乐清市职工工伤保险待遇申报表
工伤保险待遇申报表
转外就医住宿费总额
住院药品费总额
住院检查治疗费总额
门诊原始票据张数
转外就医交通费总额
转外就医交通住宿原始票据张数
住院原始票据张数
申报待遇类别：1.医疗费；2.劳动能力鉴定费；3.一次性伤残补助金；4.丧葬费、一次性工亡补助金；5.住院伙食补助费；6.转外就医住宿费；7.转外就医交通费；8.一次性工伤医疗补助金。
经办人： 联系电话： 年 月 日
工伤保险待遇情况
社保局工伤生育科审核意见
审核：门诊医疗费元（人次），门诊费扣款元；
第一次住院药费元，扣款元，检查费元，扣款元;
第二次住院药费元，扣款元，检查费元，扣款元；
第三次住院药费元，扣款元，检查费元，扣款元；
电话：
工伤保险待遇申报表
填报单位（章）：
单பைடு நூலகம்：元
参保单位填写
职工姓名
性别
是否农民工
是（否）
身份证号码
是否职业病
是（否）
工（伤）亡时间
劳动鉴定委员会鉴定结论
是否老工伤
是（否）
是否先行支付
是（否）
伤残鉴定费
住院伙食补助费总额（市内）
护理依赖程度
医疗费总额（门诊和住院）
门诊费总额
住院伙食补助费总额（市外）
住院费总额（床日）
工伤保险待遇申请表(2021年参考新格式)
申领人）签名：
联系电话（手机）：
单位联系人姓名：
联系电话（手机）：
填表日期： 年 月 日
经审核：应扣除“三个目录”外费用合计：
经办 基金应付（小写）： 机构
元；
审核 基金应付（大写）： 拾 万 仟 佰 拾 元 角
意见 经办：
复核：
审批：
日期：
日期：
日期
核减 明细
备 注
工伤保险待遇申请表（2021年参考新格式）
单位名称(盖章）：
经办机构档案编号：
职工姓名
性别
身份证号码
认定书编号
工伤认定申 请人
工伤日期 伤残等级
死亡日期 生活自理障碍程度
待遇申报项目
本人平均缴 费 工资
□门诊医 □ 住院（康 □ 住院 □ 统筹地区 □ 统筹地区外 □ 辅助
疗费 复）医疗费 伙食补助费 外就医交通费 就医食宿费
器具费
费用小计 发放对象
发票（ ）张 发票（ ）张
——
发票（ ）张
发票（ ）张
发票（ ）张
——
——
□ 一次性伤 □ 一次性医
□ 一次性工亡 □ 丧葬补助
□ 伤残津贴 □生活护理费
费用小计 发放对象
残补助金 疗补助金
补助金
金
□ 供养亲属抚恤金申请（另附供养亲属工伤保险待遇申请表）
□工伤保险待遇发放账户维护申请
工伤保险待遇申领表
伤残津贴与养老金差额
工亡待遇：
因公死亡（）
停工留薪期内死亡（）
停工留薪期满死亡（）
丧葬补助金
一次性工亡补助金
供养亲属抚恤金小计
供养亲属1：
供养亲属2：
供养亲属3：
申领单位（盖章）：单位开户行：账号：年月日
填表说明：1、此表由申请人和社保机构填写，社保机构留存。2、伤残津贴、护理费、供养亲属抚恤金的备注项填写三项待遇的调整情况。
工伤保险待遇申领表
申请人
填写
姓名
公民身份证号码
联系电话
备注
此栏由社保机构填写
工伤认定结论
用人单位是否在规定时间内提交了工伤认定申请
用人单位是否按规定缴纳了工伤保险费
劳动能力鉴定结论
医疗（康复）待遇
核定数额
医疗费用
住院伙食补助费、异地就医往返途中交通、食宿费
康复费
辅助器具费
伤残待遇：伤残等级（）
护理等级（）
社保机构（盖章）负责人：财务科：复核：审核：
示范文本
员工职业工伤报销申请表
员工职业工伤报销申请表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
工伤事故信息：
工伤事故发生日期：
工伤事故发生地点：
工伤事故经过描述：
就诊医院信息：
就诊医院名称：
医院联系电话：
就诊医生姓名：
就诊科室：
伤情诊断：
伤情诊断描述：
是否需要住院治疗：
是否需要手术治疗：
是否需要康复治疗：
其他相关证明材料：
工伤认定证明：
医院诊断证明：
医疗费用发票：
病假证明：
申请人声明：
本人声明以上填写内容真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相应法律责任。
申请人签名：
日期：。
最新乐清工伤认定申请表
乐清市劳动和社会保障局印制
经办人签名： 年 月 日
审核意见：
审核人： 年 月 日
工伤认定结论：
依据《工伤保险条例》第 条第 项规定，认定属工伤。其伤害部位和程度，经医疗诊断机构诊断为：。
如不服本认定，可在收到本认定书之日起60日内向本级人民政府或上级劳动保障行政部门提起行政复议。
（认定机关盖章）
年 月 日
备注：
1、本表适用于参保职工因工负伤且未达到伤残等级或伤残等级较轻的工伤认定。
2、申请工伤认定，应当提交受伤职工身份证复印件、初诊病历（包括门诊或住院病历）、
医疗诊断证明书及事故现场两位见证人书面证明等有关材料。
3、用人单位与职工申报时应当如实填写，如果弄虚作假，骗取工伤保险待遇，按照《工伤
保险条例》第58条规定，除责令退还工伤补偿费外，处以骗取金额1-3倍罚款；情节
严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
工 伤 认 定 表
送交日期: 年 月 日 乐劳社认简[ ] 号
申请人(单位)
单位地址
受伤职工姓名
性别
身份证号码
职工户籍地址
联系电话
职业、工种
或工作岗位
建立劳动
关系时间
事故时间
伤害部位
初诊日期
医疗费用
(初算)
申报单位
经办人姓名
联系电话
受伤职工
参保编号
受伤害经过简述（包括事故发生的时间、地点、原因、经过及受伤害部位、医院诊断结论等基本情况）：
用人单位经办人签名: 年 月 日
受伤职工意见：
受伤职工签名: 年 月 日
申报单位意见：
温州市职工工伤保险待遇申报表（新）
温州市职工工伤保险待遇申报表（新）
温州市职工工伤保险待遇申报表事故编号：
1、《温州市人力资源和社会保障局工伤认定决定书》；
2、医疗费用收据、病历、出院记录、费用清单；
3、有伤残等级的职工应提供《温州市劳动能力鉴定结论书》；
4、因工死亡的应提供殡葬管理部门出具的火化证明书；
5、申请供养费的应提供①本人所在地街道（乡政府）有关经济来源证明②户口簿；
6、交通事故引起的工伤应提供《道路交通事故责任认定书》和《道路交通事故损害赔偿调解书》。
工伤保险待遇申请表(模板)
单位社保登记码（单位填写）
附件
工伤认定书文号
鉴定结论书文号
辅助器具配置意见书编号
辅助器具及医疗费用报销凭证张数
备注：
1.单位办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给单位，个人办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给个人。
2.若个人申请办理领取工伤保险待遇，需由承担工伤责任的用人单位盖章确认。
工伤保险待遇申请表
支付方向：□单位□个人
个人基本信息
工伤（亡）人员姓名
身份证号码
工伤发生时间
家庭联系地址
家庭联系电话
邮政编码
个人开户银行
个人实名制银行转账账号
待遇享受人姓名
待遇享受人身份证号码
单位信息
工伤事故所在单位名称
单位联系电码
基本账户户名（单位填写）
开户银行账号（单位填写）
3.以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
申请人员签名：
单位盖章：
申请日期：______年______月______日
工伤保险待遇申请表
年 月 日
单位
意见
（盖章）
年 月 日
社保 经办 机构 意见
经办人：
年 月 日
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
工伤保险待遇申请表
姓 名
性别
社会保障号码
单位名称
联系人
联系 电话
工伤
部位
工伤发生时间
工伤职工
联系电话
工伤认定书编号
申请认定时间
认定 时间
劳动能力鉴定结论编号
鉴定
时间
伤残 等级
护理等级
是否因第三人原因造成工伤
□是 □否
第三人责任情形
申请待遇 项目 （勾选）
□医疗费 发票张
□统筹地外就医交通、食宿费发票张
□一次性伤残补助金
□一次性医疗补助金
□一次性工亡补助金
□丧葬补助金
□伤残津贴
□生活护理费
□辅助器具费
是否有单位垫付
□是 □否
单位垫付 项目
1、
已垫付金额：元
2、
已垫付金额：元
3、
已垫付金额：元
4、
已垫付金额：元
支付方式
□社保卡 □银行卡
工ห้องสมุดไป่ตู้职工本人账户信息
开户银行
户名
银行账号
工伤职工（亲属） 签名
我承诺提供的所有材料真实有效，如有虚报、冒领、重复报销或其他任何方式骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。
温州市职工工伤保险待遇申报表
温州市职工工伤保险待遇申报表
=======================================================
事故编号：单位：元
携带材料：
1、《温州市劳动和社会保障局工伤认定书》或《工伤审批表》；
2、病厉、医疗费用收据；
3、有伤残等级的职工应提供《温州市职工因工致残程度鉴定表》；
4、因工死亡的职工应提供殡葬管理部门出具的火化收款发票及证明(尚无条件实行火化的地区，附报其户籍所在地行政部
门出具的证明)、法定继承人有效证明或代理书；
5、有供养应提供①本人所在地居委会（村委会）、街道、乡政府有关无经济来源证明②户口簿③单位调查材料等；
6、由于交通故事引起的工伤，首先按照《道路交通事故处理办法》及有关规定处理；应提供《浙江省道路交通事故责任认
定书》和《道路交通事故损害赔偿高调解书》。
工伤待遇申请表
工伤待遇申请表个人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
工作单位：
职务：
职业：
工伤发生的时间和地点：
工伤发生的描述：
现在就诊医疗机构（名称和地址）：
就诊医生（姓名）：
联络电话：
请提供以下文件（请提供原件复印件）：1. 身份证复印件
2. 劳动合同或雇佣证明
3. 工资单（过去12个月）
4. 工伤发生时的照片或视频
5. 相关医疗证明（初步诊断证明、住院记录、化验报告等）
6. 相关津贴、补偿或赔偿文件（如有）
声明：本人确认提供的信息真实有效，并将承担由于信息不准确或虚假所导致的一切后果。
本人同意授权相关部门获取本人的个人信息进行调查。
签字：日期：。
温州市工伤待遇申报表
温州市工伤待遇申报表一、个人基本信息姓名：___________ 性别：___________ 年龄：___________ 身份证号：___________ 联系电话：___________家庭住址：___________ 邮政编码：___________二、工伤基本情况1. 工伤发生时间：___________2. 工伤发生地点：___________3. 工伤事故经过：___________4. 工伤部位及伤情描述：___________5. 是否经过医院诊治：___________医院名称：___________诊断结果：___________医疗费用清单：___________6. 是否已报警：___________报警时间：___________报警地点：___________警方处理情况：___________三、工伤待遇申请1. 申请工伤医疗费用补偿：___________医疗费用清单：___________2. 申请工伤一次性伤残补助金：___________伤残程度鉴定结论：___________鉴定机构：___________3. 申请工伤住院伙食补助：___________住院证明：___________4. 申请工伤康复费用补助：___________康复费用清单：___________5. 申请工伤医疗期内工资补助：___________医疗期证明：___________工资证明：___________四、申报人声明本人郑重声明：以上所填写的内容属实，如有不实将承担一切法律责任。
申报人签字：___________ 日期：___________以上是温州市工伤待遇申报表的内容，请申报人如实填写并签字确认。
如有任何疑问，请及时与相关部门联系，谢谢合作。
职工工伤待遇申请表
职工工伤待遇申请表单位名称(申请人)：申请时间：编号：
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为直系亲属，须提供直系亲属证明。
3、编号由受理的工伤保险经办机构填写。
4、申请何种待遇，请在该待遇名称前的 中打 。
5、申请工伤待遇应提交工伤认定结论、工伤(亡)职工身份证的复印件。
其中：
a.申请医疗费报销的，应同时提交病历、医疗机构医药费
清单、发票、就近抢救或转外就医的批准证明。
旧伤复发的还应提交旧伤复发确认结论。
b.申请(二) 至(八) 项的，应同时提交工伤职工有效的劳
动能力鉴定结论。
c.申请辅助器具配置费的，应同时提交辅助器具配置确认
结论。
d.申请供养亲属抚恤金的，应同时提供供养证明和供养者有
效身份证明；对于因丧失劳动能力享受抚恤金还应提交丧失劳动能力鉴定结论。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
该文书的主要内容包括：姓名、年龄、性别、身份证号码、伤亡时间、伤亡地点、伤亡原因、就医医院、参加工伤保险号、单位意见、工伤待遇审核部门审批意见等。
该文书制作要求
①工伤待遇申请表可以由工伤职工或其亲属填写，工伤职工本人或者其亲属没有可能提出申请的，可以由本企业工会组织代表工伤职工提出待遇申请。
②工伤保险待遇申请表应当经企业签字后报送。
企业不签字的，工伤职工或其亲属可以直接报送申请。
③用人单位应在发生工伤事故3天内电话通知工伤待遇审核部门;15天内将此表呈交工伤待遇审核部门，超过上述时间未办理手续时，用人单位将负责承担所发生的工伤费用。
④此表可复印，规格、大小与此表一致。
[工伤保险待遇申请表]。
工伤保险待遇申请表
□转诊转院申请表（工伤转院应备）
备注
说明：1、申请工伤保险待遇需填写此表，一式一份；
2、经办人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；
3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
工伤保险待遇申请表
□公务 □其他人员
编号：
基本信息
参保人姓名
身份证号
性 别
联系电话
社保工作码
工作单位
单位经办人
பைடு நூலகம்联系电话
工 伤 编 号
单位类型
□企业、机关事业单位□建筑施工企业按项目参加工伤
工伤发生时间
就诊医院
诊 断 名 称
治 疗 形 式
□门诊□住院
工伤认定申请受理时间
工伤认定时间
评残等级
护理等级
工 伤 性 质
□劳动能力鉴定费□一次性医疗补助金□其他
票据张数
费用总额
以下由工作人员填写
应备资料
□参保人身份证 （复印件）
□社会保险待遇支付确认书（单位）（转账支付应备，贴经办人身份证复印件并加盖单位公章）
□工伤认定申请受理通知书（原件）
□认定工伤决定书（原件）
□延长申请时限申请表 （原件）
□工伤保险事故申告登记表 （原件）
□职业病诊断鉴定书（原件）
□长期待遇资格审批登记表（原件/伤残应备）
□门诊病历（原件/工伤医疗应备）
□住院病历 （复印原件/工伤医疗应备）
□诊断证明 （原件加盖医院章/工伤医疗应备）
□住院费用汇总清单（原件加盖医院章/工伤医疗应备）
□报销票据（收据联原件/工伤医疗应备）
乐清市职工工伤(1-4级)保险待遇申报表
乐清市职工工伤（1-4级）保险待遇申报表
1、《工伤认定书》；
2、就诊病历（包括出诊病历）、医疗费用收据、住院费用清单和工伤职工本人省份证原件及复印
件；
3、《劳动能力鉴定结论》；
4、因交通事故的工伤，应提供交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》、《道路交通事故损害
赔偿调解书》
5、属于职业病的职工，应提供疾病控制中心出具的《职业病诊断鉴定结论》
6、属于抢险救灾维护国家和公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，应提供当地人民政
府或公安、消防等部门出具的有效证明。
7、解除劳动关系的，应提供有效的解除劳动关系证明；
8、1-4级工伤职工申报一次性长期待遇的，应提供本人的书面申请材料。
9、职工本人委托他人办理的，应提供公证处出具的《委托书》；
10、本表一式三份，社保经办机构、用人单位和职工本人各执一份。
工伤认定申请表-乐清市2018年
申请人(单位) 单位地址
乐人社工简[]来自号用人单位 名称
受伤职工 姓名
性别
身份证号
户籍地址
联系电话
职业、工种 或工作岗位
初诊时间
职工参保 编号 受伤害 部位 单位 经办人
建立劳动 关系时间 事故时间
联系电话
受伤害经过简述（包括事故发生的时间、地点、原因、经过及受伤害部位、医院诊断结论等 基本情况）：
受伤职工意见：
受伤职工签名（指印）: 申报单位意见：
用人单位经办人签名:
收件日期：
年月日
年月日
(单位印章) 年月日 收件人：
社会保险行政部门工伤认定机构对申报材料审查和受理认定意见：
根据《工伤保险条例》、《工伤认定办法》和《浙江省工伤保险条例》有关规定，经审查，
申请人于
年 月 日提出申请，材料齐全，符合工伤认定受理条件，经调查依法
者平阳县人民法院提起行政诉讼。
（认定机关盖章）
年 月日
备注： 1、用人单位应当自职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起三十日内，以及因
特殊情况经市、县社会保险行政部门同意延长的时限内提出工伤认定申请。受伤职工或者其 近亲属、工会组织可以在发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起一年内提出工伤认 定申请。用人单位或者受伤职工及其近亲属、工会组织均未在用人单位的法定申请时限内提 出工伤认定申请的，提出申请前发生的符合规定的工伤保险待遇等有关费用，由用人单位负 担。
5、本表一式四份，认定机关、用人单位、受伤职工、工伤保险经办机构各一份。 乐清市人力资源和社会保障局印制
2、本表第 1 页由申请人填写，第 2 页经本局工作人员签署认定意见并加盖“工伤认定专用 章”后生效。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
乐清市职工工伤保险待遇申报表事故编号：表一
1、《工伤认定决定书》；
2、就诊病历（门诊、住院病历）、住院费用清单、医疗费用票据、工伤职工身份证；
3、有伤残等级的职工应提供《劳动能力鉴定结论》（2份）；
4、因交通事故构成工伤的，应提供《道路交通事故责任认定书》，其他因第三方侵权构成工伤的，应提供法院或者公安部门
出具的判决、裁定法律文书或者治安处罚决定书。
此外，还应提供民事赔偿法律文书或者法院执行法律文书。
交通事故肇事方逃逸无法提供民事赔偿文书的，需提供乐清市交通警察大队盖章确认的关于肇事方逃逸至今未得到任何民事赔偿的证明；
5、属于职业病的职工，应提供疾病控制中心出具的《职业病诊断鉴定结论》；
6、属于抢险救灾维护国家和公众利益活动中收到伤害的，应提供民政部门或者其他相关部门出具的有效证明；
7、解除劳动关系的，应提供解除劳动关系证明；
8、职工本人（或者工亡职工亲属）委托他人办理的，应提供《授权委托书》。