事故事件分析方法(WHYTREE)
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4.举例说明如何应用Why-tree
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Why-tree简介
事故树 是一种系统的, 按部就班的利用咨询,
将事故由果到因找出根本原因的方法，俗称“ 打破砂锅问到底”的方法。
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Why-tree的优点
表 象
管理因素
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Why-tree的优点
机
物
法
全面 简洁 直观
人 环
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Why-tree的缺点
定量分析少，例：润滑油少…多少？ 容易发生失察
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方法步骤
3、分析判断
速度
事实
ຫໍສະໝຸດ Baidu4
方法步骤
4、确定事故的关键因素
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方法步骤
顶上事件
5、Why-tree分析
列举所见事证
Why，找出可能因素 头脑风暴（假设） 核实真假 直接原因 人为原因 管理原因 重 复 步 骤 ， 分 析 下 一 个 因 素
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方法步骤
6、提出整改和预防行动，调查结果存档并传达交 流，跟踪执行情况。PDCA，持续改进
天然气事业部英买作业区
事故事件Why-tree分析法
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安全经验分享
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内容：
1.为什么要对事故事件进行分析 2.Why-tree简介 3.Why-tree的分析方法步骤
4.举例说明如何应用Why-tree
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为什么要对事故事件进行分析
原因。。。
事故
措施
事件
分享
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内容：
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容易走进误区而浪费时间和出现偏差
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内容：
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4.举例说明如何应用Why-tree
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方法步骤
1、成立调查小组
事故的主角 主管、直线领导 技术人员
专家
操作人员
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方法步骤
2、通过访谈、现场考察确认事实
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内容：
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4.举例说明如何应用Why-tree
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摔断腿
地上有油 法兰泄漏
超压
腐蚀
垫片问题
没锁紧
不会锁
螺栓不全
没检查
工具不当
新员工
没培训
没有规定
没有规定
有规定未执行
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谢谢大家！