问诊技巧与要求
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问诊
贾若敏 2014.3.18
对问诊的理解 • 通过询问病人或知情人，了 解疾病的历史和现状 • 是认识疾病的开始 • 诊断疾病的重要方法 • 是医患沟通的重要时机
问诊的目的
• 全面了解疾病的发生、发展、 病因、诊治经过及既往健康状 况
问诊必备职业态度及行为
• 一、仪表和礼节（外表形象：衣
着整洁、谦虚礼貌行为、亲切温暖、 值得信赖）可以获得患者的信任
时间长短可按数年、树月、数日计算，急 者可按数小时、数分钟计。
现病史主要内容
• 2.主要症状的特点： • 症状出现的部位、性质、持续时间、 程度、缓解方法或加剧因素。（有助于探
索疾病的所在系统、器官及病变部位、范围及性 质）
现病史主要内容
• 3.病因与诱因 • 尽可能了解发病有关的病因，（外伤、中毒、
问诊的方法和技巧
• 与获得信息数量及质量息息相 关 • 直接影响问诊效果
问诊的方法和技巧
• 从十六个方面进行讲解和指导 （个人素质、不同患者问诊的 方法、过渡语言的运用、问题 的类型等技巧、需要注意的问 题等方面）
一、问诊对象
• 患者本人 • 患者发病时的在场者、了解病 情者（危重、昏迷、意识障碍） • 患儿父母
十六、其他需要注意的问题
• 隐私的保护 • 危重患者及时抢救 • 重视上转病人病情介绍，作参考的 的同时，必须亲自询问病史、查体 • 问诊时间把握：10分钟-----40分钟 之内
十六、其他需要注意的问题
• 结束语：用结束语暗示问诊结 束，充分说明询问者的作用、 义务；对病人的要求、希望； 明确讲明诊疗计划（医、患需 做的工作、预约等）
系统回顾
• • • • • • • • • 1.头颅五官 2.呼吸系统 3.循环系统 4.消化系统 5.泌尿系统 6.造血系统 7.内分泌系统 8.肌肉与关节系统 9.神经系统
个人史
• • • • • 1.出生地及长期居留地，有无到过疫区 2. 习惯和嗜好 3.职业及工作条件 4.冶游史 5.儿科患者应重点记录出生史、围产期 情况、喂养史、生长发育史及生活习 惯
十三、避免暗示性套问
• 询问应有目的、有计划，以引导病 人提供有助于诊断的资料 • 忌暗示性套问或有意识的诱导，以 符合询问者的主观印象所要求的材 料（牵涉痛）
十四、鼓励病人提问
• 明确给病人机会，鼓励提问或讨论 问题 • 会了解到一些不曾想到的新问题
十五、承认经验不足
• 自己知识水平的局限性 • 自己背后有强大的技术支持 • 满足患者对治疗信息的了解
问诊的内容
• 1.一般项目 • 2.主诉（例：经检查白血病复发2周，要求入院化疗） • 3.现病史：从发病开始到就诊时疾病发生、
发展、演变、诊治的全过程。可在主诉的基础上 进一步询问。
现病史主要内容
• 1.发病情况与患病的时间 • 1）起病情况：包括起病的时间、地点、环 境、起病缓急。 • 2）患病时间：起病到就诊或入院的时间，
十、引证核实
• 为收集到尽可能准确的病史， 需要引证核实提供的信息。 • 如有特定的诊断和用药，诊断 是如何做出的、用药剂量等
十一、抓住重点，分清主次
• 对主诉和本病有关内容深入了 解，抓住重点，分清主次、有 分析和鉴别
十二、要实事求是，忌主观臆断
• 病人因恐惧可能隐瞒真相或夸大病情、 不讲实话、编造病情、弄虚作假 • 客观科学分析，正确判断。多角度询 问，获可靠病史 • 忌轻易下“结论”，不能随便告诉患 者所患疾病 • 忌对患者持怀疑态度
感染等）
• 有无诱因（情绪、气候、饮食）
• 4.病情的发展与演变（主要症状变化、有无新症
状出现）
现病史主要内容
• 5.伴随症状
• （在主要症状基础上有无同时出现一系列的其他症状，往 往是鉴别的疾病的依据。） • 与鉴别诊断的阴性症状应询问
• 6.诊治经过
• （何时、何处做过哪些检查，诊断？治疗？所用 药物的名称、剂量、用法及效果，有无不良反应）
现病史主要内容
• 7.病程中的一般情况
• （精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便 等，有助于全面估计预后、制定辅助治疗）
• 8.与此疾病有关病史
• 久远、无紧密、意外伤害
既往史
• • • • • • 1.既往一般健康状况 2.传染病史及传染病接触史 3. 预防接种史 4.药物及其他过敏史 5. 手术、外伤、及输血史 6.系统回顾有无特殊
• 切忌：粗鲁傲慢的态度（丧失病人
对询问者的信任、产生担忧、恐惧）
二、自我介绍
• 首先自我介绍、说明自己的 身份和问诊目的（不宜直呼 其名） • 通过简短、随和的交谈，是 病人情绪放松
三、举止和态度 • 举止端庄、态度和蔼（视线、
姿势、面部表情、语言等）得体的肢
体语言可以消除和患者之间的障碍， 增进关系和谐，以便使患者感到友 善、轻松自如、易于交流
结语
• 一个好的医生要做到： • 会说、会写、会做
二、组织安排 • 是指问诊的结构与组织（引言、 问诊主体、结束语） • 问诊主体（主诉、现病史、既 往史、系统回顾、个人史、家 族史） • 问诊按序列系统进行
三、时间顺序
• 是指主诉和现病史中症状和体征出现 的先后顺序 • 问清症状开始的确切时间，跟踪首发 到目前的演变过程，根据时间顺序追 溯症状的演进，以免遗漏。 • 几个症状同时出现，必须确定其先后 顺序 • 可以用“以后怎样？” “然后又怎 样？”等
婚姻史
• 是否结婚、年龄、配偶健康情况、性生活 情况、夫妻关系、有无子女情况
月经史、生育史
• 包括：初潮年龄、周期、天数、末次月经 日期、闭经日期、绝经年龄，、色泽及其 他性状 • 月经量、有无痛经、生育情况、。
• 记录格式：初潮年龄 月经周期 行经期
末次月经日期 或绝经年龄
家族史
• 父母、兄弟、姐妹及子女健康与疾病 情况。已故直系亲属问明死因与年龄。 必要时应了解非直系亲属的健康状况， 血友病等问及外祖父、舅父等表兄弟 有无类似患病
四、过渡语言
• 是指问诊时用于两个项目之间 的转换语言，是向病人说明即 将讨论的新项目及其理由
五、问诊进度
• 注意聆听，以便回答充分 • 有意沉默，促使患者说出其他 相关的问题、较敏感的问题 • 客气的引导，沿着病史线索进 行
六、问题类型
• 一般问题：客气的招呼、问话可获 得相关资料 侧重追问具体问题 • 特殊问题：要有针对性 • 避免用直接或选择性问题（限制病 人交流信息范围）（例：腹疼）
四、赞扬和鼓励
• 注意妥善运用一些语言，间断 的给予患者肯定和鼓励，自然 调节病人的心理和情绪，以便 患者积极提供信息，促进合作， 增进医患关系大有裨益
五、关心与帮助
• 病人对疾病的看法、担心、对诊断 治疗的理解、忧虑；疾病对患者本 身、家庭的影响；病人的期望：就 医资金来源等。 • 总之，关心患者疾苦，积极为其排 忧解难
七、重复提问
• 为核实资料，同样的问题可多问几 次，重申要点 • 切忌：无计划重复提问（易挫伤医患 关系、失去患者信任） • 多种技巧结合
八、小结和记录 • 重点记录 • 重点重述（病人有无补充或 纠正、核实、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ清）
九、语言要通俗易懂
• 避免学术语发问（阵发性夜间呼吸 困难、里急后重、鼻纽、潜血、谵 语）
贾若敏 2014.3.18
对问诊的理解 • 通过询问病人或知情人，了 解疾病的历史和现状 • 是认识疾病的开始 • 诊断疾病的重要方法 • 是医患沟通的重要时机
问诊的目的
• 全面了解疾病的发生、发展、 病因、诊治经过及既往健康状 况
问诊必备职业态度及行为
• 一、仪表和礼节（外表形象：衣
着整洁、谦虚礼貌行为、亲切温暖、 值得信赖）可以获得患者的信任
时间长短可按数年、树月、数日计算，急 者可按数小时、数分钟计。
现病史主要内容
• 2.主要症状的特点： • 症状出现的部位、性质、持续时间、 程度、缓解方法或加剧因素。（有助于探
索疾病的所在系统、器官及病变部位、范围及性 质）
现病史主要内容
• 3.病因与诱因 • 尽可能了解发病有关的病因，（外伤、中毒、
问诊的方法和技巧
• 与获得信息数量及质量息息相 关 • 直接影响问诊效果
问诊的方法和技巧
• 从十六个方面进行讲解和指导 （个人素质、不同患者问诊的 方法、过渡语言的运用、问题 的类型等技巧、需要注意的问 题等方面）
一、问诊对象
• 患者本人 • 患者发病时的在场者、了解病 情者（危重、昏迷、意识障碍） • 患儿父母
十六、其他需要注意的问题
• 隐私的保护 • 危重患者及时抢救 • 重视上转病人病情介绍，作参考的 的同时，必须亲自询问病史、查体 • 问诊时间把握：10分钟-----40分钟 之内
十六、其他需要注意的问题
• 结束语：用结束语暗示问诊结 束，充分说明询问者的作用、 义务；对病人的要求、希望； 明确讲明诊疗计划（医、患需 做的工作、预约等）
系统回顾
• • • • • • • • • 1.头颅五官 2.呼吸系统 3.循环系统 4.消化系统 5.泌尿系统 6.造血系统 7.内分泌系统 8.肌肉与关节系统 9.神经系统
个人史
• • • • • 1.出生地及长期居留地，有无到过疫区 2. 习惯和嗜好 3.职业及工作条件 4.冶游史 5.儿科患者应重点记录出生史、围产期 情况、喂养史、生长发育史及生活习 惯
十三、避免暗示性套问
• 询问应有目的、有计划，以引导病 人提供有助于诊断的资料 • 忌暗示性套问或有意识的诱导，以 符合询问者的主观印象所要求的材 料（牵涉痛）
十四、鼓励病人提问
• 明确给病人机会，鼓励提问或讨论 问题 • 会了解到一些不曾想到的新问题
十五、承认经验不足
• 自己知识水平的局限性 • 自己背后有强大的技术支持 • 满足患者对治疗信息的了解
问诊的内容
• 1.一般项目 • 2.主诉（例：经检查白血病复发2周，要求入院化疗） • 3.现病史：从发病开始到就诊时疾病发生、
发展、演变、诊治的全过程。可在主诉的基础上 进一步询问。
现病史主要内容
• 1.发病情况与患病的时间 • 1）起病情况：包括起病的时间、地点、环 境、起病缓急。 • 2）患病时间：起病到就诊或入院的时间，
十、引证核实
• 为收集到尽可能准确的病史， 需要引证核实提供的信息。 • 如有特定的诊断和用药，诊断 是如何做出的、用药剂量等
十一、抓住重点，分清主次
• 对主诉和本病有关内容深入了 解，抓住重点，分清主次、有 分析和鉴别
十二、要实事求是，忌主观臆断
• 病人因恐惧可能隐瞒真相或夸大病情、 不讲实话、编造病情、弄虚作假 • 客观科学分析，正确判断。多角度询 问，获可靠病史 • 忌轻易下“结论”，不能随便告诉患 者所患疾病 • 忌对患者持怀疑态度
感染等）
• 有无诱因（情绪、气候、饮食）
• 4.病情的发展与演变（主要症状变化、有无新症
状出现）
现病史主要内容
• 5.伴随症状
• （在主要症状基础上有无同时出现一系列的其他症状，往 往是鉴别的疾病的依据。） • 与鉴别诊断的阴性症状应询问
• 6.诊治经过
• （何时、何处做过哪些检查，诊断？治疗？所用 药物的名称、剂量、用法及效果，有无不良反应）
现病史主要内容
• 7.病程中的一般情况
• （精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便 等，有助于全面估计预后、制定辅助治疗）
• 8.与此疾病有关病史
• 久远、无紧密、意外伤害
既往史
• • • • • • 1.既往一般健康状况 2.传染病史及传染病接触史 3. 预防接种史 4.药物及其他过敏史 5. 手术、外伤、及输血史 6.系统回顾有无特殊
• 切忌：粗鲁傲慢的态度（丧失病人
对询问者的信任、产生担忧、恐惧）
二、自我介绍
• 首先自我介绍、说明自己的 身份和问诊目的（不宜直呼 其名） • 通过简短、随和的交谈，是 病人情绪放松
三、举止和态度 • 举止端庄、态度和蔼（视线、
姿势、面部表情、语言等）得体的肢
体语言可以消除和患者之间的障碍， 增进关系和谐，以便使患者感到友 善、轻松自如、易于交流
结语
• 一个好的医生要做到： • 会说、会写、会做
二、组织安排 • 是指问诊的结构与组织（引言、 问诊主体、结束语） • 问诊主体（主诉、现病史、既 往史、系统回顾、个人史、家 族史） • 问诊按序列系统进行
三、时间顺序
• 是指主诉和现病史中症状和体征出现 的先后顺序 • 问清症状开始的确切时间，跟踪首发 到目前的演变过程，根据时间顺序追 溯症状的演进，以免遗漏。 • 几个症状同时出现，必须确定其先后 顺序 • 可以用“以后怎样？” “然后又怎 样？”等
婚姻史
• 是否结婚、年龄、配偶健康情况、性生活 情况、夫妻关系、有无子女情况
月经史、生育史
• 包括：初潮年龄、周期、天数、末次月经 日期、闭经日期、绝经年龄，、色泽及其 他性状 • 月经量、有无痛经、生育情况、。
• 记录格式：初潮年龄 月经周期 行经期
末次月经日期 或绝经年龄
家族史
• 父母、兄弟、姐妹及子女健康与疾病 情况。已故直系亲属问明死因与年龄。 必要时应了解非直系亲属的健康状况， 血友病等问及外祖父、舅父等表兄弟 有无类似患病
四、过渡语言
• 是指问诊时用于两个项目之间 的转换语言，是向病人说明即 将讨论的新项目及其理由
五、问诊进度
• 注意聆听，以便回答充分 • 有意沉默，促使患者说出其他 相关的问题、较敏感的问题 • 客气的引导，沿着病史线索进 行
六、问题类型
• 一般问题：客气的招呼、问话可获 得相关资料 侧重追问具体问题 • 特殊问题：要有针对性 • 避免用直接或选择性问题（限制病 人交流信息范围）（例：腹疼）
四、赞扬和鼓励
• 注意妥善运用一些语言，间断 的给予患者肯定和鼓励，自然 调节病人的心理和情绪，以便 患者积极提供信息，促进合作， 增进医患关系大有裨益
五、关心与帮助
• 病人对疾病的看法、担心、对诊断 治疗的理解、忧虑；疾病对患者本 身、家庭的影响；病人的期望：就 医资金来源等。 • 总之，关心患者疾苦，积极为其排 忧解难
七、重复提问
• 为核实资料，同样的问题可多问几 次，重申要点 • 切忌：无计划重复提问（易挫伤医患 关系、失去患者信任） • 多种技巧结合
八、小结和记录 • 重点记录 • 重点重述（病人有无补充或 纠正、核实、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ清）
九、语言要通俗易懂
• 避免学术语发问（阵发性夜间呼吸 困难、里急后重、鼻纽、潜血、谵 语）