者于术后24 小时内完成。
三、病程记录、上级医师查房间隔时间l 、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；2、对病重患者，至少2 天记录一次；3、对病情稳定的患者，至少3 天记录一次；4、对病情稳定的慢性病患者，至少5 天记录一次；5、新病人入院48 小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；7 、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。
四、甲级病历十五个单项否决1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或者诊断描述错误2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致3、首程：诊断不明或者疑似疾病无鉴别诊断分析4、电子病历书写浮现乱码或者拷贝错误，造成内容失真5、首页空白(医师填写部份)6、传染病漏报7、缺入院记录(包含转入记录)8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录(已讨论)之一10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或者临终抢救记录11、危重患者缺高级职称医师查房记录或者缺请示上级、汇报记录。
12、缺各种知情允许书(包括知情允许书患者方未签名、以及缺告知书、授权书) 13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情允许书、手术记录、麻醉记录、抢救记录14、缺整页病历记录造成病历资料不完整15、病历中浮现其他病人的各种记录单或者辅助检查报告单。
病历书写基本要求
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的 总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写要客观、真实、准确、及时、完整和 规范。
如：车祸，摩托 车撞伤？汽车撞
伤？
各种记录书写时间要求
首次病程记录应于患者入院8小时内完成； 入院记录应于患者入院后24小时内完成； （门）急诊病历应在患者就诊时及时完成，若
面）。
医保特殊检查、特殊治疗审批表；特殊药物治疗记录 等。会诊记录，疑难病例讨论记录，知情同意书，医 患沟通记录，麻醉科的记录。
运行病历排列顺序
7、检查报告单：顺序是：①放射科报告单②功能科 报告单③内窥镜报告单④病理报告单⑤其他报告单⑥ 检验科的报告单（整页的在前，粘贴的报告单在后）。
8、输血申请书及输血记录（两次以上的按日期顺序 逆排）。
患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人 签字（但必须有委托书）；
为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及 时签字时，可由医疗机构负责人或授权的负责 人签字。
运行病历参考排列顺序
1、体温表（按日期顺序逆排）。 2、医嘱单（按日期顺序逆排）。临时医嘱执行单在
前，长期医嘱执行单在后。 3、住院通知单。 4、入院记录。 5、连续病程记录：按日期顺序排列。 6、特殊病程记录：糖尿病血糖观察表；化疗观察表，
病历书写资质要求
入院记录应由本院注册的执业医师（包括在本 院办理正规进修手续的进修医师）书写，也可 由实习医师、试用期医务人员书写，但必须有 本院注册的执业医师签名；
首次病程记录必须由本院注册的执业医师书写；
实习、进修人 员不得书写
病历书写资质要求
术前讨论记录由经治医师填写，必须主持人审 签；
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抢救记录记录抢救时间应具体到分钟，因抢救急危患 者未能及时记录时，应在抢救结束后6小时内如实补记， 并 注明抢救结束时间及记录时间。
八、会诊记录
常规会诊记录应当在会诊医师在会诊申请发出后24小 时内完成；
急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内 到场；
会诊结束后即刻完成会诊记录，申请会诊医师应当在 病程记录中记录会诊意见执行情况。
病危通知单，患者发生病危应立即开写病危医嘱，并 立即通知患者家属。
患者死亡的，死亡记录应在患者死亡后24小时 内完成； 死亡病历讨论记录，应在患者死亡1周内进行。
十一、医嘱
长期医嘱是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医 嘱停止。
临时医嘱是指有效时间在24小时以班前由交班医师书写完成； 接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。
六、转出（入）科记录
转出记录由转出科室医师在患者转出前完成； 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成； 转入、转出时间记录应一致，可紧接病程记录书写，
不另起页。
七、抢救记录
二、首次病程记录
首次病程记录，应在患者入院8小时内完成。 患者入院不足24小时出院，但住院时间超过8小时的，
也应当书写首次病程记录。
三、日常病程记录
对于病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次； 对于病重患者，至少每两天记录1次； 对于病情稳定患者，至少每3天记录1次； 对于长期住院的患者，每月应作1次阶段小结。
四、上级医师查房记录
住院医师每天至少完成早、晚查房各1次； 主治医师首次查房记录，应当在病危患者入院当天、
病重者入院次日、一般患者入院48小时内完成； 主治医师查房，对病危者，至少每天1次；对病重者，
每天1次或每2天1次；对一般患者根据病情每周1~2次 查房； 副主任（主任）医师首次查房记录，应当在患者入院 72小时内完成，每周至少查房一次； 病情稳定的病人，每周内必须应有上级医师查房记录。
九、手术科室相关记录
术后首次病程记录，由参加手术的医师在患者术后即 时完成；
术后3天每天应有病程记录，同时术后3天内，应有上 级医师查看病人的记录；
有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。
十、其他记录的要求
住院48小时以上 ，应有血尿常规化验结果，收到辅助 检查报告单后，应于24小时内贴入病历；
住院病历中各项记录的 时间要求
泸州市龙马潭区胡市中心卫生院医务科 2015年7月10日
一、入院记录
入院记录、再次或多次入院记录应当在患者入院后24 小时内完成；
入院不足24小时出院的，书写24小时内入出院记录，， 应当在患者出院后24小时内完成；
入院不足24小时死亡的，书写24小时内入院死亡记录， 应当在患者死亡后24小时内完成。
九、手术科室相关记录
术前小结，择期手术必须有术前小结，一般应在手术 前24小时内完成；因病情危急、确实急于手术者可免 写术前小结，但术前小结内容必须在首次病程记录中 反映出来；
麻醉记录单的完成时间应同患者离开手术室的时间； 手术记录应当在由手术者于手术后24小时内完成，特
殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
抢救时的口头医嘱，应在抢救后即刻据实补记。
十二、出院记录及病案首页
患者出院前1天或当天应有病程记录； 出院记录应在患者出院后24小时内完成； 病案首页应由经治医师在患者出院或死亡后24小时内
完成。
谢谢！
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