特种设备作业人员考试申请表

特种设备作业人员考试申请表

申请人姓名 性别 照片 (2寸)

文化程度

邮政编码

通信地址 身份证号

联系电话

申请考核 作业项目 申请考核 项目代号 用人单位 单位联系人 单位地址

联系电话

工作简历

年 月至 年 月在 工作

年 月至 年 月在 工作

培训情况 年 月在本单位接受 培训

用人单位 意见

□ 申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，身体健康 □ 已在本单位接受过安全教育和培训

□ 该同志在本单位已具有3个月以上申请项目的实习经历

□ 自愿委托成都市质量技术监督教育培训中心培训 注：上述四项请用人单位认定后，在对应 □ 中打勾。

（公章） 年 月 日

相关材料

□ 身份证(A4纸复印件，1份) □ 2寸正面免冠照片（2张）

□ 毕业证书(A4纸复印件)或者学历证明（1份）

声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人(签字)： 日期：

作业项目及代号

作业项目项目代号作业项目项目代号

锅炉压力容器压力管道安全管理A3 电梯司机T3 电梯安全管理A4 起重机械指挥Q3 起重机械安全管理A5 桥门式起重机司机Q4 场(厂)内专用机动车辆安全管理A8 塔式起重机司机Q5

Q6 一级锅炉司炉G1

门座式起重机司机

Q7 二级锅炉司炉G2

缆索式起重机司机

Q8 三级锅炉司炉G3

流动式起重机司机

Q9 一级锅炉水质处理G4

升降机司机

二级锅炉水质处理G5

Q10

机械式停车设备司机固定式压力容器操作R1 大型游乐设施维修Y2 移动式压力容器充装R2 大型游乐设施操作Y3 永久气体气瓶充装P1 水上游乐设施操作与维修Y4 液化气体气瓶充装P2 车辆维修N1 溶解乙炔气瓶充装P3 叉车司机N2 液化石油气瓶充装P4 搬运车牵引车推顶车司机N3

车用气瓶充装P5 内燃观光车司机N4 压力管道巡检维护D1 蓄电池观光车司机N5